康柏西普聯(lián)合手術(shù)治療新生血管性青光眼的療效評價

楊 文, 譚 英, 盧國華, 顧 培

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213164)

血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是一種與腫瘤生長以及轉(zhuǎn)移關(guān)系密切的糖蛋白化合物，研究[1-2]發(fā)現(xiàn), VEGF可以通過與血管內(nèi)皮細胞生長因子受體結(jié)合，促進內(nèi)皮細胞的有絲分裂，并導致內(nèi)皮細胞大量的新生，發(fā)揮促進新生血管形成的作用。目前發(fā)現(xiàn), VEGF家族由7個成員構(gòu)成，其中VEGF-A是公認的促進血管形成最有力的因子，對新生血管的形成發(fā)揮關(guān)鍵作用[3]。腫瘤血管形成是一個受到嚴格調(diào)控的生物學過程，對于腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移發(fā)揮重要的作用。臨床研究[4]發(fā)現(xiàn)，包含實體腫瘤以及血液系統(tǒng)腫瘤在內(nèi)的多種腫瘤組織均存在VEGF表達量升高的現(xiàn)象，通過抑制新生血管的形成，直接阻斷腫瘤細胞增殖所需要的營養(yǎng)供給，從而發(fā)揮治療腫瘤的策略是近年來腫瘤治療的策略。以抑制VEGF為主要作用機制的藥物具有特異性高、耐受性低的優(yōu)點。

康柏西普是第2代人源化抗VEGF重組鼠單克隆抗體片段，能夠與VEGF-A特異性結(jié)合，發(fā)揮競爭性阻斷VEGF與相應(yīng)受體結(jié)合，達到減少血管內(nèi)皮細胞增殖，抑制新生血管形成的藥理作用[5]。新生血管性青光眼是一繼發(fā)于眼后段缺血性疾病的嚴重眼疾，由于各種病理原因?qū)е卵矍安啃律苄纬?。新生血管導致房角阻塞，繼發(fā)性引起房水的引流補償，眼壓升高，視力下降。后期，由于顯微血管膜收縮，導致虹膜粘連，形成繼發(fā)性閉角青光眼。臨床經(jīng)常表現(xiàn)為眼壓的劇烈升高，伴發(fā)疼痛與視力受損[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)，惡性黑色素瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤等眼內(nèi)腫瘤可以導致視網(wǎng)膜脫落或壞死，導致新生血管形成，引發(fā)新生血管性青光眼的發(fā)生。本研究探討VEGF抑制劑康柏西普聯(lián)合外科手術(shù)治療新生血管性青光眼的臨床療效，并監(jiān)測治療前后血清以及房水VEGF表達水平來探討其作用機制，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治確診的新生血管性青光眼患者10例，其中男4例，女6例，年齡52～65歲，隨機分為實驗組與對照組。實驗組6例，男2例，女4例，平均年齡(55.5±7.6)歲; 對照組4例，男2例，女2例，平均年齡(52.4±5.3)歲。2組患者年齡、性別等一般資料無顯著差異(P>0.05)。

入選標準: 符合中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組《中國青光眼臨床工作指南》關(guān)于新生血管性青光眼診斷標準; 非過敏體質(zhì)且對治療中使用藥物過敏史; 入組治療前1個月未使用過其他藥物治療; 患者了解治療流程，自愿加入本次研究。排除標準: 患者合并心腦血管疾病、肝腎功能異常等嚴重疾病，評估無法完成本次觀察; 哺乳或妊娠婦女; 存在藥物過敏風險; 患者存在或曾經(jīng)存在玻璃體及前房出血等異常情況。

1.2 治療方法

所有入組患者均予以戒煙、戒酒、糾正酸堿電解質(zhì)異常、限制鈉鹽以及水分攝入等一般支持治療。

小梁切除術(shù): 手術(shù)以角膜緣作為基底、1/2鞏膜厚度的矩形鞏膜瓣，使用絲裂霉素C浸泡棉片于預(yù)先制備鞏膜瓣3 min, 在大量平衡液反復沖洗基礎(chǔ)上，采取前房穿刺，緩慢放出少量房水。注入適當劑量黏彈劑后，切除鞏膜瓣下小梁組織，并行周邊適當范圍虹膜切除，縫合鞏膜瓣。術(shù)后行球結(jié)膜下注射2 mg地塞米松，典必殊眼膏涂眼。

全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(PRP): 小梁切除術(shù)后，根據(jù)患者眼底實際情況開展PRP治療。選擇532 nm綠激光，治療范圍選擇視盤上、下、鼻側(cè)1 PD以外，顳側(cè)上、下血管弓以及黃斑中心凹顳側(cè)2 PD以外至赤道部區(qū)域。使用300～500 μm直徑光斑，曝光時間為0.2～0.3 s, 以出現(xiàn)明顯灰白色3級輕度或中度光斑為標準，每兩光斑之間間隔1 PD, 每次光凝300～500點，根據(jù)實際情況治療3～4次，每次間隔時間為6～10 d。

玻璃體內(nèi)注射康柏西普: 實驗組患者予以玻璃體內(nèi)康柏西普注射治療，在眼壓控制情況下，行藥物注射。術(shù)前予以散瞳和表面麻醉。行睫狀體平坦部TB針頭垂直刺入玻璃體內(nèi)，緩慢注射0.05 mL康柏西普，拔出針頭，并壓迫針孔1～2 min。

1.3 檢測指標

① 眼壓檢測: 調(diào)整儀器至適當高度，以患者眼角與額頭架旁標示處于同一高度為宜。囑患者雙眼同時注視非接觸式眼壓計內(nèi)紅色指標點，告知測量時會有輕微氣流噴出。連續(xù)測量3次取平均值。② 房水樣本采集: 在開眼瞼的基礎(chǔ)上，以無菌1 mL一次性針管接9號針頭。于角膜緣內(nèi)1 mm前方穿刺, 2～5 s內(nèi)從中央瞳孔區(qū)抽吸。注意抽吸過程中不觸及虹膜、晶狀體及角膜內(nèi)皮。采集房水標本于消毒0.5 mL Eppendorf管中，液氮保存被檢。③ VEGF檢測: VEGF檢測采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定，嚴格按照試劑盒說明書操作，并嚴格進行質(zhì)控。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者視力改善情況比較

實驗組治療前平均視力為(0.041±0.009), 治療后3個月平均視力為(0.083±0.012), 治療后6個月平均視力為(0.082±0.011), 治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 治療后3、6個月平均視力差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組治療前平均視力為(0.039±0.010), 治療后3個月平均視力為(0.075±0.007), 治療后6個月平均視力為(0.077±0.008), 治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組患者治療前后眼壓比較

2組患者治療前后眼壓比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 其中實驗組眼壓降低較對照組更為顯著(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組患者眼壓比較 mmHg

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 2組治療前后血清以及房水VEGF比較

2組患者治療前后比較，血清以及房水VEGF表達水平均顯著減低(P<0.05), 其中實驗組患者血清以及房水中VEGF表達水平降低程度較對照組更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者血清以及房水VEGF表達水平比較 pg/mL

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

新生血管性青光眼通常為一類繼發(fā)性眼部缺血性疾病，患者常常由于眼部炎癥、糖尿病視網(wǎng)膜病變、惡性黑色素瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤等病變的發(fā)生與發(fā)展，導致病變部位出現(xiàn)不同程度的缺血性改變，刺激鄰近視網(wǎng)膜、玻璃體等部位釋放新生血管生長因子，促進新生血管的形成。該反應(yīng)本身是機體針對缺血發(fā)揮的“保護性”反應(yīng)。但是，由于眼球前房角區(qū)域新生血管的形成，直接導致房角區(qū)域新生纖維血管增生，引發(fā)小梁網(wǎng)出現(xiàn)阻塞、進行性房角關(guān)閉，最終導致難以控制的眼壓升高，患者表現(xiàn)為難以忍受的疼痛，甚至導致失明的發(fā)生。因此，新生血管性青光眼是一類呈現(xiàn)進行性發(fā)展、破壞性高、失明率高的眼科疾病。

針對該類疾病，常用的治療主要包括兩個部分，分別是通過藥物或者手術(shù)來降低眼壓，以及針對原發(fā)疾病進行治療來改善視網(wǎng)膜缺血。其中，通過控制病灶部位新生血管形成被認為是解決缺血這一病理生理過程的關(guān)鍵。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，使用抗VEGF來藥物來抑制眼部脈絡(luò)膜新生血管形成、糖尿病眼病視網(wǎng)膜病變以及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞引起的黃斑水腫，可以取得很好的臨床療效?？蛋匚髌帐侵亟M人單克隆抗VEGF抗體藥物的一種，可以通過抑制VEGF發(fā)揮抑制血管形成的作用[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過玻璃體內(nèi)注射康柏西普，聯(lián)合外科手術(shù)小梁切除術(shù)及PRP治療，可以有效緩解患者近期的臨床癥狀，促進視力的提高。通過檢測患者血清與房水中VEGF的表達水平，發(fā)現(xiàn)血清與房水中VEGF均發(fā)生明顯降低，提示康柏西普的局部使用對于VEGF的表達發(fā)揮明顯的抑制作用。本次觀察的治療方案能夠較好的提升近期療效的同時，可以通過抑制VEGF達到抑制新生血管形成，從而實現(xiàn)較為明顯的遠期獲益。

血管內(nèi)皮細胞生長因子的表達升高，促進血管的形成，導致疾病的發(fā)生與發(fā)展，這樣一個相同的病理生理學過程，在腫瘤的發(fā)生與發(fā)展、新生血管性青光眼病程的進展，這樣兩個“相隔甚遠”的病種中發(fā)揮著相同的作用[10-11]。通過有效的抑制VEGF這樣一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而對疾病進行有效的控制與治療，很好的體現(xiàn)“異病同治”這一理念，對于探討疾病的診療方案有重要的價值。

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