孕中期子宮動(dòng)脈血流多普勒超聲檢查與子癇前期妊娠結(jié)局及新生兒預(yù)后的相關(guān)研究

陳 飛, 王亦雄, 周 瑩, 黃鮮梅, 錢 勤

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院 超聲科, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

妊娠期高血壓疾病(HDCP)是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率5%～12%[1]。HDCP嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇，以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠。早期預(yù)測(cè)有助于臨床能夠盡早干預(yù)，及時(shí)采取措施，減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。有研究[2]報(bào)道，子宮動(dòng)脈血流阻力的增加與子癇前期的發(fā)生程度呈正相關(guān)，隨著阻力的增加，患有子癇前期的孕婦發(fā)生圍生期的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，且下次妊娠出現(xiàn)此類疾病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[3]。本研究探討子宮動(dòng)脈血流頻譜的變化規(guī)律與子癇前期進(jìn)展程度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年12月在揚(yáng)州市婦幼保健院最終診斷為子癇前期的89例單胎孕婦作為研究組，排除胎兒畸形及其他妊娠相關(guān)疾病，于20～26周接受四維彩色多普勒超聲檢查，患者年齡19～45歲，平均(29.58±4.16)歲，孕次1～8次，平均(1.88±1.25)次，產(chǎn)次1～3次，平均(1.35±0.46)次，超聲檢查孕周20～26周，平均(22.58±2.53)周。其中剖宮產(chǎn)57例，順產(chǎn)32例，合并小于胎齡兒21例，并發(fā)胎盤早剝3例，胎死宮內(nèi)2例, HELLP綜合征2例，妊娠合并糖尿病25例。選擇同期無其他妊娠合并癥的正常單胎孕婦100例作為對(duì)照組(C組)，年齡21～43歲，平均(28.67±3.38)歲，孕次1～6次，平均(1.57±1.43)次，產(chǎn)次1～3次，平均(1.26±0.42)次，超聲檢查孕周20～26周，平均(21.42±2.25)周。2組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次及相應(yīng)超聲檢查的孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 儀器與方法

采用Philips IU22及GE E9彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探查，探查頻率3.5～5.0 MHz, 孕婦取仰臥位，常規(guī)檢查胎兒各項(xiàng)生物測(cè)量指標(biāo)，包括胎心率、雙頂徑、股骨長(zhǎng)、腹圍、胎盤、羊水等，用于胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況的評(píng)估。測(cè)量子宮動(dòng)脈時(shí)，將超聲探頭置于孕婦子宮宮頸左右兩側(cè)，分別探查子宮動(dòng)脈主干并獲取連續(xù)3個(gè)以上穩(wěn)定且形態(tài)一致的子宮動(dòng)脈血流頻譜。根據(jù)血流頻譜測(cè)量雙側(cè)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI), 阻力指數(shù)(RI), 取雙側(cè)的平均值作為PI、RI的最后值，同時(shí)觀察舒張?jiān)缙谑欠裼星雄E。

將89例研究組孕婦按照患病的不同類型分為輕度子癇前期組(A組) 48例、重度子癇前期組(B組)41例。隨訪妊娠過程及結(jié)局，記錄分娩孕周，新生兒出生體質(zhì)量及1 min Apgar評(píng)分。在收集研究組資料的同時(shí)也收集對(duì)照組相應(yīng)的資料，用于進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行各組數(shù)據(jù)的分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述、單因素方差分析，多組間均數(shù)比較采用F檢驗(yàn)，率及構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料比較

各組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次及相應(yīng)超聲檢查的孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組新生兒出生孕周、出生體質(zhì)量和1 min Apgar評(píng)分顯著低于A組和C組(P<0.05)。見表1。有2例重度子癇前期孕患胎死宮內(nèi)，孕周分別為22周+6 d及26周。

表1 各組超聲檢查孕周、新生兒出生孕周、體質(zhì)量、1 min Apgar評(píng)分比較

與A組、C組比較, *P<0.05。

2.2 各組子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較

B組血流參數(shù)值較A、C組顯著增高(P<0.05), 見表2。2例重度子癇前期胎死宮內(nèi)的孕患不僅雙側(cè)子宮動(dòng)脈的血流參數(shù)值明顯增高，雙側(cè)子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙诰霈F(xiàn)切跡，其臍動(dòng)脈舒張期血流也是缺失的。

表2 各組子宮動(dòng)脈血流參數(shù)值比較

與A組、C組比較, *P<0.05。

2.3 各組子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)切跡數(shù)目情況

A組和B組子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙诘那雄E數(shù)量顯著高于C組(P<0.05), 見表3。A組和B組子宮動(dòng)脈切跡的存在率分別為83.33%及87.80%, 而C組僅為6.00%。

表3 各組子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E數(shù)目比較

3 討 論

子癇前期的發(fā)病機(jī)制至今不明確，國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者[4]認(rèn)為是母體、胎兒、胎盤共同作用的結(jié)果，所做的研究主要集中在胎盤灌注和血管阻力相關(guān)的預(yù)測(cè)，還有就是與內(nèi)皮功能障礙和氧化應(yīng)激等相關(guān)方面。一般認(rèn)為子癇前期的發(fā)病包括2個(gè)階段，第1階段是胎盤異常階段，此階段無明顯臨床表現(xiàn)，主要由于滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)螺旋小動(dòng)脈的浸潤(rùn)過淺，螺旋小動(dòng)脈的重鑄發(fā)生障礙，稱之為“胎盤淺著床”，在胚胎著床和胎盤發(fā)育早期即存在此種缺血、缺氧的病理生理變化[5], 使得胎盤灌注不足、缺血、功能下降，導(dǎo)致子宮動(dòng)脈血流阻力增加; 第2階段是母體異常階段，由于胎盤缺血缺氧，胎盤內(nèi)部產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷而分泌并釋放大量各種因子，使血管的收縮與舒張的平衡被打破，引起高血壓、蛋白尿等臨床表現(xiàn)[6]。子癇前期的病因主要認(rèn)為是滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)螺旋小動(dòng)脈的不足而造成的子宮-胎盤血流阻力過大，理論上若能早期測(cè)量子宮和胎盤的血流就能及早發(fā)現(xiàn)此類疾病，但是由于胎盤解剖的復(fù)雜性，直接測(cè)量胎盤血流比較困難，誤差較大。多普勒超聲是一個(gè)非創(chuàng)傷性、無放射性的檢查方法，可重復(fù)性強(qiáng)，可以較準(zhǔn)確測(cè)出子宮動(dòng)脈的血流阻力情況，從而可以間接反映出胎盤血流的阻力狀況，進(jìn)而可以了解胎盤的重鑄情況。

孕婦妊娠時(shí)，子宮動(dòng)脈的彩色多普勒頻譜一系列參數(shù)值能反映子宮與胎盤循環(huán)的總阻力[7], 其中PI、RI、舒張?jiān)缙谇雄E是反映子宮動(dòng)脈血流阻力的敏感指標(biāo)。子宮動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支，沿骨盆側(cè)壁向前內(nèi)下行至闊韌帶基部、宮旁組織到達(dá)子宮外側(cè)，距宮頸內(nèi)口水平約2 cm處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，此后分為上下兩支，上支較粗，稱宮體支，沿子宮側(cè)緣迂曲上行，發(fā)出分支進(jìn)入子宮肌層及子宮內(nèi)膜，進(jìn)入子宮內(nèi)膜的是螺旋動(dòng)脈。在非孕期及早孕期婦女中子宮動(dòng)脈彩色多普勒頻譜波形顯示為收縮期單峰頻譜，阻力較大，常見舒張?jiān)缙凇癡”切跡。但是在受孕后14～16周，低舒張高阻力的血流會(huì)逐漸轉(zhuǎn)化為低阻力的血流，從而PI以及RI均會(huì)隨之降低，舒張?jiān)缙谇雄E亦會(huì)逐漸消失，至孕中期20周左右降至穩(wěn)定水平后持續(xù)至分娩，呈現(xiàn)低阻力和高血流特點(diǎn)，用來滿足胎兒正常發(fā)育的需要[8-10]。所以本組的研究對(duì)象從20周開始檢測(cè)，最新的薈萃分析[11]結(jié)果也表明孕中期行子宮動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查用來預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病是非常有價(jià)值的。在病理狀態(tài)時(shí)，孕婦子宮動(dòng)脈PI、RI值隨著妊娠的進(jìn)展雖然也有逐漸下降的趨勢(shì)，但不如正常妊娠時(shí)下降明顯，且舒張?jiān)缙诔３霈F(xiàn)切跡。說明病理狀態(tài)時(shí)滋養(yǎng)層細(xì)胞對(duì)子宮螺旋小動(dòng)脈的侵蝕不夠，使其管壁肌層不消失，造成血管阻力不下降或下降較少，通過子宮-胎盤-胎兒循環(huán)影響了胎兒血液供應(yīng)[12-13]。

近年來一些研究也證實(shí)妊娠中期檢測(cè)孕婦子宮動(dòng)脈血流頻譜能夠一定程度上預(yù)測(cè)孕婦發(fā)生子癇前期的概率，還可用于預(yù)測(cè)一部分的胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。Pongrojpaw等[14]對(duì)中孕期高危人群進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)高子宮動(dòng)脈PI值或存在舒張?jiān)缙谇雄E用于預(yù)測(cè)子癇前期的敏感性和特異度分別為59.25%和66.67%, 用于預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)受限的敏感度和特異性分別為56.25%和65.60%。本研究的數(shù)據(jù)結(jié)果表明重度子癇前期患者其子宮動(dòng)脈血流阻力是明顯增加的, PI、RI值明顯較其他兩組高; 子癇前期組(A組和B組)的子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E的存在率較對(duì)照組明顯增加; 子癇前期組的新生兒預(yù)后，特別是重度子癇前期組的預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)明顯較對(duì)照組差，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，早產(chǎn)的概率大大增加，說明子宮動(dòng)脈血流阻力增高與妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度息息相關(guān)，同時(shí)也與新生兒的預(yù)后呈正相關(guān)。本研究中，出現(xiàn)胎死宮內(nèi)、胎盤早剝、HELLP綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者均為重度子癇前期。因此，孕中期檢測(cè)雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流情況對(duì)于預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病特別是對(duì)子癇前期的預(yù)測(cè)是十分有意義的。在研究過程中，作者還發(fā)現(xiàn)某些高危孕婦，如孕第一胎時(shí)為妊娠期高血壓疾病患者，再次妊娠時(shí)若孕中期子宮動(dòng)脈多普勒頻譜正常時(shí)，這些孕婦則大多不可能發(fā)展為子癇前期，這與Pongrojpaw等的研究結(jié)果也是一致的。

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