經直腸超聲聯(lián)合成像技術在前列腺良惡性結節(jié)診斷中的價值

李翠蓉, 楊 進, 丁雪飛

(揚州大學臨床醫(yī)學院, 1. 超聲科; 2. 泌尿外科, 江蘇 揚州, 225001)

前列腺癌(PCa)是歐美男性最常見的惡性腫瘤之一。流行病學調查顯示，近年來中國PCa的發(fā)病率逐年上升，由2000年的1.70/10萬上升到2011年的10.06/10萬。中國前列腺特異性抗原(PSA)篩查存在地區(qū)差異，高危進展性及轉移性前列腺癌患者所占比例較高[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并準確鑒別前列腺結節(jié)的良、惡性至關重要。傳統(tǒng)經腹部超聲對PCa診斷率較低，經直腸超聲(TRUS)更容易發(fā)現(xiàn)前列腺中的低回聲病灶，而這些低回聲病灶需要與前列腺一些良性局部病變進行鑒別診斷。本研究采用TRUS聯(lián)合能量多普勒及彈性超聲對可疑病變進行檢查，探討其在診斷良惡性前列腺結節(jié)中的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1—12月本院行前列腺穿刺活檢的患者170例。納入標準: ① PSA濃度異常，表現(xiàn)為總前列腺特異抗原濃度(TPSA)>10 μg/L; TPSA 4～10μg/L, 游離PSA(f-PSA)與TPSA的比值(f/T)<0.16; ② 直腸指檢(DRE)發(fā)現(xiàn)可疑結節(jié); ③ 常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺結節(jié)或 MRI 發(fā)現(xiàn)異常信號; 上述 3項中至少一項異常。排除標準: ① 急性前列腺炎癥; ② 前列腺外科治療術后; ③ 已經進行過前列腺活檢術再次復查的患者。本組患者年齡52～88歲，平均(73.6±9.5)歲, PSA濃度5.1～184.5 μg/L, 平均(34.3±9.6) μg/L, 前列腺體積 22.3～80.6 mL, 平均(42.2±6.5) mL。

1.2 儀器與方法

使用GE VOLUSON E 8超聲診斷儀，端射式腔內探頭，探頭頻率8～9 MHz。檢查前患者需排空大便，采用左側臥位，盡量屈髖屈膝，暴露肛門。探頭帶避孕套，表面涂耦合劑，將探頭緩緩插入肛門，采用縱切、橫切、端掃實時三平面觀察前列腺，測量前列腺大小，注意前列腺形態(tài)是否規(guī)則，包膜是否光整，有無結節(jié)。如有結節(jié)，記錄結節(jié)的大小、位置、邊界、內部回聲，然后使用能量多普勒血流成像(PDI)觀察結節(jié)血流情況。隨后進入彈性成像模式，行經直腸實時組織超聲彈性成像(TRTE), 用雙幅顯示功能，同時觀察灰階超聲圖像與彈性圖像，清楚顯示病灶后保持探頭位置穩(wěn)定，使彈性成像取樣框覆蓋整個前列腺，手持探頭對前列腺輕微規(guī)律地施壓，根據壓力反饋條調整壓力，動作頻率1～2 次/s, 獲得穩(wěn)定可重復的動態(tài)彈性圖，再進行觀察，若二維超聲未發(fā)現(xiàn)病變，則在常規(guī)經直腸超聲檢查后切換彈性模式，繼續(xù)觀察前列腺整體，側動探頭分別依次觀察前列腺移行區(qū)、中央區(qū)、外周區(qū)[2]。

1.3 圖像評分及診斷標準彈性圖的分級方法

參照常小峰等[3]的前列腺彈性圖分類方法，將前列腺病灶彈性圖分為5級。Ⅰ級: 整個腺體呈均勻綠色; Ⅱ級: 病灶藍綠相間，主要為綠色; Ⅲ級: 二維超聲未見病灶，彈性可見位置較為固定的藍色區(qū)域; Ⅳ級: 病灶中央為藍色，周圍為綠色或藍綠相間藍色為主; Ⅴ級: 病灶完全為藍色覆蓋。彈性分級≥Ⅲ級考慮為惡性病灶。參照Okihara K等[4]血流分為4級: 0級，無異常血流集聚; Ⅰ級，少量血流呈散在點狀分布; Ⅱ級，粗點狀血流散在分布，可見1～3根條狀血流呈樹枝狀分布; Ⅲ級，血流豐富，局限性斑狀血流，可見3條以上較粗血管，以血流≥Ⅱ級考慮為惡性病灶。所有患者均在TRUS引導下模板定位經會陰前列腺穿刺活檢術，將獲得的標本置于10%的甲醛液中，按照穿刺部位分11區(qū)送病理檢查。

2 結 果

170例疑似PCa患者經活檢證實惡性96例，良性74例。經直腸前列腺PDI檢測，正確診斷125例，漏診26例，誤診19例。經TRTE檢測，正確診斷129例，漏診25例，誤診16例，將兩種方法采用平行試驗結合以后(PDI或TRTE中一項檢查異常，即判斷為異常)，正確診斷141例，漏診5例，誤診24例。見表1、2。表明單獨使用經直腸能量多普勒超聲(PDI)或經直腸實時組織彈性成像(TRTE)對前列腺結節(jié)的診斷效能無顯著差異; 將兩種方法結合后，可以提高檢查的敏感度、陰性預測值及準確率。

3 討 論

前列腺是一少血流的致密組織小器官，在腺體內血管細小血流速度慢。PDI的血流分級與微血管密度呈正相關[5], 而前列腺惡性病變的微血管密度與腫瘤分級、病灶轉移、疾病預后存在一定的相關性[6-8]。本研究將前列腺結節(jié)PDI血流≥Ⅱ級(即血流信號的明顯增多)作為診斷PCa的一個指標，診斷的正確率達到73.5%, 誤診26例，漏診19例。誤診的26例中，前列腺增生合并上皮內瘤5例，前列腺增生合并前列腺炎21例，其中前列腺增生并間質大量及灶性淋巴細胞與漿細胞浸潤18例，前列腺增生并急性前列腺炎2例，前列腺增生伴慢性前列腺炎1例。

表1 三種檢查方法與病理結果的比較 例

表2 3種檢查方法對判斷前列腺結節(jié)良惡性個統(tǒng)計學指標比較[n(%)]

與PDI+TRTE組比較, *P<0.05, **P<0.01。

前列腺炎在臨床上并不罕見，根據前列腺的解剖特點，其外腺導管的走向可能使前列腺液排出不暢或發(fā)生尿液的逆流，故前列腺炎多發(fā)生在外腺[9-12]。經直腸超聲檢查，可見前列腺內一個或數個低回聲結節(jié)，結節(jié)邊界可清晰或不清晰, PDI其內可見Ⅱ級或以上血流信號。故本研究中誤診的患者中主要以前列腺炎為主。另外還有5例為前列腺上皮內瘤，上皮內瘤為上皮組織的不典型或異常增生，許多學者認為高級別的前列腺上皮內瘤是癌前病變，其病因仍不明，臨床上影像學檢查和實驗室檢查對其診斷幫助不大，其診斷主要依靠病理組織學檢查。漏診的19例患者均為早期的前列腺癌，說明PDI對早期前列腺癌的診斷有一定的局限性。但以 PDI作為單項前列腺腫塊的良惡性鑒別指標診斷的正確性達到73.5%, 說明其有一定的臨床應用價值。

臨床醫(yī)師常常通過經直腸前列腺指診(DRE)來判斷前列腺結節(jié)的軟硬度，然而其診斷的特異性不高, 80%的前列腺癌不能觸及[13-14]。彈性是人體組織的一種重要物理特性，正常組織與腫瘤組織軟硬度存在差異，彈性就存在差異。超聲彈性成像技術就是通過獲取感興趣區(qū)的彈性信息進行模擬成像，提供感興趣區(qū)與周圍組織的彈性差異，目前已證實對于癌變組織彈性發(fā)生變化要早于其解剖學結構的變化進程[15-16]。前列腺良性病變組織的硬度與正常組織相近，而惡性病變組織的硬度要大于正常組織，所以本研究通過彈性成像，為前列腺病變良惡性的判斷提供一定的依據。本研究中將彈性分級≥Ⅲ級考慮為惡性病灶，對前列腺惡性病變的診斷準確率達到75.9%, 與國內常小峰等[3]的研究基本一致。

對本組病例中出現(xiàn)誤診、漏診的病例進行分析，其可能的原因為: ① 一些早期的前列腺癌雖然彈性可能已經發(fā)生變化，但是由于現(xiàn)有技術水平并不能將其變化顯示出來; ② 前列腺良、惡性病灶在硬度上有一定重疊，尤其是良性病灶伴有鈣化灶時可使病灶硬度增加，造成誤診; ③ TRUS是將探頭置于直腸內，探頭活動范圍較小，所用探頭為凸陣腔內探頭，探頭與病灶的接觸面較小，加壓時合適的角度及壓力均比較難以把握，造成加壓時壓力不夠平穩(wěn)或壓力不夠，影響彈性圖像質量而導致誤判; ④ 前列腺位于直腸前方，加壓時深部病灶的壓力傳導效果不佳，導致一些位置較深的病灶漏診，在本研究中有兩例前列腺體積接近80 mL腫塊位于內外腺交界處，TRTE誤判為良性結節(jié)。

將兩種方法結合以后，可以相互彌補。本文中有12例位于前列腺包膜下的炎性結節(jié)血供豐富，但彈性僅僅為Ⅰ級，排除惡性結節(jié)的診斷。而有10例超聲未發(fā)現(xiàn)可疑腫塊，但是彈性可見一位置固定的藍色區(qū)域，經活檢證實為前列腺癌，有70例PCa患者同時可見PDI血流Ⅱ～Ⅲ級, TRTE彈性≥Ⅲ級。統(tǒng)計數據表明，將PDI與TRTE聯(lián)合診斷，對前列腺結節(jié)的診斷準確率達82.9%, 有較高的臨床應用價值，尤其是顯著提高了敏感度(94.8%)和陰性預測值(90.9%)。

[1] 孫穎浩. 我國前列腺癌的研究現(xiàn)狀[J]. 中華泌尿外科雜志, 2017, 38(3): 161-165.

[2] Kamoi K, Okihara K, Ochiai A, et al. The utility of transrectal real-time elastography in the diagnosis of prostate cancer[J]. Ultrasound Med Biol, 2008, 34(7): 1025-1032.

[3] 常小峰, 汪維, 趙曉智, 等. 經直腸實時組織彈性成像技術鑒別診斷前列腺良惡性病變的價值[J]. 中華醫(yī)學超聲雜志: 電子版, 2014, 11(1): 76-80.

[4] Okihara K, Kojima M, Nakanouchi T, et al. Transrectal power Doppler imaging in the detection of prostate cancer[J]. BJU Int, 2000, 85: 1053-1057.

[5] 傅曉紅, 沈燕, 劉 淼, 等. 經直腸二維、彩色及能量多普勒超聲診斷前列腺癌及其與微血管密度對照研究[J]. 中國臨床醫(yī)學影像雜志, 2010, 21 ( 7): 487-489.

[6] Weidner N, Carroll P R, Flax J, et al. Tumor angiogenesis correlates with metastasis in invasive prostate carcinoma[J]. Am J Pathol, 1993, 143(2): 401-409.

[7] Brawer M K. Quantitative micro vessel density: a staging and prognostic marker for human prostatic carcinoma[J]. Cancer, 1996, 78(2): 345-349.

[8] Borre M, Offersen BV, Nordstrom B, et al. Micro vessel density predicts survival in prostate cancer patients subjected to watchful waiting[J]. Br J Cancer, 1998, 78(7): 940-944.

[9] 賀琰, 王小燕, 凌冰, 等. 前列腺增生并前列腺炎經直腸超聲圖像特征與病理及PSA表現(xiàn)探討[J]. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2015, 31(5): 436-439.

[10] Sedelaar J P, Vijverberg P L, De Reijke T M, et al. Transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer: state of the art and perspectives[J]. Eur Urol, 2001, 40 ( 3): 275-284.

[11] 桂琦, 許長寶. 超聲彈性成像技術在前列腺癌診斷中的價值[J]. 中華男科學雜志, 2013, 16(3): 274-277.

[12] 蔡青山. 經直腸超聲在前列腺結節(jié)良惡性鑒別診斷中的價值分析[J]. 臨床合理用藥雜志, 2016(25): 30-31.

[13] 黃鑫, 孫彬, 陳遼, 等. 動態(tài)血管模式曲線在前列腺結節(jié)超聲造影中的應用價值[J]. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2017, 33(1): 48-50.

[14] 陳軍民, 項尖尖. 經直腸超聲與彩色多普勒對前列腺結節(jié)良惡性鑒別診斷分析[J]. 醫(yī)學影像學雜志, 2015, 25(2): 371-374.

[15] 王予屏, 何立, 李蓬, 等. 超聲造影參數分析在鑒別前列腺良惡性結節(jié)中的應用價值[J]. 武漢大學學報: 醫(yī)學版, 2015, 36(3): 412-415.

[16] 柳剛, 陳利民, 賀軍, 等. 經直腸多模態(tài)超聲檢查在老年前列腺結節(jié)診斷中的應用價值[J]. 中華老年醫(yī)學雜志, 2017, 36(12): 1330-1334.