黃山地區(qū)5年間急性胰腺炎治療的單中心分析

翁延宏, 顧國勝, 葉小利, 朱永龍

(1. 安徽省黃山市首康醫(yī)院, 安徽 黃山, 245000;2. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院解放軍南京總醫(yī)院, 江蘇 南京, 210093)

急性胰腺炎(AP)是由多種病因?qū)е碌某Ｒ娂膊。洳〕踢M(jìn)展快，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明[1-3]。以往研究多注重臨床評(píng)估，近年來其病因及發(fā)病機(jī)制逐漸成為研究熱點(diǎn)，科學(xué)地分析急性胰腺炎可能的病因、潛在的機(jī)制可為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)急性胰腺炎、尋找及時(shí)的治療手段提供重要依據(jù)。同時(shí)，急性胰腺炎的治療處理在地區(qū)間也具有較大的差異，尤其是中國經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生發(fā)展存在區(qū)域不平衡。因此，針對(duì)區(qū)域間的急性胰腺炎發(fā)病原因，結(jié)合可利用的衛(wèi)生資源，探索符合本地區(qū)急性胰腺炎的治療模式具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2013年1月—2017年12月本院前瞻性收集的急性胰腺炎診療資料。所有病例入院后均行B超、CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)等影像學(xué)檢查以發(fā)現(xiàn)可能的疾病原因，對(duì)可疑病例在術(shù)中明確診斷急性胰腺炎。高脂血癥胰腺炎的診斷包括: 具有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，且血清甘油三酯(TG) >11.3 mmol/L, 或血清TG在5.65～11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀，并排除其他病因(如膽石性、酒精性)者。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 急性胰腺炎符合亞特蘭大診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 年齡18～70歲; ③ 在本院接受完整的治療過程。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 非急性胰腺炎患者; ② 臨床資料不全者; ③ 在本院治療不完整或者僅經(jīng)過門診治療患者; ④ 既往有慢性胰腺炎，而本次為急性發(fā)作。

1.2 研究方法

急性胰腺炎確診后，均給予積極的綜合治療，包括禁食、胃腸減壓、給予生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑; 維持水電解質(zhì)酸堿平衡; 加強(qiáng)營養(yǎng)支持; 給予抗生素; 臟器功能監(jiān)護(hù)等。如存在腹腔積液，一般即在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。一旦保守治療無效，同時(shí)存在外科手術(shù)干預(yù)指證者，及時(shí)給予開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或乳頭括約肌切開術(shù)(EST)及內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)對(duì)膽系結(jié)石取出。

對(duì)本中心近5年引起的急性胰腺炎的可能原因及所采取的治療方式進(jìn)行比較。主要觀察急性胰腺炎引發(fā)原因的變化以及相關(guān)治療方式的改變; 次要觀察終點(diǎn): 住院時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。二分類資料的比較采取連續(xù)性校正的卡方檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料比較則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入研究對(duì)象401例，剔除7例，最終完成研究者394例，其中2013—2017年度急性胰腺炎患者依次為45例、67例、91例、78例、113例。男170例，平均年齡49.6歲; 女224例，平均年齡58.1歲。輕中度急性胰腺炎375例(95.2%), 而急性重癥胰腺炎19例(4.8%)。所有患者的平均住院時(shí)間15.9 d, 其中男性平均住院時(shí)間為15.5 d, 女性平均住院時(shí)間為16.2 d。393例患者在本院治愈, 1例患者由于病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)移到上級(jí)醫(yī)院。

2.2 引起急性胰腺炎的原因變化

引起急性胰腺炎的原因中: 膽囊結(jié)石112例，膽總管結(jié)石21例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石12例，高脂血癥8例，膽囊炎5例，其他237例。表1為引起急性胰腺炎的原因在5年內(nèi)的變化。從年度發(fā)病情況來看，膽系結(jié)石引起的急性胰腺炎占主要部分，而高血脂引起的急性膽源性胰腺炎開始逐步出現(xiàn)，此類患者應(yīng)該引起足夠的重視。另一方面，其他各種原因的胰腺炎也呈現(xiàn)逐步升高的趨勢(shì)，這也說明目前急性胰腺炎發(fā)病狀況的復(fù)雜化。

表1 急性胰腺炎的各年度病因分析 例

其他原因包括胰腺假性囊腫、創(chuàng)傷和不明原因等。

2.3 治療方式的變化

治療方式中，采取保守治療266例(67.5%), 手術(shù)治療128例 (32.5%)。手術(shù)治療中，腹腔鏡手術(shù)93例(72.7%), 十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)15例(11.7%), 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合EST術(shù)16例(12.5%), 開腹手術(shù)5例(3.9%)。表2為本中心5年來急性胰腺炎具體的治療方式變化。2013—2015年，患者的住院時(shí)間延長，這與本中心病例數(shù)量的逐步增加相關(guān)。而經(jīng)過對(duì)急性胰腺炎治療經(jīng)驗(yàn)不斷的積累，在2016—2017年患者的數(shù)量雖然增加，但是患者的住院時(shí)間呈現(xiàn)縮短的趨勢(shì)。

3 討 論

急性胰腺炎是臨床常見急腹癥之一，是多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥反應(yīng)，臨床上以腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清胰酶增高為特點(diǎn)[3]。隨著中國人生活水平的提高，急性胰腺炎發(fā)病率有增高的趨勢(shì)。在中國，急性胰腺炎的常見病因?yàn)槟懙老盗屑膊?、酗酒、高脂血癥。而國外急性胰腺炎的發(fā)病原因與酒精有關(guān)者占大多數(shù)，與膽道疾病有關(guān)者較少[4]。國內(nèi)急性胰腺炎協(xié)作組統(tǒng)計(jì)了1995年9月—2005年9月中國12所三級(jí)甲等醫(yī)院收治的急性胰腺炎患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)膽源性為54.4%，高脂血癥性占12.6%, 酒精性占8.0%[5]。本研究分析黃山地區(qū)單中心5年間急性胰腺炎治療的變化，顯示膽源性占37.8%, 高脂血癥2.0%, 其他為60.2%。本地區(qū)的膽源性和高脂血癥急性胰腺炎相對(duì)比例較低，而其他原因的比例較多。同時(shí)發(fā)現(xiàn)女性224例，比例較高(56.9%), 這說明本地區(qū)急性胰腺炎的發(fā)病具有自身的特點(diǎn)。而其中涉及的具體原因需要進(jìn)一步的前瞻性研究分析，包括對(duì)危險(xiǎn)人群的篩選、風(fēng)險(xiǎn)基因的篩查和生活環(huán)境的調(diào)查等[6]。

表2 急性胰腺炎的治療及住院時(shí)間分析

本研究發(fā)現(xiàn)，輕中度急性胰腺炎占研究人群的絕大部分，為375例(95.2%), 而急性重癥胰腺炎僅為19例(4.8%)。這也反映了本中心作為區(qū)域性中心醫(yī)院，收診的病患多為初期患者，經(jīng)過早期及時(shí)有效的干預(yù)，絕大部分患者可以經(jīng)過保守方法治愈。本研究還發(fā)現(xiàn)，高脂血癥急性胰腺炎的發(fā)病例數(shù)在本中心也開始出現(xiàn)。高脂血癥通常指血漿中膽固醇和/或甘油三酯(TG)升高，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和甘油三酯。高甘油三酯(HTG)是急性胰腺炎的重要原因，而高膽固醇血癥(HTC)與胰腺炎無關(guān)[7]。目前，區(qū)域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展對(duì)高脂血癥急性胰腺炎的影響正受到越來越多的重視[8]。高脂血癥引起急性胰腺炎在中國上海和廣東等地區(qū)呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)[9-10]。本中心位于中國經(jīng)濟(jì)中等發(fā)達(dá)地區(qū)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，未來此類患者的數(shù)量將更加常見，因此對(duì)于早期高脂血癥的預(yù)防和治療將是本地區(qū)衛(wèi)生部門亟待解決的問題。

微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為手術(shù)治療急性胰腺炎的主要措施，尤其是膽源性胰腺炎[11]。本研究綜合所有數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，使用微創(chuàng)技術(shù)治療了96.1%的病例，而僅有的3.9%患者采用開腹手術(shù)。5例開腹手術(shù)也是在2013—2014年，而后隨著損傷控制性理念的深入和手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，目前對(duì)于所有急性胰腺炎手術(shù)患者均首選微創(chuàng)技術(shù)。由于急性胰腺炎膽源性的原因包括結(jié)石、膽囊炎等，因此常用的手術(shù)操作為腹腔鏡與EST取石術(shù)，這也與目前國內(nèi)外的主流方法一致[12-14]。

綜上所述，膽系疾病特別是結(jié)石是本中心急性胰腺炎的主要原因。保守治療可以治愈大部分的急性胰腺炎患者，此類患者多表現(xiàn)為輕中度胰腺炎。而對(duì)于急性膽源性胰腺炎，手術(shù)治療是重要的治療措施。

[1] van Dijk S M, Hallensleben N D L, van Santvoort H C, et al. Acute pancreatitis: recent advances through randomised trials[J]. Gut, 2017, 66(11): 2024-2032.

[2] Lankisch P G, Apte M, Banks P A. Acute pancreatitis[J]. Lancet, 2015, 386(9988): 85-96.

[3] 王春友, 李非, 趙玉沛, 等. 急性胰腺炎診治指南(2014) [J]. 中華消化外科雜志, 2015, 14(3): 4-7.

[4] Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2013, 108(9): 1400-1416.

[5] 急性胰腺炎協(xié)作組. 中國6 223例急性胰腺炎病因及病死率分析[J]. 中華胰腺病雜志, 2006, 6(6): 321-325.

[6] Chen Y, Xie C L, Hu R, et al. Genetic Polymorphisms: A Novel Perspective on Acute Pancreatitis[J]. Gastroenterology Research & Practice, 2017, 2017(11): 5135172-5135179.

[7] Adiamah A, Psaltis E, Crook M, et al.A systematic review of the epidemiology, pathophysiology and current management of hyperlipidaemic pancreatitis[J]. Clin Nutr, 2017: 1371-1378.

[8] 黃耀星, 賈林, 楊琪玫, 等. 廣東不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)急性胰腺炎的病因及臨床特征的差異[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 23(3): 351-353.

[9] 黃順偉, 王揮斯, 趙冰, 等. 急性胰腺炎臨床特征的單中心研究(附4800例報(bào)告) [J]. 外科理論與實(shí)踐, 2015(3): 211-216.

[10] 張素娟, 鄭偉, 王勝, 等. 高脂血癥性急性胰腺炎[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2015(3): 315-318.

[11] van Geenen E J, van der Peet D L, Bhagirath P, et al.Etiology and diagnosis of acute biliary pancreatitis[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2010, 7(9): 495-502.

[12] 王春友, 楊明.《 急性胰腺炎診治指南 (2014)》 解讀——急性胰腺炎外科診治現(xiàn)狀與進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2015, 35(1): 8-10.

[13] 李樂, 孫備. 損傷控制性外科理念在胰腺外科中應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2013, 33(6): 519-521.

[14] Egin S, Yesiltas M, Gokcek B, et al. Early laparoscopic cholecystectomy following acute biliary pancreatitis expedites recovery[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2017, 23(6): 495-500.