基于智謀理論心理健康輔導(dǎo)對乳腺癌手術(shù)患者心理狀況及智謀的影響

鄧燕萍，劉雅清，吳美華，柯熹，林佳，林朝春，何曉華，林梅榕，林云月

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤外科五區(qū)，福建 福州 350014； 2.福建省衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350101)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，疾病及手術(shù)造成的創(chuàng)傷，使患者在生理、心理、社會(huì)方面承受著巨大壓力[1-3]，這些因素都不同程度地影響了患者的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，需要在治療的同時(shí)予以關(guān)注與應(yīng)對[4]。智謀是個(gè)體獨(dú)立執(zhí)行日常事務(wù)的能力(個(gè)人智謀)以及當(dāng)個(gè)體無法獨(dú)立執(zhí)行日常事務(wù)時(shí)從外界獲得幫助的能力(社會(huì)智謀)[5]。研究[6]表明，智謀可以提高女性的生活質(zhì)量，防止抑郁癥狀?；谥侵\理論的心理健康輔導(dǎo)是干預(yù)者與乳腺癌患者之間建立一種具有咨詢功能的融洽關(guān)系，幫助乳腺癌患者正確認(rèn)識(shí)自己，接納自己，改變自己不良認(rèn)知和傾向，有效應(yīng)對壓力事件[7-8]。本研究運(yùn)用基于智謀理論的心理健康輔導(dǎo)，觀察其對乳腺癌手術(shù)患者心理狀況和智謀水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 便利抽樣選取某三級甲等?？漆t(yī)院乳腺外科2013年10月至2014年8月入住并確診的乳腺癌患者為研究對象，共納入200例，均實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)，均為女性，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法設(shè)對照組與干預(yù)組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，言語表達(dá)正常；文化程度小學(xué)以上；影像學(xué)資料初診為乳腺癌，擬準(zhǔn)備手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史及精神疾病陽性家族史者；有嚴(yán)重視聽障礙可能影響對問卷的正確理解和回答者；中途中斷治療者；術(shù)后病理活檢排除乳腺癌患者。入組患者均簽署知情同意書并經(jīng)過院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組按外科護(hù)理常規(guī)：入院環(huán)境介紹、各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、出院健康教育等。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行基于智謀理論的心理健康輔導(dǎo)，包括設(shè)置基于智謀理論概念發(fā)展的心理教育視頻課程；團(tuán)體心理輔導(dǎo)及個(gè)體心理干預(yù)，同時(shí)全程的網(wǎng)絡(luò)信息支持。具體方法如下。

1.2.1 成立心理健康輔導(dǎo)小組 心理健康輔導(dǎo)小組成員包括護(hù)理部1人、乳腺外科5人、其中取得國家二級心理咨詢師資格證書3人、取得國家三級心理咨詢師資格證書2人；主任護(hù)師1人、副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師2人、護(hù)師2人。入選標(biāo)準(zhǔn)：目前從事護(hù)理管理或者乳腺外科臨床護(hù)理工作，工齡≥8年；掌握乳腺腫瘤?？浦R(shí)，熟知智謀理論；具備良好的溝通技巧。小組成員均接受乳腺癌?？浦R(shí)、智謀理論、問卷使用方法及資料收集的質(zhì)量控制培訓(xùn)。

1.2.2 基于智謀理論概念發(fā)展的心理教育視頻課程 課程目標(biāo)為提升乳腺癌患者情緒管理能力，掌握問題解決技巧及感知自我效能。心理教育視頻課程包含“手術(shù)前、手術(shù)后及出院前”三階段課程，手術(shù)前課程，即：認(rèn)識(shí)乳腺癌。課程目標(biāo)引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)乳腺癌基本生理病理知識(shí)，糾正患者對乳腺癌的錯(cuò)誤認(rèn)知，提升患者面對癌癥時(shí)個(gè)體的情緒管理能力。手術(shù)后課程即：認(rèn)識(shí)乳腺癌術(shù)后常見問題及預(yù)防策略。課程目標(biāo)引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥類型、原因及防范、處理措施，降低患者因病情變化產(chǎn)生的焦慮情緒，掌握問題解決技巧。出院前課程，即：乳腺癌綜合治療方案及患者后續(xù)治療的針對性和必要性的輔導(dǎo)。課程目標(biāo)是引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)乳腺癌綜合治療的必要性，提高對治療的依從性。

課程設(shè)置為每周一到周五15：00-16：00在患者活動(dòng)室播放心理教育視頻課程，每次30～40 min。播放前5～10 min由心理健康輔導(dǎo)小組成員評價(jià)患者對上一次課程的掌握情況，匯總共性問題并結(jié)合患者當(dāng)前治療階段存在的問題，決定當(dāng)日播放的課程內(nèi)容;播放結(jié)束后由心理健康輔導(dǎo)小組成員解答患者疑問及收集對課程的反饋;每位患者的觀看記錄及反饋均詳細(xì)記錄于自制的“課程播放記錄本”中。三階段課程采用滾動(dòng)播放形式進(jìn)行。

1.2.3 團(tuán)體心理輔導(dǎo) Rosenbaum[9]將個(gè)人智謀細(xì)分為補(bǔ)救性自我控制、改良問題解決技巧以及感知自我效能3個(gè)維度。本研究依據(jù)3個(gè)維度的內(nèi)涵從3個(gè)階段設(shè)計(jì)團(tuán)體活動(dòng)主題，分別于患者入院后、手術(shù)后及出院前進(jìn)行團(tuán)體輔導(dǎo)。每次輔導(dǎo)由2名具有心理咨詢師資格的專業(yè)人員引導(dǎo)，每次參加患者7～10例，60 min/次，遵循自愿，保密原則。

1.2.3.1 第一階段 適宜對象包括首次入院乳腺癌患者及擬接受手術(shù)治療者，于患者入院后1～3 d進(jìn)行，共計(jì)干預(yù)1次。輔導(dǎo)內(nèi)容包括：說明本次團(tuán)體活動(dòng)目標(biāo)，了解乳腺癌患者自我認(rèn)知及自我意識(shí)，糾正對乳腺癌錯(cuò)誤認(rèn)知。設(shè)定輔導(dǎo)主題為“情緒管理”，研究者引導(dǎo)患者挖掘自身內(nèi)在的和外在資源，矯正自我控制，提升面對癌癥時(shí)自我情緒管理能力。

1.2.3.2 第二階段 適宜對象為接受乳腺癌手術(shù)后患者，于患者手術(shù)后1～4 d進(jìn)行，共計(jì)干預(yù)1～2次。輔導(dǎo)內(nèi)容包括引導(dǎo)患者繼續(xù)合理、有效使用自身內(nèi)外資源，感受自己正面情緒；從夫妻及親密關(guān)系角度探討問題解決策略，引導(dǎo)患者自由探討自我認(rèn)知，積極治療行為的重塑(包括自我形象)，重建生存希望，構(gòu)建積極的心理健康行為，鼓勵(lì)患者接納因手術(shù)導(dǎo)致乳房缺失的自我，接納現(xiàn)實(shí)，提高應(yīng)對能力及解決問題能力。

1.2.3.3 第三階段 適宜對象為出院前乳腺癌患者，于出院前1～2 d進(jìn)行，共計(jì)干預(yù)1次。輔導(dǎo)內(nèi)容為針對前兩階段的心理輔導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行心理訪談，總結(jié)每位患者的心理現(xiàn)狀；輔導(dǎo)身心健康觀(邀請患者現(xiàn)身說教)；引導(dǎo)患者探討自我認(rèn)知、行為的重塑(包括自我形象)，協(xié)助重建生存希望；為患者重返社會(huì)及家庭或后續(xù)的治療做準(zhǔn)備，使患者在手術(shù)治療結(jié)束后學(xué)會(huì)調(diào)整人際關(guān)系和家庭關(guān)系應(yīng)對，從專業(yè)的人際關(guān)系和家庭關(guān)系中得到康復(fù)幫助，增強(qiáng)自我效能。

1.2.4 根據(jù)癥狀自評量表(self-reporting inventory,SCL-90)測評得分進(jìn)行個(gè)體心理輔導(dǎo) 針對SCL-90測評總分≥160分，或者陽性項(xiàng)目數(shù)>43項(xiàng)，因子分≥2分的乳腺癌患者進(jìn)行個(gè)體心理輔導(dǎo)，每周1～2次，每次40～60 min，由具有國家二級心理咨詢師資格的心理輔導(dǎo)組成員完成。于患者入院時(shí)了解患者的背景資料和情緒狀況，重視患者心理社會(huì)支持系統(tǒng)的建立，采用教育干預(yù)法疏導(dǎo)患者情緒，關(guān)注患者在治療進(jìn)程中的感受，使用暗示技術(shù)減輕因手術(shù)導(dǎo)致的不適產(chǎn)生的心理壓力；使用放松技術(shù)幫助患者緩解緊張、擔(dān)憂等不良情緒；使用認(rèn)知調(diào)節(jié)技術(shù)幫助患者消除負(fù)性認(rèn)知。每周對患者的心理狀況進(jìn)行評估1次，并調(diào)整下一次的心理輔導(dǎo)方案。

1.2.5 全程的網(wǎng)絡(luò)信息支持 建立患者QQ群及微信公眾號。設(shè)立1名網(wǎng)絡(luò)教育組長，由護(hù)理部副主任擔(dān)任；1名網(wǎng)絡(luò)教育顧問，由乳腺外科護(hù)士長擔(dān)任；4名網(wǎng)絡(luò)教育老師，由乳腺外科工作經(jīng)驗(yàn)豐富，乳腺專科知識(shí)扎實(shí)的臨床護(hù)理人員擔(dān)任。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)定期征集各類患者的需求，向不同年齡用戶提供差異化內(nèi)容，對于乳腺癌相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、乳腺癌術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)、乳腺癌綜合治療方案等關(guān)注高度的內(nèi)容建立資料庫定期推送，而對心理健康、情緒管理等易被患者忽略的內(nèi)容則與關(guān)注高的內(nèi)容穿插推送，逐步使乳腺癌患者擴(kuò)大知識(shí)面。微信平臺(tái)設(shè)置實(shí)時(shí)反饋和互動(dòng)欄目，營造一對一對話，使護(hù)患之間的溝通更加便捷暢通。入組的乳腺癌患者于入組當(dāng)天掃描二維碼加入QQ群及微信群，每日17：30-22：00時(shí)段均安排有網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)值班人員。值班人員通過語音、圖片及視頻傳送等方式解答患者疑問，保證患者在全天都能得到專業(yè)的咨詢和照護(hù)，滿足患者住院期間的不同需求。

1.3 調(diào)查工具 (1)自行設(shè)計(jì)患者的一般資料問卷，內(nèi)容包括年齡、性別、診斷、職業(yè)及文化程度。(2)癥狀自評量表(SCL-90)[10]：此量表共有90個(gè)項(xiàng)目，包含有較廣泛的精神病癥狀學(xué)內(nèi)容，從感覺、情感、思維、意識(shí)、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等均有涉及，并采用10個(gè)因子分別反映10個(gè)方面的心理癥狀情況。按中國常模結(jié)果，總分超過 160 分，或陽性項(xiàng)目數(shù)超過 43 項(xiàng)，或任一因子分超過2分，需考慮篩選陽性，進(jìn)行進(jìn)一步檢查。(3)智謀量表(resourcefulness scale，RS)[9]：該量表在自我控制量表(the self-control schedule，SCS)和求助資源量表(the help-seek resourcescale，HSRS)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，有28個(gè)條目組成，其中：16條來自于自我控制量表，用來測量個(gè)人(自我?guī)椭?智謀；12條目來自求助資源量表，用來測量社會(huì)(尋求幫助) 智謀。所有條目均采用0～5分計(jì)分法，總分0～140分，得分越高，表示智謀越高。本研究采用兩人直譯-回譯法，通過準(zhǔn)備、翻譯、文化調(diào)試及性能評價(jià)等四個(gè)步驟，最終形成的中文版問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.90，總量表內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)值為0.825，重測信度系數(shù)為0.852。

1.4 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查法收集資料。由心理健康輔導(dǎo)小組成員和經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士應(yīng)用SCL-90量表和智謀量表分別于患者首次入院當(dāng)天和出院當(dāng)天進(jìn)行測評。測評時(shí)，向患者說明調(diào)查的目的和意義，30 min內(nèi)收回，共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷200份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料 干預(yù)組患者平均年齡(45±6.38)歲。文化程度：大專以上學(xué)歷5人，初中以上學(xué)歷57人，小學(xué)文化程度25人，小學(xué)以下13例;腫瘤分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期39例，Ⅲ期29例，Ⅳ期1例，未分期及其他5例。對照組平均年齡(48±7.21)歲，文化程度：大專以上學(xué)歷12人，初中以上學(xué)歷44人，小學(xué)文化程度31人，小學(xué)以下13例;腫瘤分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期38例，Ⅲ期28例，未分期及其他4例。兩組患者平均住院日為(8±2.56)d。

2.2 兩組患者SCL-90量表各因子得分的比較 兩組患者干預(yù)前SCL-90評分無顯著差異；干預(yù)后兩組患者SCL-90評分均明顯改善，且干預(yù)組患者較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者智謀得分比較 干預(yù)后兩組患者智謀總分、個(gè)人智謀和社會(huì)智謀的標(biāo)準(zhǔn)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；干預(yù)組干預(yù)前后智謀總分、個(gè)人智謀和社會(huì)智謀的標(biāo)準(zhǔn)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均均P<0.01)；干預(yù)組在干預(yù)后智謀總分、個(gè)人智謀和社會(huì)智謀分值較對照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。

表1 兩組患者心理健康輔導(dǎo)干預(yù)前后SCL-90各因子得分比較分)

a:與同組干預(yù)前比較，P<0.05

表2 干預(yù)前后兩組患者智謀總分、個(gè)人智謀和社會(huì)智謀的標(biāo)準(zhǔn)分比較

與同組干預(yù)前比較,a:P<0.05；b:P<0.01

3 討論

3.1 基于智謀理論心理健康輔導(dǎo)對乳腺癌患者心理狀況的影響 既往研究[5-6]顯示，乳腺癌患者大多有不同程度的緊張、恐懼、焦慮、抑郁、悲觀、絕望等一系列的心理問題，有的甚至出現(xiàn)明顯的精神癥狀，又以抑郁和焦慮最為明顯。近年來的一些文獻(xiàn)[7-13]顯示：心理干預(yù)可以明顯降低乳腺癌患者各種心理障礙發(fā)生率及反應(yīng)程度。本研究結(jié)果表明，兩組患者干預(yù)前確實(shí)存在不同程度的心理問題，以抑郁、焦慮情緒明顯，而干預(yù)后干預(yù)組的各因子得分均低于干預(yù)前，且優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明基于智謀的心理健康輔導(dǎo)能夠緩解乳腺癌患者的抑郁、焦慮情緒。本研究依據(jù)智謀理論中補(bǔ)救性自我控制、改善性自我控制及感知自我效能的三個(gè)維度[14]，制定乳腺癌圍手術(shù)期的三階段心理教育視頻課程，幫助患者掌握乳腺癌相關(guān)知識(shí)，提升其應(yīng)對壓力、管理情緒的技能，提高患者個(gè)人內(nèi)、外在資源的應(yīng)用能力，增強(qiáng)患者對自身的自信，達(dá)到了緩解焦慮、抑郁等心理問題的目的。

3.2 基于智謀理論心理健康輔導(dǎo)配合多途徑的心理健康輔導(dǎo)可滿足患者的不同需求 基于智謀理論心理健康輔導(dǎo)配合團(tuán)體心理輔導(dǎo)，為乳腺癌患者創(chuàng)建交流平臺(tái)，獲得同伴間的支持，有效緩解患者焦慮，抑郁等不良情緒，同時(shí)對家屬進(jìn)行心理健康知識(shí)教育，增進(jìn)雙方的互相理解與支持，豐富了乳腺癌患者的社會(huì)支持系統(tǒng)。全程的網(wǎng)絡(luò)信息支持，讓心理健康輔導(dǎo)更為便捷，滿足患者不同時(shí)段的心理健康需求；通過每晚在線疑難解答，滿足患者及時(shí)化的需要，幫助乳腺癌患者尋求專業(yè)和同伴的支持，有效控制負(fù)性情緒，從而維持和促進(jìn)健康，提高患者心理適應(yīng)能力。

3.3 基于智謀理論心理健康輔導(dǎo)對乳腺癌患者智謀水平的影響 智謀是應(yīng)對壓力的基礎(chǔ)，它是認(rèn)知和行為之間一個(gè)可調(diào)節(jié)的中間變量[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在干預(yù)后智謀總分、個(gè)人智謀和社會(huì)智謀分值較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明通過心理課程改變了患者對乳腺癌的錯(cuò)誤認(rèn)知，使其焦慮、恐懼心理得到了改善，對治療效果也有了信心，從而改變行為，提升了應(yīng)對疾病的能力。護(hù)士在建立心理支持系統(tǒng)及情緒管理課程中照顧患者的感受，對其表示充分的尊重，保護(hù)患者的自尊心，進(jìn)行良好的心理支持?；谥侵\理論的團(tuán)體心理輔導(dǎo)能夠幫助患者建立延遲滿足策略等新的認(rèn)知或行為，自我意識(shí)增強(qiáng)，表現(xiàn)自信；在團(tuán)體活動(dòng)中能夠分享經(jīng)驗(yàn)，說出苦惱，改變問題解決策略；使患者矯正自我控制，調(diào)動(dòng)自身的潛能，提升感知自我效能及面對癌癥時(shí)自我情緒管理的能力，從而提高其心理健康水平。

4 小結(jié)

本研究基于智謀理論的心理健康輔導(dǎo)能降低圍術(shù)期乳腺癌患者的SCL-90評分，促使乳腺癌患者的心理狀況得到改善，個(gè)人智謀和社會(huì)智謀得分均得以提高。但由于本次研究時(shí)間和研究對象存在一定局限性，患者在后續(xù)治療中對基于智謀理論的心理健康輔導(dǎo)的感受和實(shí)際效果還將在臨床實(shí)踐中給予進(jìn)一步確定。

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