初次單側(cè)單髁置換術(shù)后隱性失血危險(xiǎn)因素的分析

朱東平 楊偉毅 潘建科 袁溢霖 吳柯柯 李澤暉 劉軍 郭達(dá) 曹學(xué)偉

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)（廣州510405）；2廣東省中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科（廣州510120）

隱性失血的概念最早由SEHAT等［1］研究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）后出血規(guī)律時(shí)提出，它主要指圍手術(shù)期外滲在組織間隙中和積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液，以及由于溶血作用引起的血紅蛋白的丟失。研究顯示［2］，盡管單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）圍手術(shù)期出血量及輸血量明顯低于TKA，UKA術(shù)后的輸血率仍達(dá)7.4%，其中隱性失血量占總失血量比率高達(dá)53%。由輸血導(dǎo)致的潛在感染風(fēng)險(xiǎn)［3］及術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的延遲，不利于膝關(guān)節(jié)功能的早期改善。近幾年，國(guó)內(nèi)外研究UKA術(shù)后出血的文獻(xiàn)較少，且大多集中于氨甲環(huán)酸及引流管的使用方式對(duì)出血量的影響［4-6］，暫未有對(duì)UKA失血危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)探討的研究。而研究UKA術(shù)后隱性失血的危險(xiǎn)因素，可為臨床上改進(jìn)血液管理而降低其出血量提供參考，緩解用血緊張。為此，筆者進(jìn)行了本次較大樣本量的回顧性研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2015年1月至2016年12月于我科行初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁置換術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者第一診斷符合2015AAOS膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）術(shù)前的手術(shù)方案由同一專(zhuān)家組參與制定；（3）患者符合單髁置換術(shù)適應(yīng)證［8］，即膝關(guān)節(jié)單間室的病變；前后交叉韌帶及副韌帶結(jié)構(gòu)完整；術(shù)后活動(dòng)量相對(duì)較小等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同一年實(shí)行雙側(cè)單髁置換等出血量較大的手術(shù)；（2）術(shù)前血紅蛋白＜80 g/L；（3）術(shù)后生命體征不穩(wěn)，并發(fā)全身系統(tǒng)疾病的患者；（4）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)較多缺失者。

1.2 全程出血管理

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備入院后完善血常規(guī)、凝血4項(xiàng)等必要的術(shù)前檢查。

1.2.2 手術(shù)步驟及術(shù)中針對(duì)性止血［9］常規(guī)消毒鋪巾，抬高患肢約3 min后上止血帶。將膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，沿髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路暴露關(guān)節(jié)腔，對(duì)易出血點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性電凝止血，切除半月板，清理骨贅。插入脛骨鋸導(dǎo)引器，行脛骨矢狀面和水平截骨，維持7°后傾角。再將膝關(guān)節(jié)屈曲45°，安裝脛骨假體模具，行股骨截骨及研磨。裝入試模及配套墊片后測(cè)試屈伸間隙，至平衡滿(mǎn)意時(shí)脈沖沖洗，選用合適假體及配套墊片。松開(kāi)止血帶后，對(duì)術(shù)口外、內(nèi)側(cè)再次電凝止血。檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿(mǎn)意，關(guān)節(jié)腔內(nèi)以雞尾酒灌注，逐層縫合，加壓包扎，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后出血管理術(shù)后3 h及術(shù)后第1、3、7天的6：00抽血復(fù)查血常規(guī)、凝血等監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)；術(shù)后當(dāng)天以氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注，雙下肢均穿梯度壓力彈力襪；術(shù)后6 h后打開(kāi)引流管，術(shù)后第1天拔除引流管；排除抗凝禁忌證后，術(shù)后第1天開(kāi)始按指南予抗凝治療。

1.3 術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)COURTNEY等［10］的研究顯示：TKA術(shù)后紅細(xì)胞壓積（Hematocrit，Hct）值是計(jì)算失血量最重要的參考指標(biāo)，應(yīng)選用術(shù)后第2～3天的Hct值計(jì)算失血量，故在行相關(guān)性探討時(shí)，以術(shù)后第3天隱性失血量為術(shù)后總隱性出血量的近似值。故本次研究主要收集患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d引流量，并根據(jù)Gross方程［11］計(jì)算術(shù)后第3天的總失血量；而血容量根據(jù)NADLER等［12］提出的公式計(jì)算；再根據(jù)隱性失血量=總失血量-顯性失血量-異體輸血量計(jì)算出術(shù)后第3天隱性失血量；收集患者術(shù)前及術(shù)后相關(guān)抽血結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用IBM SPSS 23.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示。把可能對(duì)出血產(chǎn)生影響的因素作為自變量，以相應(yīng)數(shù)據(jù)的中位數(shù)為界限將自變量分兩組，對(duì)隱性失血進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的單因素分析。再用多元線(xiàn)性回歸分析對(duì)單因素分析篩選出來(lái)的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的自變量進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的篩選，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象對(duì)我科共302例UKA進(jìn)行篩選，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)，均由同一主刀完成的273例患者進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。

2.2 單因素分析結(jié)果對(duì)可能影響UKA術(shù)后隱性失血的8項(xiàng)因素進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示性別、BMI、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)及假體類(lèi)型對(duì)隱性失血量有顯著性影響。見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析結(jié)果對(duì)單因素分析篩選出來(lái)的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)一步行多元線(xiàn)性分析，結(jié)果顯示：性別、BMI、假體類(lèi)型為影響UKA術(shù)后隱性失血的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1 單髁置換術(shù)后出血危險(xiǎn)因素的單因素分析（t檢驗(yàn)）Tab.1 Single factor analysis of bleeding risk factors after UKA（t test）±s

表1 單髁置換術(shù)后出血危險(xiǎn)因素的單因素分析（t檢驗(yàn)）Tab.1 Single factor analysis of bleeding risk factors after UKA（t test）±s

表2 影響UKA術(shù)后隱性失血量危險(xiǎn)因素的多元線(xiàn)性分析Tab.2 Multivariate linear regression analysis of the risk factors of hidden blood loss after UKA

3 討論

3.1 性別本研究發(fā)現(xiàn)，性別與隱性出血為顯著性相關(guān)，且男性隱性失血量明顯大于女性。女性患者在手術(shù)中相對(duì)截骨量及截骨面積較小，從而減少了術(shù)中出血及術(shù)后骨面滲血造成的隱性失血。同時(shí)因男女身高和體重的差異，男性患者平均血容量（4.62±0.43）L高于女性（3.56±0.36）L，相同的失血量對(duì)于男性和女性患者的影響是不同的。高玉鐳等［13］人對(duì)TKA術(shù)后隱性失血量與性別行相關(guān)性探討時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖然男女患者之間隱性失血量的絕對(duì)數(shù)值分別不同，但其分別占總血容量的相對(duì)數(shù)值卻非常接近且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即男、女性不同性別的失血量對(duì)他們術(shù)后康復(fù)、輸血率等結(jié)果的影響相近。

3.2 BMI本研究顯示，高BMI組患者隱性失血量明顯高于低BMI組，且患者術(shù)前血脂水平與術(shù)后出血無(wú)明顯相關(guān)。高BMI患者脂肪層較肥厚，為達(dá)到術(shù)野的充分暴露需要更長(zhǎng)的術(shù)口及更多的軟組織損傷，因此也造成了更大的出血量。在臨床工作中預(yù)估肥胖患者出血量大小時(shí)，應(yīng)著重參考BMI而非術(shù)前血脂水平的高低。另外，此次研究對(duì)象的BMI（26.17±3.27）kg/m2提示行單髁置換的研究對(duì)象基本屬于偏胖及肥胖體型，而肥胖是行膝關(guān)節(jié)置換的重要影響因素。LEUNG等［14］發(fā)現(xiàn)在BMI范圍為16～27 kg/m2，每增加1單位BMI則增加27%的關(guān)節(jié)置換風(fēng)險(xiǎn)。綜上，高BMI不僅增加患者關(guān)節(jié)置換的風(fēng)險(xiǎn)，還使術(shù)后出血量增加。

3.3 假體類(lèi)型全膝關(guān)節(jié)置換中，不同假體因截骨方式、手術(shù)步驟等方面的差異導(dǎo)致圍手術(shù)期出血量的不同［15］。本研究亦發(fā)現(xiàn)，假體類(lèi)型與隱性失血量為顯著性相關(guān)。假體1、2、3對(duì)應(yīng)的平均總出血量分別為（190.17±108.9）mL、（150.46±145.28）mL、（165.76 ± 99.41）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。假體1相對(duì)于假體2、3最主要的特點(diǎn)為活動(dòng)平臺(tái)假體，而活動(dòng)平臺(tái)假體的植入對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求相對(duì)較高，軟組織損傷較多及術(shù)中反復(fù)截骨致截骨量大等情況的發(fā)生概率較大，增加使用活動(dòng)平臺(tái)假體患者術(shù)后的出血量［16］。因此，在為易出血患者選擇假體時(shí)，需綜合考慮不同假體對(duì)出血量的影響及患者的身體狀況。

綜上，性別、BMI及假體類(lèi)型均影響UKA術(shù)后出血量，影響患者術(shù)后康復(fù)。因此，對(duì)于高BMI的貧血患者，圍手術(shù)期應(yīng)注重這類(lèi)人群的血液管理，加強(qiáng)圍手術(shù)期醫(yī)療和護(hù)理干預(yù)，為他們選擇假體時(shí)也應(yīng)更為慎重。

本研究的不足之處有：本研究使用捷邁假體及Link假體例數(shù)相對(duì)較小，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，為進(jìn)一步確定不同假體對(duì)出血量的影響，還需要納入更多的病例資料。本研究是單中心回顧性分析，部分?jǐn)?shù)據(jù)存在回顧性偏倚，既往數(shù)據(jù)的錄入中對(duì)各類(lèi)評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)可能不一致。仍需大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步明確UKA術(shù)后出血量增加的危險(xiǎn)因素。

［1］SEHAT K R，EVANS R，NEWMAN J H.How much blood is really lost in total knee arthroplasty：Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］.The Knee，2000，7（3）：151-155.

［2］SCHWAB P，LAVAND′HOMME P，YOMBI J C，et al.Lower blood loss after unicompartmental than total knee arthroplasty［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（12）：3494-3500.

［3］王燕菊，蔣學(xué)兵，張立萍，等.182例不規(guī)則抗體特異性分析與安全輸血［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（1）：166-167.

［4］PONGCHAROEN B， RUETIWARANGKOON C.Does tranexamic acid reduce blood loss and transfusion rates in？unicompartmental knee arthroplasty？［J］.J Orthopaedic Sci，2016，21（2）：211-215.

［5］ZHANG Q，ZHANG Q，GUO W，et al.No need for use of drainage after minimally invasive unicompartmental knee arthroplasty：a prospective randomized，controlled trial［J］.Arch Orthopaedic Trauma Surg，2015，135（5）：709-713.

［6］馮碩，吳居泰，查國(guó)春，等.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸對(duì)單髁置換術(shù)圍手術(shù)期失血量的影響［J］.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016（5）：402-406.

［7］MCGRORY B，WEBER K，LYNOTT J A，et al.The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence-Based Clinical Practice Guideline on Surgical Management of Osteoarthritis of the Knee［J］.J Bone Joint Surg，2016，98（8）：688-692.

［8］THOMPSON S A J，LIABAUD B，NELLANS K W，et al.Factors associated with poor outcomes following unicompartmental knee arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2013，28（9）：1561-1564.

［9］徐逸生，張智勉，魏超，等.針對(duì)性止血應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床觀察［J］.中國(guó)輸血雜志，2016，29（2）：162-165.

［10］COURTNEY J，LIEBELT D，NETT M P，et al.Blood loss and transfusion rates following patellofemoral arthroplasty.［J］.Orthop Clin North Am，2012，43（5）：e44-e47.

［11］GROSS J B.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution［J］.Anesthesiology，1983，58（3）：277-280.

［12］NADLER S B，HIDALGO J H，BLOCH T.Prediction of blood volumeinnormalhumanadults［J］.Surgery，1962，51（2）：224-232.

［13］高玉鐳，李佩佳，田敏，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血的發(fā)生機(jī)制及影響因素分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（3）：209-212.

［14］LEUNG Y Y，ALLEN J C，NOVIANI M，et al.Association between body mass index and risk of total knee replacement，the Singapore Chinese Health Study［J］.Osteoarthritis Cartilage，2015，23（1）：41-47.

［15］謝海清，高興華，劉永軼，等.CR固定平臺(tái)膝關(guān)節(jié)假體在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（7）：1068-1070.

［16］PEERSMAN G，STUYTS B，VANDENLANGENBERGH T，et al.Fixed-versus mobile-bearing UKA：a systematic review and meta-analysis［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（11）：3296-3305.