不同高度下肢墊在下肢深靜脈血栓形成患者中的應(yīng)用效果觀察＊

王 崢 王思遠

（1.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052；2.天津醫(yī)科大學護理學院）

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）指靜脈血液在下肢深靜脈血管內(nèi)的凝結(jié)，是血管外科常見疾病。文獻報道我國DVT的發(fā)病率為1.92%～43.2%[1-4]?；颊咴缙诨顒涌赡芤l(fā)栓子脫落誘發(fā)肺栓塞，我國2008年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中明確指出早期DVT患者要求嚴格臥床[5]。在臨床實踐及護理常規(guī)中同時推薦抬高患肢，可改善水腫、疼痛癥狀，但患肢抬高角度未有明確共識[6-8]。臨床實際工作發(fā)現(xiàn)，按照文獻推薦抬高患肢30度角或高于心臟30 cm，多數(shù)患者主訴疼痛難忍而難以接受，故在護士未巡查病房期間擅自棄用下肢墊，取平臥位。本文對兩種不同高度的下肢墊進行療效對比，以期在不影響急性期DVT患者治療結(jié)果的前提下，降低疼痛感，提高舒適度，增加患者依從性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年4月至2017年8月我科收治的下肢深靜脈血栓形成患者。納入標準：①經(jīng)下肢血管多普勒超聲或靜脈造影檢查證實單側(cè)下肢深靜脈血栓形成；②年齡≥18歲；③意識清楚，自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重器質(zhì)性或精神疾病者；②接受導管接觸性溶栓等無需抬高患肢的治療方法者。最終納入患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為高墊組和低墊組，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 下肢墊的使用 患者入組后，使用低分子肝素治療，每日兩次皮下注射100 AxaIU/Kg，加制動、抬高患肢的體位治療直至患肢水腫消退。兩組均使用由徐文興發(fā)明的海綿醫(yī)用軟墊（下肢墊），密度25 Kg/m3，專利公開號：CN300713484，其中高墊組下肢墊規(guī)格為 60×30×25（cm）， 低墊組下肢墊規(guī)格為 60×30×15（cm），每日除排便及用餐時患者不使用下肢墊，其余時間患肢需使用下肢墊抬高制動，患肢在使用下肢墊時可采取仰臥位、側(cè)臥位等舒適體位。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 水腫 使用自制的 《下肢深靜脈血栓形成肢體周長測量值登記表》，自患者入組后，由護士采用軟皮尺在患者健側(cè)和患側(cè)肢體測量大腿周長（距髕骨上緣10 cm）和小腿周長（距髕骨下緣10 cm），并使用記號筆進行位置標記。之后每日由責任護士在同一時間在同一標記位置使用同一根軟皮尺進行測量并做好記錄，待患者出院后，對比兩組患者治療前、治療中期、出院時兩組健側(cè)與患側(cè)的肢體周長差值。

1.2.2.2 疼痛 采用修訂版面部表情疼痛量表，該量表由6張面孔組成，總分0～12，得分越高代表此刻痛楚程度越大。適用于交流困難，如兒童（3～6歲）、老年人、不能用言語表達的患者，其優(yōu)勢在于對使用者的文化、語言等方面無限制，屬自述評估法[9]。入組患者在干預(yù)首日、中期、出院前由研究者本人使用統(tǒng)一的指導語進行測量，注意在使用過程中避免使用 “開心”或者“悲傷”等詞匯來誘導患者。這個量表代表患者內(nèi)心的感受，而不是他們的表情。

1.2.2.3 舒適度 舒適狀況量表參考王曙紅主編《臨床護理評價量表及應(yīng)用》中提供的美國舒適護理專家Kolcaba研制的 《簡化舒適狀況量表》中英文對照版[10]。量表原有4個維度28個條目，其中生理維度5個條目，心理精神維度10個條目，環(huán)境維度7個條目，社會文化維度6個條目。邀請血管外科工作10年以上的2名醫(yī)生、2名臨床護士、2名下肢DVT患者組成專家組，根據(jù)患者的特點對量表條目、語言進行反復(fù)修訂，最終形成統(tǒng)一意見。最終將生理維度中“我疼痛得不能忍受”改為“我的患肢脹痛得不能忍受”，增加2個條目 “我感覺患肢的皮溫高”、“下肢抬高的體位讓我感到很不舒服”；刪除心理精神維度“我現(xiàn)在覺得生命很有價值”、“我發(fā)現(xiàn)生活很有意義”2個條目，將“我感覺有信心”、“我害怕將會發(fā)生的事情”、“我感到現(xiàn)在很滿足”、“我心情很平靜”、“我現(xiàn)在情緒低落”修訂為 “我對自己的疾病有信心”、“我害怕將會有什么事情發(fā)生”、“在這里我的需求都被滿足了”、“我感到有些無聊”、“我現(xiàn)在情緒很煩躁”，增加1個條目“即使有隔簾，在床上排便仍讓我覺得很尷尬”；將社會文化維度中“當我需要幫助時，我可以找到可靠的人”、“在這里我沒有歸屬感”、“我親戚、朋友經(jīng)常打電話來關(guān)心我”修訂為“當我需要幫助時，我可以得到及時的回應(yīng)”、“在這里我感到很孤單”、“我的親戚、朋友經(jīng)常通過各種方式關(guān)心我”，增加2個條目“我擔心家庭經(jīng)濟狀況”、“我擔心住院會影響我的工作（原有生活）”。修訂后的量表共有31個條目，其中生理維度7個條目，心理精神維度9個條目，社會文化維度8個條目，環(huán)境維度7個條目。采用Likert4級評分，正向條目7個，反向計分條目24個。量表得分為31～124分，得分越高患者越舒適，總分＜62分為低度舒適，總分62～96分為中度舒適，總分＞96分為高度舒適。修訂后的量表由6名專家進行內(nèi)容效度檢測，選取20名患者對量表進行重測信度、內(nèi)部一致性檢驗。結(jié)果顯示，內(nèi)容效度為0.83～1.00，重測信度為0.93，Cronbach's α 系數(shù)為 0.92。

1.2.2.4 實驗室指標 采用全自動血凝儀檢測入院及出院時凝血四項：凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血活酶時間（APTT），凝血酶時間（TT），纖維蛋白原（FIB）以檢測患者止血功能；采用ELISA法檢測D-二聚體水平（D-Dimer，D-D）以監(jiān)測溶栓過程中凝血系統(tǒng)的抑制情況。根據(jù)患者主訴進行肺部CT掃描，判斷兩組肺栓塞的發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用 SPSS17.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計學分析，經(jīng)正態(tài)性檢驗后，性別等計數(shù)資料采用例數(shù)、百分數(shù)進行描述，兩組比較使用χ2檢驗進行分析，年齡、量表得分等計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，兩組比較使用t檢驗進行分析，因水腫、疼痛緩解得分呈現(xiàn)非正態(tài)分布，故采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P25）]進行描述，兩組間比較采用Mann-Whitney檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 高墊組與低墊組患者人口社會學資料及臨床指標比較

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入60例患者，男33例，女27例，平均年齡（60.1±22.0）歲。高墊組和低墊組各30例，兩組患者人口社會學資料及臨床指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療前后水腫、疼痛緩解情況 因數(shù)據(jù)高墊組與低墊組患者在治療前、治療中期、出院時患側(cè)與健側(cè)下肢周長差值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），疼痛評分低墊組在治療中期、出院時得分均小于高墊組（P＜0.05）（表2，表3）。

表2 兩組治療前后下肢周長差值比較[分,M（P25，P75）]

表3 兩組治療前后疼痛得分比較[分,M（P25，P75）]

2.3 兩組患者治療前后舒適度得分情況 高墊組與低墊組患者在治療前、治療中期、出院時舒適度得分中，生理維度在治療中期、出院時低墊組得分高于高墊組（P＜0.05），其余維度無統(tǒng)計學差異（表4）。

表4 兩組治療前后舒適度得分比較(±s)

表4 兩組治療前后舒適度得分比較(±s)

組別 維度 低墊組（n=30）高墊組（n=30） t P治療前 生理 19.1±3.9 19.1±4.4 -0.031 0.975心理精神 23.7±3.8 23.1±3.9 0.576 0.567社會文化 22.9±2.8 23.4±2.7 -0.658 0.513環(huán)境 17.4±3.1 17.4±3.6 0.000 1.000總分 83.2±83.1 83.1±12.3 0.023 0.982治療中期 生理 19.9±3.8 17.7±3.9 2.026 0.048心理精神 24.5±3.6 24.5±4.1 -0.001 0.999社會文化 23.2±2.7 23.1±3.4 0.194 0.847環(huán)境 18.0±3.2 17.6±3.5 0.437 0.664總分 85.6±11.0 82.9±12.2 0.851 0.399出院時 生理 20.0±3.7 17.2±3.7 2.886 0.005心理精神 24.5±2.8 23.8±3.6 0.793 0.431

續(xù)表

2.4 兩組患者治療期間發(fā)生肺栓塞及臨床指標情況 在治療期間，低墊組與高墊組患者發(fā)生肺栓塞數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。出院前凝血四項中凝血酶原時間低墊組小于高墊組，但兩組數(shù)據(jù)均處于正常值范圍內(nèi)，其余指標無統(tǒng)計學差異（表5）。

表5 兩組治療期間發(fā)生肺栓塞、治療后凝血四項及D-二聚體比較(±s)

表5 兩組治療期間發(fā)生肺栓塞、治療后凝血四項及D-二聚體比較(±s)

指標 低墊組 高墊組 χ2/t P發(fā)生肺栓塞患者數(shù) 1/29 2/28 0.584 0.561出院凝血酶原時間（s） 11.6±2.513.5±3.1 -2.6180.011出院活化部分凝血活酶時間（s） 32.3±6.935.6±10.5-1.4290.158出院凝血酶時間（s） 17.9±4.318.2±2.9 -0.3790.706出院纖維蛋白原（g/L） 3.8±0.9 3.6±1.0 0.668 0.507出院 D-二聚體（mg/L） 2.5±2.2 2.7±2.7 -0.2960.768

3 討論

DVT是由于靜脈血流滯緩、靜脈壁的損傷及血液高凝狀態(tài)等原因引起的血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，從而阻塞管腔，導致靜脈血回流障礙，以下肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張作為三大主要臨床表現(xiàn)。臨床中應(yīng)用卷帶尺每日精確測量并與健側(cè)下肢對照，判斷水腫恢復(fù)情況。主要采用抗凝、溶栓、手術(shù)治療的方式進行治療預(yù)防下肢潰瘍、靜脈性跛行、肺動脈栓塞、血栓再形成等并發(fā)癥。為促進DVT患者下肢靜脈回流，減輕患肢酸脹不適，制動并抬高下肢是一種有效的非手術(shù)療法。

近些年，國內(nèi)涌現(xiàn)大量下肢墊制作及改良使用效果評價的相關(guān)研究，在材質(zhì)和設(shè)計方面力求經(jīng)濟方便、增加患者肢體舒適度，提高患者使用依從性，取得良好治療效果[11-14]。但即便有了多種下肢墊的改良方案，急性期的絕對臥床仍會使患者自覺患肢不適。國外研究已證實，在抗凝治療的前提下，DVT患者推薦早期下床活動以減輕臨床癥狀，這并沒有增加其不良反應(yīng)（1A級證據(jù)）[15]。在我國尚保守治療的前提下，我們考慮降低已使用成熟的下肢墊高度，兼顧安全有效與患者舒適性，得到了較為滿意的結(jié)果。

使用低墊和高墊的患者在住院期間，水腫的緩解程度、發(fā)生肺栓塞的數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義，凝血四項中，雖然出院時低墊組的凝血酶原時間較短，但兩組數(shù)值均在正常范圍內(nèi)。使用高墊和低墊為患者帶來的主觀感受存在明顯差異，低墊組患者在治療中期、出院時的疼痛感較小，舒適度較高。

既往文獻中并未對DVT患者抬高角度與高度做明確定義，故在實際工作中，可適當降低下肢墊的高度，以增加患者舒適度與治療依從性。未來可進一步探究DVT患者患肢抬高的最低高度，進一步增加患肢制動的舒適性。

4 小結(jié)

在DVT患者中使用不同高度的下肢墊均可有效緩解下肢DVT患者患肢水腫、疼痛程度，使用低墊在減輕患者下肢疼痛、不舒適感中效果更佳。降低下肢墊的高度對促進DVT患者的治療康復(fù)具有積極效果，值得臨床推廣。

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