ICU患者腸內營養(yǎng)性腹瀉影響因素分析

傅加敏

（天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

危急重癥患者機體處于高代謝狀態(tài)，全身代謝平衡嚴重紊亂，主要表現(xiàn)為高能量代謝和高分解代謝，機體能量消耗及需求量增大，肌蛋白大量分解，機體出現(xiàn)高尿素氮和負氮平衡[1]?！皯萌珷I養(yǎng)支持，首選腸內營養(yǎng)，必要時腸內與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應用”已成為當前營養(yǎng)支持途徑選擇的金標準[2]。腹瀉作為腸內營養(yǎng)治療相關并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達20%～40%[3]。腸內營養(yǎng)性腹瀉指通過口服或經(jīng)鼻胃管、鼻空腸管等導管輸入營養(yǎng)支持方式以提供患者身體代謝所需營養(yǎng)物質治療后出現(xiàn)腹瀉的臨床病癥。為探討ICU患者發(fā)生腸內營養(yǎng)性腹瀉的原因，為臨床護理措施的制定提供理論依據(jù)。筆者對我院2014年11月至2016年11月116例ICU行腸內營養(yǎng)的患者進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇 2014年11月至2016年11月ICU收治的行腸內營養(yǎng)患者。納入標準：①腸內營養(yǎng)供給前排便正常；②患者本人及其直系家屬同意參與研究。排除標準：①有腸易激綜合征、傷寒、甲亢、藥物中毒等嚴重并發(fā)癥的患者；②正在接受放化療的患者；③嚴重惡病質患者；④壓瘡III期及以上患者。共納入116例患者，其中男43例，女73例，年齡 29～91歲，平均 (52.2±9.8)歲。116例患者中，心肺復蘇后患者52例，慢性阻塞性肺炎患者31例，腦出血患者18例，心功能衰竭患者10例，其他重癥患者5例。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)支持，常規(guī)方法留置胃管，嚴格無菌操作，給予腸內營養(yǎng)百普力之前將床頭抬高30～45°，確認胃管置管深度及是否通暢，回抽胃液確認殘余量，將營養(yǎng)液溫度控制在38～42℃，鼻飼開始至結束后1～2 h患者半臥位，確保營養(yǎng)均衡輸入。

1.2.2 116例患者在應用腸內營養(yǎng)支持后，按其發(fā)生腹瀉與否分成腹瀉組62例(Hart評分≥12分)，非腹瀉組54例。

1.3 判定方法

1.3.1 腸內營養(yǎng)性腹瀉判斷方法 Hart腹瀉評分法[4]：當天總分=患者24 h內每次糞便評分相加，即成型糞便每次排泄量＜200 mL為1分，排泄量200～250 mL為2分，排泄量＞250 mL為3分；半固體糞便以上不同量得分分別為3、6、9分，液體樣便以上不同量的得分分別為5、10、15分；24 h總分≥12分判定患者存在腹瀉。

腸內營養(yǎng)性腹瀉是指應用腸內營養(yǎng)2 d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調節(jié)營養(yǎng)液溫度及輸注速度、降低營養(yǎng)液濃度、減少輸注量并應用止瀉藥物后癥狀緩解[5]。

1.3.2 患者病情程度評估 病情程度應用危重患者評分：APACHEII評分量表是由急性生理學評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最后得分為三者之和。其中APS包括12項生理學參數(shù)，指標包括直腸溫度、平均動脈壓、心率、呼吸率、動脈血PH值等。收集所有患者入ICU最初24 h內各項指標最差值填入量表，范圍在0～71分，分值越高病情越重，其中分值＜10分，醫(yī)院病死率很小，分值在10～20分，病死率在50%，分值＞20分，病死率約80%～100%[6]。

1.3.3 患者一般情況 包括患者性別、年齡、排便情況、疾病的嚴重程度，使用腸內營養(yǎng)液的量、速度、使用時間，患者使用抗生素、胃動力藥和鉀制劑以及益生菌等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，單因素分析采用卡方及t檢驗篩選相關變量，采用Logistic回歸分析進行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況比較 兩組患者性別比較無統(tǒng)計學差異，但腸內營養(yǎng)的量和使用時間、使用速度等有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者一般情況比較

2.2 腸內營養(yǎng)患者腹瀉影響因素分析 Logistic回歸分析顯示，患者應用抗酸劑、應用胃腸動力藥、應用抗生素、應用鉀劑為腸內營養(yǎng)患者腹瀉的危險因素（P＜0.05），應用益生菌為腸內營養(yǎng)患者腹瀉的保護因素（P＜0.05）。見表2。

表2 腸內營養(yǎng)患者腹瀉因素Logistic回歸分析變量賦值表

表3 腸內營養(yǎng)腹瀉患者影響因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 營養(yǎng)液相關因素 表1結果顯示，腸內營養(yǎng)性腹瀉與腸內營養(yǎng)的量、使用開始時間、喂養(yǎng)速度等有關系。有研究表明：腸內營養(yǎng)提供的能量大于機體能量需求的60%是患者發(fā)生腹瀉的一個危險因素[7]，但目前臨床一般不存在營養(yǎng)過剩的狀況。危重患者在進入ICU的24～48 h要立即進行腸內營養(yǎng)，早期腸內營養(yǎng)可以維持胃腸道豁膜結構正常，防止細菌移位[8]。并且腸內營養(yǎng)有助于提高患者的營養(yǎng)狀況，提高患者免疫力，減少感染發(fā)生的可能，但危重患者由于疾病和應激的影響多存在低蛋白血癥或胃腸道豁膜受損狀況早期進行腸內營養(yǎng)支持可能會導致腹瀉[9]。毛春英[3]的研究表明，營養(yǎng)液輸注過快，大量營養(yǎng)液短時間內進入腸腔，吸收大量細胞外液，可刺激腸道蠕動增加而產(chǎn)生腹瀉。濃度過高，胃腸道分泌大量水分以稀釋溶液濃度，大量水分進入胃腸道可刺激腸蠕動加快而發(fā)生滲透性腹瀉[10]。溫度過低可刺激胃腸道使胃腸黏膜血管收縮，致使患者腹瀉。

3.2 患者自身相關因素 老年人由于腸道絨毛稀疏、短粗，黏膜變薄等結構變化，使腹瀉發(fā)生風險大大增加。Luft等[11]的研究表明：為老年患者提供腸內營養(yǎng)支持會增加腹瀉發(fā)生的風險，尤其在夏季。另外，ICU患者自身身體機能處于應激狀態(tài)，其胃腸道血液循環(huán)量減少，胃腸功能紊亂，電解質失衡，高能量，高營養(yǎng)的腸內營養(yǎng)支持，將導致患者過快代謝或分解營養(yǎng)物質，增加了腹瀉可能。因此，老年人行腸內營養(yǎng)時，應選擇合適的營養(yǎng)制劑，減慢滴速，加強觀察[12]。

3.3 藥物相關因素 全身感染、腹腔感染、腸道內感染都會出現(xiàn)腹瀉的癥狀。因此患者若存在感染，在進行腸內營養(yǎng)的同時要選用敏感抗生素控制感染。長期應用抗生素的患者，可使用益生菌調節(jié)腸道正常菌群，從而減少腸內營養(yǎng)性腹瀉發(fā)生[13，14]。近年來又發(fā)現(xiàn)患者應用抗酸藥和胃動力藥后易引起腹瀉[15]。輕度腹瀉者可改善營養(yǎng)支持結構，有研究表明每日鼻飼酸奶200 mL或用米粉與其他營養(yǎng)制劑聯(lián)合使用可減少腹瀉的發(fā)生[16]。臨床補鉀時，經(jīng)常是直接將氯化鉀液體直接加入營養(yǎng)液，但鉀劑與營養(yǎng)劑不能完全相容時會引起腹瀉，所以腸內營養(yǎng)時應避免直接將鉀劑加入營養(yǎng)液[4]。

4 結論

腸內營養(yǎng)性腹瀉在ICU發(fā)生率高達20%～40%，年齡、應用抗生素、胃動力學藥、抗酸藥、鉀劑、益生菌影響腸內營養(yǎng)性腹瀉，其中益生菌的應用是ICU腸內營養(yǎng)性腹瀉患者的保護性因素，年齡、應用抗生素、胃動力學藥、抗酸藥、鉀劑是腸內營養(yǎng)性腹瀉的危險因素。臨床應盡量避免這些危險因素以努力提高危重患者對腸內營養(yǎng)支持的耐受性。

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