標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后功能康復(fù)及顱內(nèi)壓的影響

項(xiàng)勇建

（婺源縣中醫(yī)院，江西 上饒 333200）

作為一種臨床上常見(jiàn)的重癥疾病，顱腦損傷發(fā)生多由外力直接作用于顱腦引起，其發(fā)生率占全身創(chuàng)傷的9%～21%[1]，而重型顱腦損傷常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)急性硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷等，具有較高的致殘率及病死率[2-3]。手術(shù)是治療重型顱腦損傷常見(jiàn)的方法，其中常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)較為常見(jiàn)，但其無(wú)法徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死的腦組織。有關(guān)研究表明[4]，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)可更好的降低顱內(nèi)壓，改善預(yù)后。本研究為進(jìn)一步探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用效果，對(duì)本院86例重型顱腦外傷患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月～2016年9月本院收治的86例重型顱腦損傷患者納入研究，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各43例。對(duì)照組：男24例，女19例；年齡25～67歲，平均（49.31±13.18）歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦疝1例，硬膜下血腫11例，腦挫裂傷14例，硬膜外血腫15例。觀察組：男23例，女20例；年齡25～62歲，平均（49.29±13.15）歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，腦疝1例，硬膜下血腫11例，腦挫裂傷12例，硬膜外血腫18例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振及CT確診，且意識(shí)不清伴單側(cè)肢體活動(dòng)不靈敏者；②格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分在3～8分范圍內(nèi)者[5]；③自愿簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病史者；②身體情況較差，不耐受手術(shù)者；③心臟病、高血壓及糖尿病史者。

1.3 方法 對(duì)照組行常規(guī)大骨瓣術(shù)治療：患者全麻后，取平臥位，做8 cm×10 cm骨窗并按照血腫或腦挫傷位置行區(qū)域性常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓，有效清除顱內(nèi)血腫及失活腦組織。觀察組予標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)：麻醉和體位選擇和對(duì)照組相同，手術(shù)切口于顴弓上耳屏前1 cm處開(kāi)始經(jīng)耳廓后上方延伸至頂骨正中，直至前額發(fā)際處；做2～3 cm切口于游離骨瓣或顳部骨瓣的頂部骨瓣旁正中線矢狀竇，12 cm×15 cm骨窗大小，自中顱窩邊緣、上界達(dá)額頂，下界平顴弓至顳骨鱗部下緣及顱中窩底，為充分內(nèi)減壓，采用“T”字形切開(kāi)硬腦膜，將顱內(nèi)及硬腦膜下失活腦組織及血腫清除；在另側(cè)做局部骨瓣開(kāi)顱減壓處理挫裂傷較重、血腫較大的患者；通過(guò)帽狀腱膜、大片顳肌筋膜對(duì)硬腦膜及手術(shù)切口實(shí)施硬腦膜減壓縫合。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①顱內(nèi)壓變化情況：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、72 h及1周測(cè)量患者顱內(nèi)壓變化情況；②GOS、BAI及NIHSS評(píng)分：于術(shù)后30 d，采用GOS評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后情況，得分越高表示預(yù)后越好[6]；采用BAI評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后30 d日常生活活動(dòng)能力，得分越高表示生活質(zhì)量越好[7]；神經(jīng)功能缺損情況用NIHSS評(píng)分表示，且得分越高高閃避神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[8]。③對(duì)患者術(shù)后1周腦切口疝、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，予以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱內(nèi)壓變化比較 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后24 h、72 h及1周顱內(nèi)壓均明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓變化比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intracranial pressure changes between two groups(±s,mmHg)

表1 兩組顱內(nèi)壓變化比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intracranial pressure changes between two groups(±s,mmHg)

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值術(shù)前34.18±3.90 34.12±3.94 0.071＞0.05術(shù)后24 h 30.68±4.54 22.84±3.71 8.769＜0.05術(shù)后72 h 27.61±3.84 19.61±3.35 10.295＜0.05術(shù)后1周16.61±2.45 14.75±2.95 3.181＜0.05

2.2 兩組患者GOS、BAI及NIHSS評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，觀察組GOS評(píng)分及BAI評(píng)分明顯較高，NIHSS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后GOS、BAI及NIHSS評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of postoperative GOS,BAI and NIHSS scores between two groups(±s,scores)

表2 兩組術(shù)后GOS、BAI及NIHSS評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of postoperative GOS,BAI and NIHSS scores between two groups(±s,scores)

NIHSS評(píng)分14.03±2.74 10.39±2.61 6.308＜0.05組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值GOS評(píng)分9.03±2.87 16.86±2.54 13.397＜0.05 BAI評(píng)分2.83±1.05 4.25±1.21 5.812＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組癲癇2例，腦切口疝2例，腦脊液漏2例，總發(fā)生率13.95%（6/43）；對(duì)照組癲癇2例，外傷性梗死4例，腦切口疝4例，腦脊液漏8例，總發(fā)生率41.86%（18/43），組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.323，P＜0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷后，顱腦損傷患者顱內(nèi)壓升高將減少腦組織供血，加之高顱內(nèi)壓易因血管變形及牽拉發(fā)生閉塞，將增加創(chuàng)傷性腦梗死發(fā)生率[9-10]。因此，快速降低顱內(nèi)高壓，改善腦灌注是治療重型顱腦損傷的關(guān)鍵。以往臨床上多采用常規(guī)大骨瓣術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療，但其減壓窗較小，無(wú)法較好的緩解顱內(nèi)高壓。

本研究中，觀察組術(shù)后24 h、72 h及1周顱內(nèi)壓均明顯低于對(duì)照組，表明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)可有效降低患者顱內(nèi)壓，控制病情發(fā)展。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)可增大骨窗面積，充分減壓骨瓣，自行恢復(fù)顳葉鉤回疝，或使用腦壓板將顥葉抬起，促進(jìn)疝出的腦組織復(fù)位，進(jìn)而減輕腦組織水腫引發(fā)的顱內(nèi)壓，渡過(guò)腦水腫高峰期，防止顱內(nèi)壓急速升高，有效減少梗死面積[11]。本研究中，觀察組GOS評(píng)分及BAI評(píng)分明顯較高，NIHSS評(píng)分較低，證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)可有效改善患者預(yù)后及日常生活活動(dòng)能力，減少神經(jīng)功能損傷。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)可充分暴露手術(shù)范圍，廣泛清除挫裂的傷灶、血腫及壞死的腦組織，緩解腦疝復(fù)位及腦干壓迫現(xiàn)象，改善腦部供氧供血，緩解腦組織血管受壓，有效恢復(fù)神經(jīng)功能，避免繼發(fā)性腦壞死，保護(hù)腦功能顯著[12-13]，有效改善患者預(yù)后及日常生活能力。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表示標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。此結(jié)果和標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)可減少術(shù)后感染有關(guān)[14-15]。

綜上所述，在重型顱腦損傷患者治療中實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)效果確切，可降低患者顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)功能損傷，改善患者預(yù)后及日常生活活動(dòng)能力，且安全性較好。

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