不同麻醉下腹腔鏡精索靜脈高位結扎術的臨床研究

胡榮生，吳小偉，莫鑒鋒

（廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院（清遠市人民醫(yī)院）泌尿外科，廣東 清遠 511500）

精索靜脈曲張目前在泌尿外科疾病中發(fā)病率較高，約占男性人群的10%～15%[1],好發(fā)于青壯年，常引起男性不育，在男性不育中約占25%～40%[2]。手術方式首選腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，該術式可選擇全身麻醉和硬脊膜外阻滯麻醉，腹腔鏡手術關鍵的一步就是建立人工氣腹，因氣腹易引起患者呼吸循環(huán)的改變，對麻醉的要求比較高，在全麻和硬脊膜外阻滯麻醉兩種方式之間，通常都選擇全麻。國外幾乎無硬脊膜外阻滯麻醉下行腹腔鏡手術相關報道。國內(nèi)也只有少量文獻有報道，有人曾嘗試在10～12 mmHg氣腹壓下硬脊膜外阻滯實施腹腔鏡精索靜脈結扎術，雖然成功完成手術，但術中生命指標波動明顯，患者難以配合[3]。腹腔鏡精索靜脈高位結扎術常用全身麻醉，那么硬脊膜外阻滯麻醉是否安全可行？本院大部分精索靜脈曲張患者行腹腔鏡精索靜脈高位結扎術時采用全麻，部分嘗試采用硬脊膜外阻滯麻醉，本研究對這兩種方法進行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月～2017年3月本院200例雙側精索靜脈曲張患者資料，經(jīng)過篩選后，符合納入和排除標準的共65例。根據(jù)麻醉方式的不同分為兩組，均實施腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術。A組采用硬脊膜外阻滯麻醉，31例，平均年齡（27.51±6.72）歲，體重指數(shù)（24.45±5.82），術前就診因精液異常致不育者17例，因陰囊疼痛合并精液異常者10例，因陰囊疼痛就診者4例，已婚19例，未婚12例，臨床分級Ⅱ度21例，Ⅲ度10例（當兩側分度不一致時，其分度以較重的一側為準），平均病史（10.31±1.43）個月；B組采用靜吸復合全身麻醉，34例，平均年齡（27.23±6.74）歲，體重指數(shù)（24.31±5.64），術前就診因精液異常致不育者19例，因陰囊疼痛合并精液異常者13例，因陰囊疼痛就診者2例，已婚23例，未婚11例，臨床分級Ⅱ度25例，Ⅲ度9例（當兩側分度不一致時，其分度以較重的一側為準），平均病史（10.55±1.28）個月，兩組患者年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，本研究的所有患者都經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 ①年齡18～35歲；②術前均行查體及彩超診斷為II度及以上雙側精索靜脈曲張患者；③于本院實施腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術；④術中采用硬脊膜外阻滯麻醉或靜吸復合全身麻醉。

1.3 排除標準 ①繼發(fā)性精索靜脈曲張者；②術中同時行其他手術如包皮環(huán)切術等。

1.4 方法

1.4.1 術前準備 ①每位患者術前均查體和陰囊彩超，根據(jù)查體可將精索靜脈曲張分為3度[4]，Ⅰ度：觸診不明顯，Valsava試驗陽性；Ⅱ度：觸診明顯，但看不見；Ⅲ度：可看見明顯曲張靜脈。②術前均需要禁水、禁食，常規(guī)術前檢查，排除麻醉及手術禁忌證，術前同患者及家屬充分溝通，簽署麻醉及手術知情同意書。

1.4.2 麻醉及手術方法 麻醉前30 min肌注魯米那0.1 g和阿托品0.5 mg。術前囑患者排空膀胱，無需留置尿管，術前監(jiān)測HR、RR、BP、SpO2，建立靜脈通道。A組采用硬脊膜外阻滯麻醉，選擇T12～L1為穿刺點，穿刺成功后留置硬膜外管，并于硬膜外管中加入0.9%羅哌卡因13～15 ml，麻醉平面控制在T10以下，全程面罩吸氧，氣腹壓維持于0.81～1.10 kPa（6～8 mmHg）,術中視具體情況靜注芬太尼和咪達唑侖等藥物，保證手術順利完成。B組采用靜吸復合全身麻醉氣管插管，芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨1 mg/kg、異丙酚2 mg/kg快速麻醉誘導，氣管插管后機控呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，RR為10～12次/min，術中異氟醚1.5%～2.0%持續(xù)吸入維持麻醉，氣腹壓維持于1.33～1.60 kPa（10～12 mmHg）。

麻醉起效后，取頭低足高位，于臍下緣正中做1 cm小切口，兩把巾鉗提起切口兩端皮膚，用Veress氣腹針刺入腹腔后注水證實，置入10 mm Trocar，抽出針芯，同時接通自動氣腹機維持腹壓，入30°觀察鏡觀察腹腔無異常，腸管有無損傷，在右側麥氏點及左側相對應位置均取5 mm切口，在內(nèi)鏡監(jiān)視下分別穿入5 mm Trocar。于內(nèi)環(huán)上方可見呈藍黑色的斜向外上方走形的精索靜脈，及與其呈“人”字形分叉的輸精管。距內(nèi)環(huán)口2 cm將后腹膜提起并呈“T”形剪開約20 mm，暴露并游離精索血管束，可看到睪丸動脈搏動，血管分離鉗分離出睪丸動脈，均予以保留睪丸動脈并用4號絲線雙重集束結扎精索靜脈。同法處理對側。探查無遺漏的精索靜脈、創(chuàng)面無出血及腹腔內(nèi)無其他病變后放盡腹腔內(nèi)氣體，撤出各器械，拔出Trocar，臍下腱膜用4號絲線縫合1針，切口均用1號絲線縫合。

1.5 觀察指標 兩組患者均于術后4～7 d傷口愈合，絕大部分拆線后出院，少部分患者出院后返院拆線。記錄兩組患者的手術時間、手術成功率、麻醉費用、術后腸道功能恢復時間和術中HR、RR、BP、SpO2的變化，其中術后腸道功能恢復時間以術后第一次肛門排氣為準[5]。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，予以t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、手術成功率、麻醉費用、術后腸道功能恢復時間比較 A組手術平均時間、手術平均成功率與B組相比，差異無統(tǒng)計學意義。A組麻醉平均費用明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組術后腸道功能恢復平均時間明顯短于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。所有患者術后恢復順利，切口均愈合。

表1 兩組患者手術時間、手術成功率、麻醉費用、術后腸道功能恢復時間比較Table 1 Comparison of operating time,success rate of surgery,anesthesia costs and postoperative recovery time of intestinal function between two groups

2.2 兩組患者HR、RR、SpO2水平變化比較 麻醉前A組患者的呼吸循環(huán)指標與B組相比，差異無統(tǒng)計學意義。A組患者術中HR、RR、SBP、DBP數(shù)值變化高于B組（P＜0.05）；兩組患者術中SpO2水平變化差異均無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者HR、RR、SpO2、SBP和DBP水平比較（±s）Table 2 Comparison of HR,RR,SpO2,SBP and DBP levels between two groups(±s)

表2 兩組患者HR、RR、SpO2、SBP和DBP水平比較（±s）Table 2 Comparison of HR,RR,SpO2,SBP and DBP levels between two groups(±s)

注:與麻醉前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05

組別A組31例數(shù)B組DBP（mmHg）69.3±1.6 62.5±1.8a 72.2±1.9 67.8±1.1 70.1±1.5 66.4±1.7 72.5±1.2 69.1±1.4 34時間麻醉前氣腹前10 min氣腹后10 min術畢10 min麻醉前氣腹前10 min氣腹后10 min術畢10 min RR（次/min）21.3±1.6 20.4±1.2a 26.5±1.7a 21.6±1.8 21.1±1.9 22.4±1.3b 22.5±1.1b 22.9±1.3 HR（次/min）75.5±2.4 87.3±1.6a 77.4±2.5 74.3±2.2 76.8±1.5 71.4±1.6ab 78.3±1.7 74.1±2.8 SpO2（%）98.4±0.8 98.2±0.5 97.8±0.2 98.5±0.9 98.1±0.5 98.3±0.7 97.9±0.6 97.2±0.9 SBP（mmHg）116.3±1.5 101.5±1.1a 121.6±1.7 118.5±1.8 115.2±1.9 111.3±1.5b 121.8±1.4 117.4±1.7

3 討論

精索靜脈曲張已成為泌尿外科的常見病，最有效的治療是手術。目前針對精索靜脈曲張的常用術式為腹腔鏡精索靜脈曲張高位結扎術，該術式成功的關鍵是建立氣腹，氣腹對患者呼吸、循環(huán)功能的影響已形成共識[6]。氣腹依靠CO2氣體形成，該氣體以其易溶解、危險性小、無色、無味、不易形成血液中氣栓等優(yōu)點成為人工氣腹建立的標準氣體。隨著腹腔鏡技術的普及，人工氣腹對人體的影響也逐漸引起了研究者的重視。人工形成的CO2氣腹對機體產(chǎn)生影響的主要是以下兩個因素：①增加的腹內(nèi)壓（IPA）形成的機械性壓迫；②吸收入血的CO2產(chǎn)生的生理學改變，最終產(chǎn)生的不良反應跟IPA增高程度有較大的相關性，其不良后果主要表現(xiàn)在呼吸、循環(huán)等多個指標上[7]。成人的呼吸運動主要為腹式呼吸，某些時候需要膈肌輔助。

A組麻醉后呼吸頻率與麻醉前無明顯變化，氣腹后較麻醉前明顯加快，術畢降至麻醉前，這是因為硬膜外阻滯麻醉可影響肋間肌及膈肌的運動，導致呼吸儲備功能降低，而對靜息通氣量的影響較小。當阻滯平面低于T8時，呼吸功能基本正常；如達T2以上通氣儲備功能明顯下降，而該手術麻醉平面控制在T10以下，因此麻醉后呼吸頻率無明顯變化。氣腹后10 min呼吸頻率明顯加快，主要是氣腹可使橫膈抬高，且由于硬脊膜外阻滯麻醉平面偏高，胸廓活動受限，因此可引起肺容量和功能殘氣量減少，肺順應性減低，氣道阻力增大，為了維持正常的氧供，機體會代償性增加呼吸頻率。術畢隨著氣腹壓的降低，影響膈肌的效應減小，本身降低的麻醉平面也有利于減少胸廓活動的限制，因此呼吸頻率可逐漸回到麻醉前。B組呼吸頻率各時段變化無顯著性差異，主要是由于全身麻醉采用機械通氣，可根據(jù)患者的實際情況靈活調(diào)整呼吸參數(shù)，因此氣腹對呼吸頻率的影響可忽略。

氣腹壓越高，對生命指征的影響越大。因此術中緩慢灌注氣腹并保持低壓，可避免短期內(nèi)大量CO2聚積腹腔快速彌散入血，導致CO2并發(fā)癥[8]。兩組血氧飽和度各時段均無明顯變化，這主要是由于患者年輕，硬脊膜外阻滯麻醉下可依據(jù)實際情況自行作相應的調(diào)整，從而保持基本不變的血氧飽和度，而靜吸復合全麻下麻醉師可通過呼吸機人為調(diào)節(jié)氧流量保證正常的氧供。

本研究觀察到A組麻醉后10 min出現(xiàn)心率加快和血壓降低，氣腹后10 min心率減慢和血壓升高，術畢恢復正常，這是由于硬脊膜外阻滯麻醉可抑制交感神經(jīng)而引起阻力血管和容量血管的擴張，導致回心血量減少，心排出量下降，血壓降低，而A組麻醉后HR明顯高于B組，考慮為血壓下降引起的反射性心率加快。氣腹后10 min血壓升高，可能是由于氣腹后CO2緩慢吸收入血，而CO2入血后可興奮交感神經(jīng)，增加兒茶酚胺的釋放，使心肌收縮能力加強，心排血量增加，且頭低腳高的特殊體位和增加的腹內(nèi)壓綜合作用導致回心血量增加，血壓升高，而心率減慢可能由于氣腹壓致腹膜受牽拉引起迷走神經(jīng)張力增高引起[9]。術畢10 min隨著氣腹壓的降低，CO2氣體的排出，對腹膜的牽拉作用減少，血壓及心率逐漸降至正常。而B組麻醉后10 min出現(xiàn)心率和血壓稍下降，氣腹后10 min心率和血壓稍升高，術畢恢復正常，這主要源于全麻易管理，受氣腹操作影響小，可根據(jù)患者術中實際情況隨時調(diào)整。A組各項指標的數(shù)值變化較B組明顯，但除氣腹后10 min收縮壓變化、氣腹前10 min心率有顯著性差異外，其余各時段各項指標變化差異均無統(tǒng)計學意義，幾乎所有變化在可代償范圍。

有研究者質(zhì)疑若采用硬脊膜外阻滯麻醉，手術的操作空間是否會受到影響？若受到影響，勢必會影響手術時間和手術成功率，因為臨床實踐告訴我們：氣腹壓越高，腹腔所暴露的空間越大，術野更大，更有利于操作，手術時間越短。本研究結果顯示：兩組患者的手術時間、手術成功率均無顯著性差異，兩種麻醉方式下采用腹腔鏡精索靜脈高位結扎術時腹腔所呈現(xiàn)的操作空間并未出現(xiàn)明顯差異，可取得與全麻近似的手術時間和手術成功率，這主要源于兩個方面：①精索靜脈曲張患者多為青壯年，自身呼吸循環(huán)代償能力較強；②腹腔鏡技術已經(jīng)很成熟，且腹腔鏡精索靜脈高位結扎術式簡單，只要成功建立氣腹，可以短時間內(nèi)完成手術。A組麻醉費用明顯少于B組，說明硬脊膜外阻滯麻醉可節(jié)約醫(yī)療費用。A組患者術后腸道功能恢復時間明顯短于B組，說明硬脊膜外阻滯麻醉術后腸道功能恢復快于全身麻醉患者。

本研究結果表明：靜吸復合全身麻醉在腹腔鏡術中維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定性方面有其優(yōu)勢，但只要加強術中心電監(jiān)護，深刻認識麻醉和氣腹對患者生命指征的影響，硬脊膜外阻滯麻醉下也可成功完成腹腔鏡精索靜脈高位結扎術。采用硬脊膜外阻滯麻醉同靜吸復合全身麻醉一樣安全有效，是一種可行的腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的麻醉方式，但其醫(yī)療費用更低、術后腸道功能恢復更快。

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