消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者PICC導管相關并發(fā)癥及防護措施

楊 翠 紅

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院消化內科 洛陽 471000)

常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤有胃癌、大腸癌、食道癌等，具有病情危重、預后差的特點，大部分患者需采取化療治療。外周靜脈留置中心靜脈導管術(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)是惡性腫瘤患者化療治療的重要舉措，具有操作簡便、安全、無需縫合、活動限制少等特點，將化療藥物經PICC導管輸入體內，可減輕了患者反復穿刺的痛苦，同時也避免化療藥物對局部組織的刺激，特別是因化療藥物外滲而引起的局部組織壞死[1]。但PICC導管相關并發(fā)癥的發(fā)生也不容忽視，一旦處理不當，不僅影響治療效果，也增加患者痛苦及家庭的經濟負擔。本文對2016年1月～2017年1月我院行PICC導管的消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者98例的臨床資料進行回顧性分析，分析其并發(fā)癥發(fā)生的原因，并提出有效的防護措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年1月我院行PICC導管的消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者98例，納入標準：經組織病理學檢查確診；均具備PICC手術指征；所選患者均簽署知情同意書，經醫(yī)院倫理學委員會批準。排除標準：合并嚴重肝腎功能不全者；合并心腦血管疾病者；精神疾病者；資料不全者。其中男性57例，女41例，年齡30～82歲，平均(56.2±2.3)歲；置管時間4d～5個月，平均(3.2±0.6)個月；疾病類型：胃癌54例，結直腸癌29例，食管癌15例。

1.2 方法

所有患者均行PICC置管，選用4Fr PICC導管(美國巴德公司)，根據患者具體情況選擇合適的外周靜脈穿刺，其中肘部貴要靜脈51例、肘正中靜脈30例、頭靜脈17例，穿刺時嚴格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助患者取平臥位，手臂外展，頭偏向穿刺對側肩部。穿刺結束后用彈力繃帶加壓包扎24h，行胸部X攝片，詳細了解導管末端位置，確定其位于上腔靜脈下1/3段處，置管長度45～55cm。置管后，常規(guī)進行靜脈導管敷貼，穿刺部位用3M透明貼膜固定，24h后更換一次敷料貼膜，隨后每周更換一次，每日用適量生理鹽水沖洗導管，正壓封管。穿刺24h后，幫助患者抬高前臂、肘關節(jié)，同時指導患者適當進行穿刺肢體的活動。

治療期間，詳細記錄患者PICC導管相關并發(fā)癥發(fā)生情況，并開展有效的防護措施，比較患者實施護理前后的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 并發(fā)癥判斷標準

參照《新編護理學基礎》[2]中關于靜脈炎的診斷標準，穿刺部位皮膚紅腫、發(fā)熱，靜脈血管內皮損傷即可判斷為機械性靜脈炎；

穿刺肢體腫脹、局部出現(xiàn)淤斑，經B超檢查確診有血栓形成，即可判斷為靜脈血栓；

穿刺部位皮膚紅腫、疼痛或出現(xiàn)膿性分泌物，經細菌培養(yǎng)證實為感染；

輸液速度緩慢，回抽不見血，無法進行靜脈沖管即可判斷為導管堵塞。

1.4 統(tǒng)計學處理

選用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0，將本研究納入統(tǒng)計的計數數據，以n(%)表示，采取χ2檢驗進行組間比較，設P<0.05時，代表組間比較差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實施護理前，98例消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者患者，共有17例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為17.35%，其中靜脈炎4例，穿刺部位滲血3例，導管堵塞2例，靜脈血栓3例，導管脫出2例，感染2例，心律失常1例；實施護理后，共有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為4.08%，其中2例靜脈炎，1例靜脈血栓，1例感染。護理前后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著(P<0.05)，有統(tǒng)計學意義，見表1。

3 討論

PICC置管是消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者化療的重要方法，近年已在國內外廣泛應用。該操作技術的應用，不僅可減少惡性腫瘤患者因反復穿刺所帶來的痛苦，同時避免化療藥物外滲而引起局部組織壞死，但其引起的一系列并發(fā)癥也不容忽視。因此，通過分析PICC相關并發(fā)癥發(fā)生的原因，并參照《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》[3]，開展針對性的護理措施，對降低相關并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義。

表1 實施護理前后患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

時間例數靜脈炎穿刺部位滲血導管堵塞靜脈血栓導管脫出感染心律失常并發(fā)癥發(fā)生率/%護理前98432322117．35護理后9820010104．08χ29．203P0．002

3.1 靜脈炎

靜脈炎是惡性腫瘤患者PICC置管后最為常見的并發(fā)癥。本組中有4例發(fā)生靜脈炎，其中有2例因送管不順利導致多次送管、1例因導管脫出導致反復穿刺、1例原因不明。為減少靜脈炎的發(fā)生，應對病人的靜脈狀況進行詳細評估，根據患者具體情況選擇合適型號的PICC導管及靜脈穿刺部位，盡可能做到一次性穿刺成功，減少因反復穿刺而導致機械性靜脈炎的發(fā)生。一旦發(fā)生靜脈炎，應及時進行冰敷，并外涂抗炎藥物軟膏，可緩解患者癥狀。

3.2 穿刺部位滲血

穿刺部位滲血是惡性腫瘤患者化療行PICC置管常見的并發(fā)癥之一，主要發(fā)生于有出血傾向、穿刺部位過度活動的患者，主要與穿刺針的粗細有關，一般在穿刺24h內可見[3～4]。針對此類情況，應加強其預防及處理，術前仔細進行凝血功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常者，針對性處理后再進行靜脈穿刺；同時，穿刺時應保持動作輕柔，穿刺操作熟練，防止穿刺針移動而加大對體積組織的損傷；穿刺成功后，穿刺部位壓迫止血5～8min，再用無菌紗布包裹，用3M透明貼膜貼敷；穿刺24～48h內，指導患者盡可能減少穿刺肢體過度活動。

3.3 導管堵塞

導管堵塞也是消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者PICC導管常見的并發(fā)癥之一，主要分為部分性和完全性堵塞兩類，其中以部分性堵塞最為多見，常表現(xiàn)為輸液不暢。導管堵塞主要發(fā)生于留置PICC導管期間未嚴格遵醫(yī)囑定期換藥沖管的患者?；诖?，為降低導管堵塞發(fā)生率，可使用10U/ml肝素鈉鹽水沖管，連接導管后，負壓抽吸后保持放松，重復多次操作，使導管內的凝固血液溶解，抽出后丟棄，直至回血良好；若不成功，則采取尿鏈激酶溶栓治療[5]。與此同時，患者帶管出院前，由?？谱o士對患者及其家屬進行專業(yè)的健康指導，囑患者多休息，定期換藥，并密切注意導管是否堵塞，有回血現(xiàn)象時及時來院進行導管維護。本組有2例導管堵塞，導致輸液不暢，經溶栓處理后緩解。

3.4 靜脈血栓

靜脈血栓的形成，多由血管壁損傷或血流緩慢，使血液處于高凝狀態(tài)所致。有研究報道[6]，消化系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)生，其腫瘤細胞可誘發(fā)血小板聚集及促凝因子的釋放，使血液凝固性增強，易誘發(fā)靜脈血栓形成。本組有2例發(fā)生靜脈血栓，分析其原因，主要有以下幾點：(1)消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者行PICC置管時，會降低血液回流速度；(2)選擇型號不合適的導管及較粗的穿刺針，經反復穿刺后，會增加靜脈血管內膜損傷；(3)PICC置管后，由于健康宣教不到位，患者擔心肢體活動會影響導管，不愿進行穿刺肢體活動，使得血流緩慢[7～8]。因此，除出血明顯的患者適當進行手部活動限制外，也應加強對患者的健康指導，讓患者充分認識到適當肢體活動對減少PICC相關并發(fā)癥發(fā)生的重要性；一旦出現(xiàn)肢體腫脹現(xiàn)象，應立即進行肢體血管彩超檢查，早期進行抗凝、溶栓治療，能有效預防靜脈血栓形成。

3.5 導管脫出

導管脫出是指置入的導管意外從上腔靜脈脫出或完全脫出，多與患者治療依從性較差，或肢體活動度太大、汗液分泌導致敷料固定不牢靠有關[9]。針對此類現(xiàn)象，應做到以下幾點：(1)對易流汗的患者，應加強對導管的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)敷料脫落，經消毒處理后再固定；(2)留置于體外的導管長度不宜過長，粘貼敷料時確保穿刺部位清潔、干燥，敷料沿皮膚紋理往一側平整地貼上，并沿導管塑性，防止空氣殘留；(3)加強健康指導，指導患者減少置管手臂的活動，禁止患者置管側手臂提重物、做引體向上活動，避免手肘過度彎曲[10～11]。

3.6 感染

感染也是惡性腫瘤患者PICC置管期間常見的并發(fā)癥，主要分為局部感染和全身感染。其中局部感染多與換藥不及時、未嚴格執(zhí)行無菌操作、穿刺部位皮膚菌群失調等有關[12]。而全身感染主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、心率加快等。由于PICC置管是一項介入性操作，易導致細菌入侵，尤其是夏天溫度高，增加感染發(fā)生的幾率。因此，為有效預防感染發(fā)生，首先應嚴格執(zhí)行無菌操作，置管前認真清洗雙手，定期更換敷料，并密切觀察患者穿刺部位有無紅腫、發(fā)熱、疼痛等癥狀。出現(xiàn)高溫癥狀時，應及時進行導管內血液細菌培養(yǎng)，必要情況下及時拔除導管，導管末端進行細菌培養(yǎng)，根據檢查結果選擇合適的敏感抗生素治療[13～14]。本組有2例患者出現(xiàn)感染，均表現(xiàn)出高溫癥狀，拔除導管后，經細菌培養(yǎng)可見導管末端有贅生物，經抗炎治療2～3d后體溫逐漸恢復癥狀，生命體征穩(wěn)定。

3.7 心律失常

有研究報道[15]，惡性腫瘤PICC導管后出現(xiàn)心律失常的發(fā)生率為0.3%～0.5%。本組有1例出現(xiàn)心律失常，經心電監(jiān)護顯示心率達120min/次，出現(xiàn)竇性心動過速，隨后進行胸部X攝片顯示導管置入位置過深，退出導管3cm后，心律恢復正常。因此，為有效預防心律失常發(fā)生，置管前應充分了解患者的基本信息，確定導管到達預定部位的長度，同時置管期間密切觀察患者生命體征變化，詳細詢問患者有無不適癥狀，一旦確診為心律失常，應及時處理[16]。

總的來說，消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者化療PICC置管中常見的并發(fā)癥有靜脈炎、穿刺部位滲血、導管堵塞、導管脫出、靜脈血栓、感染等。因此，針對PICC導管相關并發(fā)癥發(fā)生的原因，開展有效的預防措施，嚴格執(zhí)行無菌操作，置管期間密切觀察患者生命體征變化，同時加強對導管的觀察；置管成功后，加強對患者的健康指導，避免穿刺肢體過度活動，能有效降低相關并發(fā)癥發(fā)生。

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