低、高位腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎治療直腸癌的手術(shù)療效及術(shù)后生命質(zhì)量比較

何俊峰，張明金，趙成功，李業(yè)云，王仕琛，劉鵬，陳尚傳

直腸癌為臨床常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，位居我國(guó)惡性腫瘤前四位，以中低位直腸癌多見(jiàn)［1］。直腸癌根治術(shù)是目前治療直腸癌的首選方式，隨著全系膜切除（total mesorectal excision，TME）技術(shù)的提高及腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在直腸癌治療中的應(yīng)用日趨規(guī)范與完善。目前，TME、腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）根部淋巴結(jié)清除、保留盆腔自主神經(jīng)已成為手術(shù)治療直腸癌的共識(shí)［2-3］。目前臨床認(rèn)為，IMA根部淋巴結(jié)是進(jìn)展期直腸癌轉(zhuǎn)移的最主要途徑［4］，因此必須重視IMA周?chē)馨徒Y(jié)清掃及IMA的處理。在一般直腸癌根治術(shù)中，對(duì)IMA及其分支的處理主要包括不保留左結(jié)腸動(dòng)脈的高位結(jié)扎與保留左結(jié)腸動(dòng)脈的低位結(jié)扎2種處理方式，但關(guān)于2種結(jié)扎方式對(duì)手術(shù)效果、患者存活率的影響尚存在一定的爭(zhēng)議?；诖?，為探討IMA低位與高位結(jié)扎腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌的療效及對(duì)患者生命質(zhì)量的影響，現(xiàn)對(duì)我院收治的94例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床提供參考

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年6月—2014年6月我院收治的94例直腸癌患者的臨床資料。按術(shù)中IMA結(jié)扎方式分為2組。低位組50例中男29例，女21例；年齡41～76歲，平均（59.6±6.5）歲；腫瘤部位：上段8例，中段10例，下段32例；術(shù)前分期：Ⅱ期34例，Ⅲ期16例；合并疾?。汗谛牟?例，糖尿病6例，高血壓8例。高位組44例中男25例，女19例；年齡 40～78 歲，平均（60.1±5.9）歲；腫瘤部位：上段 4例，中段10例，下段30例；術(shù)前分期：Ⅱ期32例，Ⅲ期12例；合并疾?。汗谛牟?例，糖尿病5例，高血壓6例。2組性別（χ2=0.013）、年齡（t=0.388）、腫瘤部位分布（χ2=1.019）、術(shù)前分期（χ2=0.250）、合并疾?。é?=0.019）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理及電子結(jié)腸鏡確診為直腸癌；自愿接受腹腔鏡TME低位或高位結(jié)扎IMA術(shù)治療，且均為初次手術(shù)患者；滿(mǎn)足手術(shù)指征；獲得患者及家屬知情同意；臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎、肺器質(zhì)性病變者；合并嚴(yán)重腦血管疾病者；直腸癌復(fù)發(fā)或無(wú)法行根治性手術(shù)者；術(shù)前接受放化療者；腫瘤下緣距肛緣＞15 cm或＜5 cm者；術(shù)中行預(yù)防性造口者；合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并腸梗阻者；合并其他惡性腫瘤者；合并凝血功能障礙者；合并自身免疫性疾病者；臨床及隨訪資料不完整者。

1.2 方法 所有患者均行直腸前D3式廓清術(shù)，配合IMA根部淋巴結(jié)清掃，必須清掃側(cè)方淋巴結(jié)，具體術(shù)式參照文獻(xiàn)［5］。低位組患者在腹腔鏡直視下銳性分離盆筋膜臟層、壁層間隙，保護(hù)盆骨內(nèi)神經(jīng)，游離直腸前壁，向內(nèi)側(cè)牽拉直腸，切斷直腸側(cè)壁鄰近側(cè)韌帶，自右側(cè)打開(kāi)腸系膜漿膜，分離乙狀結(jié)膜系膜，向頭側(cè)延伸至IMA根部，左側(cè)繞根部打開(kāi)系膜至腸系膜下靜脈，暴露IMA根部，屈氏韌帶下側(cè)離斷腸系膜下靜脈，上提系膜根部組織，超聲刀裸化IMA，暴露左結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈，IMA骨骼化，徹底清掃IMA起始區(qū)至左結(jié)腸動(dòng)脈起始區(qū)IMA根部淋巴結(jié)，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，離斷直腸上動(dòng)脈。高位組不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，廓清IMA根部淋巴結(jié)，近腹主動(dòng)脈行IMA根部結(jié)扎。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)一般情況比較。統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。（2）排便功能比較。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年均采用肛門(mén)失禁Wexner評(píng)分表［6］評(píng)定患者排便功能，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括固體、液體、氣體、衛(wèi)生墊、生活方式改變等方面，共0～20分，評(píng)分越高，表示失禁程度越高。（3）生存情況。2組均采用電話隨訪、門(mén)診復(fù)查的形式完成術(shù)后3年的隨訪調(diào)查，隨訪截止至2017年6月。前12個(gè)月，每3個(gè)月隨訪1次，隨后每6個(gè)月隨訪1次，統(tǒng)計(jì)患者腫瘤轉(zhuǎn)移率（包括腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）、復(fù)發(fā)率（包括局部復(fù)發(fā)、腸腔有新腫瘤灶出現(xiàn)、腹腔種植轉(zhuǎn)移）及隨訪3年總生存率。并采用歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research on Treatment of Cancer，EORTC）的生命質(zhì)量問(wèn)卷（Quality of Life Questionnaire-Core 30，QLQ-C30）［7］對(duì)患者生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容包括軀體功能、角色功能、情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能、總體健康狀況等方面，評(píng)分越高表示患者生命質(zhì)量越好，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后2年、術(shù)后3年QLQ-C30評(píng)分結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用方差分析，組間多重比較行LSD-t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），低位組肛門(mén)排氣時(shí)間早于高位組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of operation associated indexes between the two groups表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

Tab.1 Comparison of operation associated indexes between the two groups表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

＊＊P＜0.01

組別低位組高位組t n 50 44手術(shù)時(shí)間（min）149.86±25.45 142.87±22.76 1.395術(shù)中出血量（mL）44.96±8.32 46.74±7.56 1.079淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）14.35±2.87 14.91±2.98 0.927 IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）3.22±1.43 3.05±1.19 0.621肛門(mén)排氣時(shí)間（h）36.74±7.26 45.71±9.32 5.236＊＊住院時(shí)間（d）11.46±3.78 12.49±3.85 1.306

2.2 2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 低位組吻合口瘺發(fā)生率低于高位組（P＜0.05），其余各手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

Tab.2 Comparison of the incidence of operative complications between the two groups表2 2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.3 2組手術(shù)前后排便功能評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年，2組排便功能評(píng)分均呈上升趨勢(shì)；低位組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年排便功能評(píng)分優(yōu)于高位組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

Tab.3 Comparison of defecation function scores before and after the operation between the two groups表3 2組手術(shù)前后排便功能評(píng)分比較 （分，±s）

Tab.3 Comparison of defecation function scores before and after the operation between the two groups表3 2組手術(shù)前后排便功能評(píng)分比較 （分，±s）

＊＊P＜0.01；F 時(shí)間=133.071，F(xiàn) 組間=112.576，F(xiàn) 交互=80.265，均 P＜0.01

組別低位組高位組t n 50 44術(shù)前10.26±3.65 10.27±3.59 0.013術(shù)后3個(gè)月20.52±5.78 17.23±3.74 3.226＊＊術(shù)后6個(gè)月25.51±4.71 22.26±5.41 3.113＊＊術(shù)后1年28.41±5.16 24.78±6.21 3.094＊＊

2.4 2組隨訪生存情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率比較 隨訪期間，2組3年總生存率、IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、直腸癌復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

Tab.4 Comparison of survival,lymph node metastasis and recurrence rates between the two groups表4 2組隨訪生存情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率比較例（%）

2.5 2組手術(shù)前后生命質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前2組生命質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月、1年、2年、3年，2組生命質(zhì)量評(píng)分整體均呈上升趨勢(shì)；低位組術(shù)后6個(gè)月生命質(zhì)量評(píng)分高于高位組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

直腸癌主要由直腸細(xì)胞癌變引起，近年來(lái)隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活水平的提升，直腸癌發(fā)病率亦呈明顯上升趨勢(shì)［8］。目前，臨床尚未完全明確直腸癌的病因，多認(rèn)為與慢性炎癥、飲食、遺傳因素、致癌物質(zhì)接觸等有關(guān)［9-10］。手術(shù)仍為目前治療直腸癌的首選，且以TME為主，臨床研究證實(shí)直腸癌患者行TME術(shù)治療可明顯降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后［11］。張廣軍等［12］認(rèn)為，直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)方向包括上方、下方及側(cè)方等部位，其中系膜內(nèi)癌旁組織為最為常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。IMA系腹主動(dòng)脈不成對(duì)的臟支，位置低，沿途分離左結(jié)腸動(dòng)脈與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，最后為直腸上動(dòng)脈，突過(guò)小骨盆后進(jìn)入盆腔，IMA根部淋巴結(jié)則主要包括IMA起始部至左結(jié)腸動(dòng)脈起始區(qū)淋巴結(jié)，是進(jìn)展期直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，同時(shí)也是引起直腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)及死亡的重要原因。臧潞等［13］研究發(fā)現(xiàn)，IMA根部無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌患者5年生存率為74%，顯著高于發(fā)生IMA根部轉(zhuǎn)移患者的40%。另有研究者表明，IMA根部3 cm范圍內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響直腸癌患者遠(yuǎn)期生存率的主要危險(xiǎn)因素［14］。而常規(guī)直腸癌根治術(shù)在清掃腸系膜下動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)時(shí)，結(jié)扎于胰腺下側(cè)靜脈根部，切斷腸系膜下靜脈后對(duì)IMA的處理則存在低位及高位結(jié)扎2種方式。關(guān)于不同處理方式對(duì)直腸癌根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率的影響尚存在爭(zhēng)議。王銀中等［15］認(rèn)為，高位、低位結(jié)扎IMA患者復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率無(wú)差異。另有研究表示，高位結(jié)扎IMA手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可確保淋巴結(jié)清掃的徹底性，提升患者生存率［16］。但 Shafqat等［17］發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎IMA患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于低位結(jié)扎IMA。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等均相似，提示2種結(jié)扎方式均可徹底清掃IMA淋巴結(jié)，但低位組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間早于高位組，且低位組術(shù)后不同時(shí)間排便功能均優(yōu)于高位組，考慮原因主要與IMA高位結(jié)扎后，其周?chē)┲饕蕾?lài)于結(jié)腸中動(dòng)脈形成的邊緣動(dòng)脈，而部分直腸血管弓缺失，導(dǎo)致降結(jié)腸供血不足，且隨時(shí)間的延長(zhǎng)，患者左半結(jié)腸腸蠕動(dòng)功能逐漸減弱或消失，影響患者排便功能有關(guān)；另外，低位結(jié)扎IMA保留了左結(jié)腸動(dòng)脈，可維持周?chē)鷦?dòng)脈血流灌注，盡快恢復(fù)術(shù)后排氣功能，促進(jìn)患者排便功能的恢復(fù)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，2組隨訪3年總生存率、腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率相近，表明高位、低位結(jié)扎IMA對(duì)直腸癌患者均有較好的根治效果。此外，術(shù)后6個(gè)月，低位組生命質(zhì)量評(píng)分高于高位組，但2組遠(yuǎn)期生命質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明低位組患者近期生活質(zhì)量改善優(yōu)于高位組。上述結(jié)果表明，IMA低位結(jié)扎配合淋巴結(jié)清掃不僅可確保淋巴結(jié)清掃的徹底性，降低術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還對(duì)患者排便功能影響小，有助于改善患者生活質(zhì)量。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，高位組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高于低位組，吻合口血液供應(yīng)是影響吻合口愈合的重要因素，而其血供主要依賴(lài)于左結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸動(dòng)脈之間血管弓，但高位結(jié)扎IMA后患者Riolan血管弓缺失程度高，影響近端腸管血供，增加了吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

Tab.5 Comparison of quality of life scores before and after operation between the 2 groups表5 2組手術(shù)前后生命質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）

Tab.5 Comparison of quality of life scores before and after operation between the 2 groups表5 2組手術(shù)前后生命質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）

＊＊P＜0.01；F 時(shí)間=63.814，F(xiàn) 組間=58.481，F(xiàn) 交互=49.687，均 P＜0.01

組別低位組高位組t n 50 44術(shù)前56.26±10.26 56.31±10.34 0.023術(shù)后6個(gè)月73.51±6.74 65.69±7.56 5.302＊＊術(shù)后1年78.26±10.26 77.56±9.87 0.335術(shù)后2年80.14±11.26 79.65±10.79 0.214術(shù)后3年82.26±6.87 81.78±7.56 0.322

綜上所述，低位結(jié)扎IMA與高位結(jié)扎IMA治療直腸癌療效相似，但前者可促進(jìn)患者術(shù)后排便功能早期恢復(fù)，且可改善患者近期生命質(zhì)量，減少吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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