胸痛中心建立對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的影響

王作蘭，馮娜娜，車京津

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）具有起病急、病情進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，其發(fā)病率亦呈逐年增加趨勢。STEMI的發(fā)病機(jī)制是在不穩(wěn)定斑塊糜爛或者破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管完全閉塞。開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarction artery，IRA），即再灌注措施是治療STEMI的根本。再灌注治療主要包括直接冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）和靜脈溶栓，其中 PPCI的療效顯著優(yōu)于靜脈溶栓治療［1］。China-PEACE研究［2-3］顯示，2001—2011年我國PCI的手術(shù)量迅猛增加，從2001年的10%增加到2011年的28.1%，但STEMI患者中得到再灌注的比例穩(wěn)定于44%～45%，而且從發(fā)病到入院時(shí)間長于指南推薦的再灌注時(shí)間窗，達(dá)13～15h，使總?cè)毖獣r(shí)間明顯延長。

胸痛中心（chest pain center，CPC）建設(shè)于1981年由美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院發(fā)起，旨在為以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供快速、高效和規(guī)范的診療系統(tǒng)。目前CPC建設(shè)在美國、德國、英國等國家取得了顯著成效［4］。我國自2014年國家衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)在全國各地開展CPC認(rèn)證，但目前對(duì)CPC建設(shè)的成效鮮有報(bào)道。本研究以天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院正式執(zhí)行CPC后的流程為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，探討我院CPC成立后通過縮短STEMI的總?cè)毖獣r(shí)間而改善救治水平，同時(shí)對(duì)比STEMI患者平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用，進(jìn)而評(píng)價(jià)建立CPC的社會(huì)效益。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究連續(xù)入選2015年11月1日—2017年1月1日就診于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，且發(fā)病時(shí)間在12h內(nèi)的STEMI患者。同時(shí)滿足STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸痛持續(xù)時(shí)間超過20 min。（2）2個(gè)或者2個(gè)以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段的抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV），或者新發(fā)現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）。（3）心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）增高。排除首次醫(yī)療接觸后10 min內(nèi)死亡患者，最終入選274例。以我院在2016年6月1日貫徹CPC流程為節(jié)點(diǎn)，將STEMI患者分為CPC成立前組（成立前組）134例和CPC成立后組（成立后組）140例。本研究中有249例STEMI患者入院后接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG），其中成立前組120例，成立后組129例。

1.2 研究方法

1.2.1 時(shí)間節(jié)點(diǎn)的定義 就診-雙聯(lián)抗血小板聚集藥物（Door-double dual antiplatelet therapy，D-DAPT）時(shí)間：就診至使用阿司匹林和替格瑞洛或氯吡格雷抗血小板聚集藥物的時(shí)間。門-肝素（Door-to-heparin，D-H）時(shí)間：到達(dá)醫(yī)院大門至使用肝素的時(shí)間。門-球（Door-to-balloon，D-to-B）時(shí)間：到達(dá)醫(yī)院大門至進(jìn)行球囊擴(kuò)張或血栓抽吸的時(shí)間。癥狀發(fā)作-醫(yī)院大門（Symptom onset to door，SO-Door）時(shí)間：自急性胸痛癥狀發(fā)作至醫(yī)院大門就診的時(shí)間?？?cè)毖獣r(shí)間：自急性胸痛癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張的時(shí)間。

1.2.2 資料收集 （1）基線資料。收集并記錄患者年齡、性別、高血壓史、心肌梗死病史、糖尿病史、腦卒中史及腎衰病史等。（2）實(shí)驗(yàn)室資料。收集患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，其中B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）應(yīng)用化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫法（日本mitsubishi chemical medience corporation）檢測。（3）其他資料。包括住院期間用藥情況、CAG及冠狀動(dòng)脈介入（PCI）結(jié)果等。同時(shí)隨訪并記錄患者住院期間主要心血管不良事件（the major adverse cardiovascular events，MACE）。本研究以心源性死亡為主要終點(diǎn)事件，急性心力衰竭、非致死性卒中定義為次要終點(diǎn)事件。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖的檢測 采用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀（X5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz）對(duì)住院期間STEMI患者進(jìn)行心臟超聲多普勒檢查。受檢者采用左側(cè)臥位或者平臥位，應(yīng)用Simpson’s法測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。分類變量用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析急性心肌梗死患者住院期間MACE的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 與成立前組相比，成立后組吸煙者比例顯著升高（P=0.001），其余因素包括性別、年齡、高血壓史、心肌梗死病史、糖尿病史、腦卒中史及腎衰病史等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組住院期間服藥情況比較 成立前組患者住院期間服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）比例低于成立后組（P＜0.01）。而2組阿司匹林、氯吡格雷、β受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、他汀類藥物使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 2組時(shí)間節(jié)點(diǎn)的對(duì)比 與成立前組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)相比，成立后組的D-DAPT時(shí)間、D-to-B時(shí)間、DH時(shí)間、SO-Door時(shí)間以及總?cè)毖獣r(shí)間均縮短（均P＜0.01），見表3。

2.4 2組心功能指標(biāo)比較 與成立前組相比，成立后組的KillipⅢ/Ⅳ級(jí)患者比例顯著降低。超聲心動(dòng)圖檢查顯示，成立后組的LVEF顯著高于成立前組（P=0.029）。成立前組NT-proBNP高于成立后組（P=0.012），見表4。

2.5 2組CAG結(jié)果比較 在249例接受CAG的STEMI患者中，與成立前組相比，成立后組的PCI術(shù)前IRA再灌注比例增加，而PCI術(shù)后再灌注比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而2組在病變支數(shù)、病變節(jié)段數(shù)、左主干病變、完全閉塞病變及其病變支數(shù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)在干預(yù)措施中，成立后組患者植入支架的比例顯著減低（P=0.008）。見表5。此外，在PCI術(shù)前血栓分級(jí)的比較中，成立后組血栓分級(jí)為0～1級(jí)比例明顯高于成立前組［37.2%（48/129）vs.19.2%（23/120），χ2=9.929，P=0.002］，而血栓5級(jí)的比例低于成立前組［54.3%（70/129）vs.69.2%（83/120），χ2=5.829，P=0.016）］。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups表1 2組患者基線資料比較

Tab.2 Comparison of medication in-hospital between two groups表2 2組患者用藥情況比較 例（%）

Tab.3 Comparison of the time nodes between two groups表3 2組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較 ［min，M（P25，P75）］

Tab.4 Comparison of cardiac function between two groups表4 2組患者心功能的比較

Tab.5 Comparison of coronary lesions between two groups表5 2組患者冠脈病變情況比較

2.6 2組住院期間MACE及治療成本比較 與成立前組相比，成立后組MACE發(fā)生率降低，其中心源性死亡和急性心力衰竭的發(fā)生率分別下降7.0%和9.6%，而急性腦卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。成立后組的住院時(shí)間平均縮短了1.5d，且成立后組的住院期間費(fèi)用平均減少7 802元，見表6。

Tab.6 Comparison of MACE events,the hospitalization days and the hospitalization cost between two groups表6 2組住院期間MACE、住院時(shí)間及費(fèi)用的比較

2.7 MACE的影響因素分析 以住院期間是否發(fā)生MACE作為分組因素，比較上述結(jié)果中各指標(biāo)的水平及陽性率，以結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)：D-H時(shí)間、D-to-B時(shí)間、SO-Door時(shí)間、D-DAPT時(shí)間、年齡、性別、前壁心肌梗死、高血壓病史、糖尿病史、心肌梗死病史為自變量（對(duì)性別賦值，男=1，女=0；對(duì)前壁心肌梗死、高血壓病史、糖尿病史、心肌梗死病史進(jìn)行賦值，有=1，無=0），以是否發(fā)生MACE（是=1，否=0）為因變量，進(jìn)行Logistic的回歸分析。結(jié)果顯示，SO-Door時(shí)間延長、有前壁心肌梗死和高血壓病史為STEMI患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表7。

Tab.7 Analysis of influencing factors of MACE表7MACE的影響因素分析

3 討論

STEMI是威脅生命的急性非創(chuàng)傷性胸痛類型，我國STEMI患者院內(nèi)死亡率在過去10年未見顯著改善［2-5］。STEMI的早期診斷、早期救治，快速及時(shí)的再灌注治療能使罪犯血管重新恢復(fù)血流，可挽救更多的瀕危心肌，對(duì)改善患者臨床預(yù)后尤為重要。而如何快速準(zhǔn)確識(shí)別高危胸痛患者并在對(duì)其進(jìn)行及時(shí)治療的同時(shí)，分流其他低危胸痛患者，是臨床實(shí)踐中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。CPC正是為優(yōu)化急性胸痛診療流程而設(shè)計(jì)。CPC的成立，加強(qiáng)了社區(qū)患者急救意識(shí)，實(shí)施了急救程序，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)途中時(shí)間、減少術(shù)前談話時(shí)間，同時(shí)及時(shí)開通院內(nèi)綠色通道，最終縮短了患者再灌注時(shí)間，減少了心肌細(xì)胞的壞死，降低住院期間MACE發(fā)生率，從而減少患者住院時(shí)間。近期的一項(xiàng)研究也指出，CPC可以顯著縮短胸痛確診時(shí)間、STEMI再灌注治療時(shí)間及住院時(shí)間，減少M(fèi)ACE發(fā)生，減少胸痛患者再次就診和再住院次數(shù)，減少不必要的檢查和治療費(fèi)用［6］。

3.1 CPC成立后對(duì)時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理的改善及早期抗栓治療的重視 本研究中心CPC建立后時(shí)間節(jié)點(diǎn)的管理有了顯著改善，開始關(guān)注STEMI患者早期抗栓藥物預(yù)處理的應(yīng)用，抗血小板聚集治療時(shí)間被提前至院前，肝素抗凝治療被提前至院內(nèi)首次醫(yī)療接觸而非PCI術(shù)中給藥，D-DAPT時(shí)間和D-H時(shí)間較前明顯縮短，臨床表現(xiàn)為術(shù)前再灌注比例提高。NCDR-CATHPCI研究［7］入選了2005—2009年行急癥PCI的95 007例STEMI患者，證實(shí)D to B時(shí)間由83 min縮短至67 min，住院期間死亡率由4.8%降低到4.7%。Menees等［7-8］研究表明D-to-B時(shí)間縮短不能顯著降低院內(nèi)死亡率，這可能與D-to-B時(shí)間占總?cè)毖獣r(shí)間比例少有關(guān)。China-PEACE研究［5］也顯示，我國STEMI患者在2001—2011年住院死亡率加放棄治療比例沒有明顯改變，維持在10.2%～12.5%。Kawecki等［9］發(fā)現(xiàn)急癥PCI治療，尤其是縮短從發(fā)病至就診時(shí)間及總?cè)毖獣r(shí)間，可使STEMI患者心肌缺血時(shí)間明顯減少，LVEF水平相對(duì)提高（0.475vs.0.463，P=0.001），PCI術(shù)后12個(gè)月的死亡率相對(duì)降低（9.6%vs.10.4%，P＜0.001），隨著缺血時(shí)間的延長，MACE發(fā)生率增加，同時(shí)急癥PCI是MACE獨(dú)立預(yù)測因素。本研究顯示，CPC成立后，隨著總?cè)毖獣r(shí)間的縮短，住院期間MACE發(fā)生率從22.1%降至12.7%，其中心源性死亡率能夠從10%降至3%。

眾所周知，阿司匹林和二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）是被公認(rèn)作為STEMI患者治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物，特別是對(duì)于這些具有高危死亡危險(xiǎn)的STEMI患者。Vlaar等［10］采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)8 429例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，與未予氯吡格雷預(yù)處理組相比，給予氯吡格雷預(yù)處理組早期再灌注比例明顯增加（34.3%vs.25.8%）。Dorler等［11］研究顯示進(jìn)行氯吡格雷預(yù)處理的STEMI患者能夠降低急癥PCI后院內(nèi)死亡率（3.4%vs.6.1%，P＜0.01），同時(shí)也證實(shí)了氯吡格雷負(fù)荷量方案的重要性。另有研究顯示，在到達(dá)導(dǎo)管室前給予P2Y12受體阻滯劑預(yù)處理可明顯改善患者的臨床預(yù)后，能有效改善PCI術(shù)前冠脈再通率，顯著降低實(shí)施急診PCI患者院內(nèi)的MACE，尤其是死亡風(fēng)險(xiǎn)，且給予預(yù)處理的時(shí)間越早越好［12-13］。此外，ATLANTIC研究［14］納入了1 862例經(jīng)替格瑞洛預(yù)處理的STEMI患者，該研究顯示，與院內(nèi)用藥相比院前應(yīng)用替格瑞洛能夠明顯降低支架內(nèi)血栓發(fā)生率，從而降低再發(fā)心肌梗死事件，改善患者臨床預(yù)后。Giralt等［15］研究顯示，癥狀發(fā)作至實(shí)施肝素治療的時(shí)間，即包括SO-Door以及D-H時(shí)間，是術(shù)前恢復(fù)TIMIⅡ～Ⅲ血流和1年死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素，而且盡早實(shí)施肝素抗凝治療并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中關(guān)于MACE影響因素的回歸分析顯示，SO-Door時(shí)間延長是MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且胸痛中心建立后總?cè)毖獣r(shí)間明顯縮短，這表明胸痛中心建立后社區(qū)和120急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間減少，患者支架植入率明顯下降，術(shù)后再灌注比例明顯增加，最終使患者臨床獲益增加。

3.2 CPC的成立改善了心功能 本研究中，CPC成立后組心衰發(fā)生率明顯降低，且超聲測量LVEF水平顯著高于成立前組，且作為心衰的標(biāo)志物NT-proBNP也顯著低于成立前組。Schroeder等［16］研究顯示LVEF能夠作為冠心病的預(yù)測因素。而本研究證實(shí)了罪犯血管的及時(shí)開通可挽救心肌并縮小梗死面積，顯著改善室壁運(yùn)動(dòng)，使LVEF維持較高水平，進(jìn)而恢復(fù)心功能。BNP和LVEF是患者心功能的重要預(yù)測指標(biāo)，同時(shí)也是對(duì)患者臨床預(yù)后具有預(yù)測價(jià)值的理想生物標(biāo)志物。

3.3 CPC的成立減少了住院時(shí)間和費(fèi)用 本研究顯示，CPC成立后患者的住院時(shí)間以及住院費(fèi)用明顯減少。Goodacre等［17］研究表明，CPC成立后住院率明顯降低（37%vs.54%，P＜0.001），患者住院費(fèi)用平均節(jié)省78英鎊（P=0.252）。ESCAPE［18］是一項(xiàng)關(guān)于英國CPC成本效益比的研究，該研究顯示，對(duì)比傳統(tǒng)的治療方法，CPC成立能夠更加有效地改善患者的臨床預(yù)后，同時(shí)減少住院期間費(fèi)用。

綜上所述，CPC的成立縮短了STEMI患者心肌的再灌注時(shí)間，減少了心功能損傷，降低了住院期間MACE發(fā)生率，改善了臨床預(yù)后，同時(shí)減少了住院時(shí)間和住院費(fèi)用。本研究以本院胸痛中心成立及改進(jìn)流程實(shí)施為節(jié)點(diǎn)，評(píng)估CPC實(shí)施在STEMI救治中的重要性及社會(huì)效益。但本研究屬于單中心小規(guī)模的研究，缺少長期隨訪數(shù)據(jù)，未來可以開展一項(xiàng)多中心大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)和探討我國CPC的成立對(duì)STEMI患者救治的影響。

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