骨肉瘤的比較影像學(xué)

鄭世軍　李澄　王葦

【摘要】 目的 探討不同影像檢查方法在骨肉瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析12例骨肉瘤患者的影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果 12例行X線平片檢查患者中有10例出現(xiàn)不同程度的骨膜反應(yīng)， 其中5例可見Codman三角。8例行CT檢查患者均發(fā)現(xiàn)軟組織腫脹或腫塊形成， 軟組織內(nèi)見弧線樣鈣化、骨化影。6例行磁共振成像（MRI）檢查患者中均可見信號(hào)各異的骨質(zhì)破壞， T1WI病變區(qū)骨松質(zhì)內(nèi)呈低、等混雜信號(hào)， 均勻或不均勻低信號(hào)、高信號(hào)都有。結(jié)論 綜合運(yùn)用影像學(xué)檢查手段并結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查利于早期診斷， X線平片加MRI檢查應(yīng)該是“黃金搭檔”。

【關(guān)鍵詞】 骨肉瘤；影像學(xué)；價(jià)值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.12.043

骨肉瘤又稱成骨肉瘤， 是一種惡性骨腫瘤， 絕大部分為原發(fā)， 也可以繼發(fā)于骨纖維結(jié)構(gòu)不良、畸形性骨炎、受射線輻射的骨、成骨不全等， 絕大部分為單發(fā)灶。病變好發(fā)于青少年， 惡性度高， 發(fā)展快。多見于四肢長(zhǎng)骨， 病變起源于未分化的骨的間葉組織， 腫瘤組織是一種多功能細(xì)胞， 它可以形成骨樣組織或骨， 也能形成纖維組織和軟組織， 這就是影像表現(xiàn)上腫瘤內(nèi)可同時(shí)出現(xiàn)骨、軟骨、纖維組織的病理學(xué)基礎(chǔ)。本研究旨在進(jìn)一步提高對(duì)骨肉瘤的影像學(xué)的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2008～2016年診治的12例骨肉瘤患者的臨床資料， 所有病例均經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢或隨訪證實(shí)。本研究中患者皆為原發(fā)、單發(fā)病灶， 其中男8例， 女4例；年齡6～62歲， 平均年齡23.6歲；病程2周～6個(gè)月?；颊叨嘁蕴弁椿蜍浗M織腫脹來院就診。

1. 2 方法 12例患者行X線檢查， 8例行CT檢查， 6例行MRI檢查， 12例患者均行兩種或兩種以上檢查。CT檢查常規(guī)行5 mm薄層掃描后分別用骨窗和軟組織窗重建圖像， 并行多平面重組圖像進(jìn)行觀察。MRI檢查常規(guī)行橫斷位、冠狀位、矢狀位掃描、加做抑脂序列， 多采用5 mm層厚及間隔， 必要時(shí)行增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

2. 1 X線平片表現(xiàn) 12例患者中1例僅表現(xiàn)為軟組織腫脹， 肌間隙模糊， 1例僅見少許骨膜反應(yīng)及相鄰部位的軟組織腫脹， 1例為成骨型骨肉瘤， 見有不規(guī)則形致密影， 伴放射樣骨膜反應(yīng)， 2例為溶骨型骨肉瘤， 見不規(guī)則形骨密度減低區(qū)， 境界不清， 7例為混合型骨肉瘤， 以骨質(zhì)不破壞為主， 伴有不同程度的瘤骨形成， 有棉絮狀， 象牙質(zhì)樣、針樣。12例中有10例出現(xiàn)不同程度的骨膜反應(yīng)， 其中5例可見Codman

三角。

2. 2 CT表現(xiàn) 8例行CT檢查患者均發(fā)現(xiàn)軟組織腫脹或腫塊形成， 軟組織內(nèi)見弧線樣鈣化、骨化影。6例發(fā)現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)破壞， 有成骨改變， 也有溶骨改變， 以成骨與溶骨同時(shí)存在為主， 病變區(qū)骨密度混雜， 有1例早期僅表現(xiàn)為骨松質(zhì)區(qū)小梁結(jié)構(gòu)模糊、消失；7例發(fā)現(xiàn)各式各樣的骨膜反應(yīng)， 有蔥皮樣、放射狀、針狀、單層狀， 僅5例可見Codman三角。

2. 3 MRI表現(xiàn) 6例行MRI檢查患者中均可見信號(hào)各異的骨質(zhì)破壞， T1WI病變區(qū)骨松質(zhì)內(nèi)呈低、等混雜信號(hào)， 均勻或不均勻低信號(hào)、高信號(hào)都有。腫瘤骨在T1WI、T2WI上呈均勻或不均勻低信號(hào)， 有5例見到腫瘤骨。發(fā)現(xiàn)2例蔥皮樣骨膜反應(yīng)。6例患者， 軟組織腫塊和腫脹顯示較好， 在肌間隙成肌束間可見片狀、條狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2水腫信號(hào)影， 境界模糊不清。

3 討論

骨肉瘤的影像學(xué)基本表現(xiàn)可以歸納以下幾個(gè)部分：①腫瘤骨：可以見棉絮狀瘤骨， 是分化較好的骨肉瘤早期表現(xiàn)， 常出現(xiàn)在干骺端松質(zhì)骨內(nèi)， 密度不太高， 邊緣不清；可見象牙質(zhì)樣瘤骨， 瘤骨致密如象牙樣， 無法分辨骨結(jié)構(gòu)， 病變晚期瘤骨可侵犯整個(gè)干骺端；針狀瘤骨， 病變后期在骨皮質(zhì)外軟組織腫塊內(nèi)可見放射狀或須狀腫瘤新生骨， 粗細(xì)不均， 向腫瘤中心集中或垂直于骨皮質(zhì)。②骨質(zhì)破壞：早期主要表現(xiàn)為松質(zhì)骨區(qū)蟲噬狀或小片狀骨質(zhì)稀疏區(qū)， 境界不清， 邊緣不光整；病變進(jìn)展快， 融合成大片破壞區(qū)， 邊緣模糊， 周圍無明顯硬化， 病變可累及整個(gè)干骺端， 破壞骨皮質(zhì)， 骨皮質(zhì)破壞呈篩孔狀、中斷或缺損。③骨膜反應(yīng)：腫瘤的成骨或破骨活動(dòng)會(huì)引起相鄰的骨膜反應(yīng)性增生， 最常見的骨膜反應(yīng)類型為蔥皮樣或垂直針樣， 常可見Codman三角。④軟組織腫脹或腫塊：病變?cè)缙诰涂捎熊浗M織腫脹表現(xiàn)， 瘤骨突破骨皮質(zhì)后在軟組織內(nèi)可形成腫塊， 腫塊與周圍軟組織界限不清， 軟組織腫塊內(nèi)可見瘤骨的鈣化或骨化[1-5]。

3. 1 X線平片在骨肉瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值 X線檢查簡(jiǎn)單易行， 費(fèi)用相對(duì)較低， 目前仍然是骨骼系統(tǒng)病變?cè)\查的首選方法， 其空間分辨率高， 能較全面、直觀顯示病變的范圍、腫瘤骨、Codman三角等[6]， 但不少骨關(guān)節(jié)病變X線表現(xiàn)晚于病理改變及臨床表現(xiàn)， 早期病變易漏診， 故X線檢查結(jié)果陰性， 若臨床癥狀持續(xù)存在， 特別是青少年無明顯誘因出現(xiàn)四肢疼痛， 短期復(fù)查或做CT、MRI檢查尤為必要， 本組有

1例患者， X線平片僅見軟組織腫脹， 但MRI檢查骨松質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)大片異常信號(hào)區(qū)， 隨訪證實(shí)為骨肉瘤。

3. 2 CT在骨肉瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值 CT密度分辨率較高， 對(duì)于骨質(zhì)破壞的敏感性更高[7]， 可見松質(zhì)骨小梁中斷破壞， 密度減低， 骨皮質(zhì)變薄或缺損， 對(duì)軟組織內(nèi)的鈣化或骨化顯示較好， 優(yōu)于X線和MRI；對(duì)腫瘤骨的顯示信息更豐富， CT可觀察到病變?cè)缙诘囊恍┘?xì)節(jié)變化， 但特異性不高；CT空間分辨率不及X線， 在骨膜反應(yīng)的全貌上顯示不及X線。

3. 3 MRI在骨肉瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值 MRI組織分辨率高， 可以多序列、多參數(shù)、多方位成像， 能較清晰顯示軟組織腫脹或腫塊的毗鄰、界限等[8-10]， 特別是與周圍血管、神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。MRI對(duì)骨松質(zhì)的改變極為敏感， 可清晰顯示骨松質(zhì)的破壞范圍及骺板受侵情況， 這方面明顯優(yōu)于X線和CT[9]。文獻(xiàn)報(bào)道[10， 11]， MRI增強(qiáng)掃描可更清楚顯示病變， 根據(jù)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線可以對(duì)不典型或早期骨肉瘤進(jìn)行定性診斷。

骨肉瘤發(fā)病率不高， 但病變進(jìn)展快， 致殘致死率較高， 早期診斷早期治療極為重要。病變中晚期診斷不困難， 強(qiáng)化對(duì)不典型的和早期骨肉瘤的認(rèn)識(shí)， 提高早期診斷正確率是關(guān)鍵， 綜合運(yùn)用影像學(xué)檢查手段并結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查利于早期診斷。當(dāng)然， 鑒于病情的嚴(yán)重性和目前的醫(yī)療環(huán)境， 作早期定性診斷時(shí)要慎重， 要與不典型的骨髓炎、惡性骨巨細(xì)胞瘤等疾病鑒別。檢查方法選擇上， 以X線作為首選或篩查， CT、MRI作為補(bǔ)充， 個(gè)人以為X線平片加MRI檢查應(yīng)該是“黃金搭檔”。同時(shí)要牢記， 限于影像檢查的局限性， 任何影像檢查的陰性結(jié)果， 不能排除疾病的存在。

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[收稿日期：2018-01-08]