不同術(shù)式頸椎單開門椎管成形術(shù)治療多節(jié)段OPLL的療效分析

唐向盛，姜良海，譚明生*，移平，楊峰，郝慶英

(1.中日友好醫(yī)院脊柱外科，北京 100029；2.青島市市立醫(yī)院骨科，山東 青島 266071)

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是指頸椎后縱韌帶發(fā)生骨化，壓迫脊髓而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，是造成脊髓型頸椎病的常見因素[1]。對于OPLL導(dǎo)致脊髓壓迫而產(chǎn)生的神經(jīng)功能損害，保守治療往往無效，而需要手術(shù)治療。頸椎后路單開門椎管成形術(shù)[2]是治療多節(jié)段OPLL的主要方法。然而，傳統(tǒng)絲線固定開門后椎板術(shù)式的缺點目前得到越來越多的重視，包括術(shù)后開門角度丟失、椎板骨折移位、術(shù)后軸性癥狀等[2-3]。頸椎單開門聯(lián)合微型鈦板固定已被證實能夠有效維持椎板開門角度[4-6]。此外，對于多節(jié)段OPLL合并頸椎不穩(wěn)的患者，筆者使用一種改良術(shù)式的單開門椎管成形術(shù)，發(fā)現(xiàn)此種術(shù)式也能夠較好的維持椎板開門角度[7]。本研究回顧性分析2013年6月至2016年6月，使用傳統(tǒng)術(shù)式、微型鈦板術(shù)式和改良術(shù)式的單開門椎管成形術(shù)治療96例多節(jié)段OPLL患者的臨床資料，旨在探討不同術(shù)式單開門椎管成形術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年6月至2016年6月，使用傳統(tǒng)術(shù)式、微型鈦板術(shù)式和改良術(shù)式的單開門椎管成形術(shù)治療96例多節(jié)段OPLL患者的臨床資料。記錄三組患者的手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥、術(shù)前及隨訪各時間點的神經(jīng)功能、頸椎椎板開門角度，將數(shù)據(jù)進行分析處理，以探討不同術(shù)式單開門椎管成形術(shù)的臨床療效。

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在頸肩部、上肢的疼痛及麻木、下肢無力、行走不穩(wěn)癥狀；存在四肢感覺、運動功能障礙或括約肌功能障礙，Babinski征、Hoffman征陽性，腱反射亢進等體征；頸椎CT、MRI顯示多節(jié)段(≥3個節(jié)段)后縱韌帶骨化，壓迫脊髓，MRI可有脊髓變性；保守治療3個月無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有頸椎手術(shù)史、脊髓損傷史，或有腦梗塞、脊髓炎、腦血栓、周圍神經(jīng)病變等病史。

共納入多節(jié)段OPLL患者96例，其中37例接受傳統(tǒng)單開門絲線懸吊術(shù)式(傳統(tǒng)組)，27例接受頸椎單開門微型鈦板固定術(shù)式(鈦板組)，另外32例OPLL患者合并頸椎不穩(wěn)，接受改良術(shù)式的單開門椎管成形聯(lián)合側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)(改良組)。傳統(tǒng)組患者，男22例，女15例，年齡34～68歲，平均54.3歲；鈦板組患者，男15例，女12例，年齡36～65歲，平均56.2歲；改良組患者，男19例，女13例，年齡36～69歲，平均55.7歲。所納入患者的隨訪時間為15～51個月。

1.2 手術(shù)方法 全麻后患者取俯臥位，輕度曲頸，使用頭架固定頭部。取頸后部正中切口，分別切開皮膚、皮下組織，暴露頸后肌群，剝離C3～7節(jié)段兩側(cè)肌肉至側(cè)塊。以癥狀較重的一側(cè)為擬開門側(cè)，對側(cè)為門軸側(cè)。使用超聲骨刀切斷門軸側(cè)椎板外層骨皮質(zhì)，保留內(nèi)層皮質(zhì)骨做鉸鏈；切斷開門側(cè)椎板外層和內(nèi)層皮質(zhì)骨，分離并切除黃韌帶。從頭端到尾端小心地將C3～7節(jié)段椎板掀起。

傳統(tǒng)組：在C3～7節(jié)段的棘突基部預(yù)鉆孔，使用粗絲線穿過棘突基部鉆孔。椎板掀起后，將絲線固定在門軸側(cè)的關(guān)節(jié)囊及椎旁肌上。使用此種傳統(tǒng)椎板固定方法，椎板受到向外、向前的拉力，向前的拉力有引起椎板再關(guān)門的風(fēng)險。

鈦板組：將椎板掀起后，在C3～7節(jié)段各放置1塊合適大小的開口式微型鈦板，將鈦板開口端順勢卡入掀起的椎板上并固定，將鈦板另一端固定在開門側(cè)側(cè)塊。

改良組：本組為OPLL合并頸椎不穩(wěn)患者，接受改良術(shù)式的單開門椎管成形聯(lián)合側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。顯露C3～7節(jié)段椎板、側(cè)塊及關(guān)節(jié)突后，采用Magerl推薦的側(cè)塊置釘方法于C3～7節(jié)段置入雙側(cè)側(cè)塊螺釘，進釘點為側(cè)塊中點內(nèi)上2～3 mm處，螺釘頭側(cè)平行于上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，向外與矢狀面成25°角。置入側(cè)塊螺釘后安裝連接棒。掀起椎板后，使用傳統(tǒng)絲線固定椎板的改良術(shù)式。以粗絲線從門軸側(cè)椎板的上下緣中點處穿入，從椎板下緣與內(nèi)緣交界處穿出，以平行于冠狀面的方向固定于門軸側(cè)的連接棒上。在部分病例中，如果絲線固定后不能與冠狀面平行，則可以使用比預(yù)計釘?shù)篱L2～3 mm的螺釘，螺釘釘尾保留2～3 mm不擰入側(cè)塊，來確保絲線與冠狀面平行。采用此種椎板固定方法，開門后的椎板僅受到絲線向外的拉力，不受向前的張力，理論上可以更好地固定開門椎板，減少椎板再關(guān)門的發(fā)生(見圖1)。

固定開門椎板后，行椎板、關(guān)節(jié)突植骨融合，放置引流管，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后予患者激素、營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎等治療，術(shù)后24～48 h拔引流管，患者術(shù)后4～6 d佩戴頸托下地活動。傳統(tǒng)組、改良組患者出院后繼續(xù)佩戴頸托10～12周，鈦板組佩戴4～6周。

a 傳統(tǒng)單開門椎管成形術(shù) b 改良單開門椎管成形術(shù)

圖1 傳統(tǒng)和改良單開門椎管成形術(shù)絲線固定椎板的方式

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄傳統(tǒng)組、鈦板組、改良組的手術(shù)時間、出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。采用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopedic association，JOA)評分標(biāo)準(zhǔn)來評估頸椎神經(jīng)功能。頸肩部疼痛的評估使用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。記錄并比較三組患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時的JOA、VAS評分。測量并比較三組患者術(shù)后1周及隨訪時的頸椎開門角度。頸椎開門角度測量方法為：橫斷位CT上，兩側(cè)椎板緣連線與兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)點連線所成的夾角[8]。

2 結(jié) 果

所有患者均手術(shù)順利，傳統(tǒng)組手術(shù)時間(122±51)min，鈦板組(126±50)min，改良組(135±53)min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；傳統(tǒng)組出血量(317±83)mL，鈦板組(319±86)mL，改良組(322±82)mL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2例患者(傳統(tǒng)組1例，改良組1例)出現(xiàn)椎管內(nèi)血腫，急行血腫清除術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好。三組患者術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)根、脊髓損傷，術(shù)后未發(fā)生手術(shù)切口感染，切口愈合良好。

三組患者術(shù)前及術(shù)后頸椎神經(jīng)功能JOA評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，患者術(shù)后神經(jīng)功能均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。三組患者術(shù)前及術(shù)后頸肩部疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后頸肩部VAS評分均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表1)。三組患者術(shù)后1周的頸椎開門角度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時，傳統(tǒng)組開門角度低于鈦板組和改良組(P<0.01)，改良組與鈦板組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。至末次隨訪時，15例患者出現(xiàn)軸性癥狀，其中傳統(tǒng)組8例(21.6%)，鈦板組3例(11.1%)，改良組4例(12.5%)；11例患者出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹，其中傳統(tǒng)組5例(13.5%)，鈦板組3例(11.1%)，改良組3例(9.4%)。隨訪期間，鈦板組和改良組未見內(nèi)固定松動、斷裂，三組患者未出現(xiàn)開門后椎板骨折移位。

表1 三組手術(shù)前后JOA、VAS評分比較

表2 三組術(shù)后椎板開門角度比較

典型病例：a)57歲女性患者，多節(jié)段OPLL，入院前存在頸肩部疼痛及雙上肢放射痛，伴行走不穩(wěn)，接受單開門椎管成形術(shù)微型鈦板內(nèi)固定，術(shù)后患者疼痛麻木及行走不穩(wěn)癥狀明顯改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～3。b)66歲男性患者，多節(jié)段OPLL合并頸椎不穩(wěn)，入院前存在明顯的頸肩部疼痛及雙上肢放射痛，接受改良單開門椎管成形聯(lián)合側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者疼痛癥狀明顯減輕。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

3 討 論

20世紀(jì)70年代，Hirabayashi等[2]首先報道了頸椎后路單開門椎管成形術(shù)，被認(rèn)為是治療脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄癥及多節(jié)段OPLL等安全有效的手術(shù)方法。頸椎單開門。

圖2 術(shù)前矢狀位CT、矢狀位MRI示多節(jié)段后縱韌帶骨化，脊髓受壓

圖3 術(shù)后側(cè)位X線片及軸位CT示微型鈦板位置良好

圖4 術(shù)前矢狀位CT、矢狀位MRI示多節(jié)段后縱韌帶骨化，頸椎不穩(wěn)、脊髓受壓

圖5 術(shù)中絲線從門軸側(cè)椎板的上下緣中點穿入，從椎板下緣與內(nèi)緣的交界處穿出

圖6 術(shù)后側(cè)位X線片示側(cè)塊螺釘位置良好

椎管成形術(shù)利用“弓弦原理”，椎板開門后，由于張力的作用，脊髓向后方移動，因而減輕了脊髓前方的壓迫，達到脊髓減壓的目的。與全椎板切除術(shù)相比，頸椎后路單開門椎管成形術(shù)能更好地維持頸椎穩(wěn)定，術(shù)后一般不易出現(xiàn)后凸畸形，同時減少硬膜外瘢痕的形成，被廣泛應(yīng)用于治療頸椎多節(jié)段OPLL[9-12]。然而，傳統(tǒng)單開門椎管成形術(shù)術(shù)后容易發(fā)生椎板開門角度丟失、椎板骨折移位等并發(fā)癥，受到了越來越多的重視[3，13-15]

傳統(tǒng)單開門椎管成形術(shù)用絲線將椎板固定于門軸側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶上，維持椎板于一定的開門角度，這屬于“軟性”固定，強度不夠。為此，O’Brien等[16]率先報道了使用微型鈦板固定開門后的椎板。多項研究證實，與傳統(tǒng)單開門椎管成形術(shù)相比，使用微型鈦板固定能更好地維持椎管容積，防止椎板再關(guān)門[17-18]。在一項前瞻性實驗中，Hu等[18]研究發(fā)現(xiàn)頸椎單開門椎管成形聯(lián)合微型鈦板固定較傳統(tǒng)絲線固定能更好的維持椎板開門角度，同時術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率更低。本研究使用頸椎后路單開門椎管成形術(shù)治療多節(jié)段OPLL，使用傳統(tǒng)方式治療37例，使用微型鈦板治療27例。研究結(jié)果與Hu等的結(jié)果基本一致，末次隨訪時，傳統(tǒng)組的椎板開門角度為(37.6±7.8)°，鈦板組為(43.4±7.2)°，鈦板組開門角度大于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

我們觀察發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)單開門椎管成形術(shù)中，絲線將椎板固定于門軸側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶上，絲線對開門后椎板產(chǎn)生向外、向前的張力，向外的張力有利于維持椎板開門角度，但其向前的張力可導(dǎo)致椎板的再關(guān)門或椎板骨折移位[7]。為此，我們使用改良椎板懸吊單開門椎管成形聯(lián)合側(cè)塊螺釘內(nèi)固定[7]治療了32例多節(jié)段OPLL合并頸椎不穩(wěn)的患者。術(shù)中掀起椎板后，使用傳統(tǒng)絲線固定椎板的改良術(shù)式。以粗絲線從門軸側(cè)椎板的上下緣中點處穿入，從椎板下緣與內(nèi)緣交界處穿出，以平行于冠狀面的方向固定于門軸側(cè)的連接棒上。在部分病例中，如果絲線固定后不能與冠狀面平行，則可使用比預(yù)計釘?shù)篱L2～3 mm的螺釘，螺釘釘尾保留2～3 mm不擰入側(cè)塊，來確保絲線與冠狀面平行。采用此種椎板固定方法，開門后的椎板僅受到絲線向外的拉力，不受向前的張力，理論上可以更好地固定開門椎板，減少椎板再關(guān)門的發(fā)生。本研究中改良組32例患者術(shù)后1周的開門角度為(45.9±7.6)°，末次隨訪時為(42.6±6.9)°，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明此種改良術(shù)式能夠有效維持椎板開門角度，防止椎板再關(guān)門的發(fā)生。

本研究中，傳統(tǒng)組、鈦板組、改良組患者末次隨訪時的頸椎神經(jīng)功能JOA評分均較術(shù)前顯著提高，頸肩部疼痛VAS評分均較術(shù)前明顯降低，而三組之間的JOA評分、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明三種椎板內(nèi)固定方式均能起到有效減壓的效果。傳統(tǒng)組病例中術(shù)后有8例(21.6%)患者出現(xiàn)軸性癥狀，鈦板組3例(11.1%)，改良組4例(12.5%)。頸椎單開門椎管成形術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生與以下因素有關(guān)：術(shù)中頸椎后方肌肉復(fù)合體的損傷，關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的損傷，頸椎穩(wěn)定性的降低，術(shù)后長時間外固定后頸部軟組織黏連或肌肉萎縮[19-20]。本研究中鈦板組使用微型鈦板固定開門后的椎板，內(nèi)固定牢靠，同時未損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，因而軸性癥狀發(fā)生率相對較低。而改良組使用了側(cè)塊螺釘內(nèi)固定，獲得了堅強內(nèi)固定，頸椎穩(wěn)定性好，同時對關(guān)節(jié)囊也未造成干擾破壞，因而術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率也較低。

C5神經(jīng)根麻痹是頸椎后路單開門椎管成形術(shù)后另一個常見并發(fā)癥[21-22]，據(jù)研究報道，OPLL術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率可達3.2%～28.6%[23]。C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生與頸椎的解剖特征有關(guān)：a)C5水平處于頸椎椎板減壓范圍的頂點，椎板開門減壓后脊髓后移在C5水平最為明顯；b)C5神經(jīng)根及分支較其他神經(jīng)根更短；c)C4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)較其他節(jié)段更靠前。這些解剖特征造成頸椎椎板開門后C5神經(jīng)根容易受到損傷，引起術(shù)后C5神經(jīng)根的麻痹。本研究中11例患者出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹，其中傳統(tǒng)組5例(13.5%)，鈦板組3例(11.1%)，改良組3例(9.4%)。C5神經(jīng)根麻痹大部分在2年內(nèi)可自行緩解[23，24]。臨床中出現(xiàn)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹時，可鼓勵患者加強患肢功能鍛煉，同時適當(dāng)進行營養(yǎng)神經(jīng)治療。

本研究通過分析頸椎后路單開門椎管成形術(shù)治療多節(jié)段OPLL時，開門椎板的傳統(tǒng)方式固定、微型鈦板固定及改良椎板懸吊固定的臨床療效，發(fā)現(xiàn)三種椎板固定方式均能起到有效減壓、提高神經(jīng)功能的效果。微型鈦板固定開門后椎板能夠防止椎板再關(guān)門現(xiàn)象，減少軸性癥狀的發(fā)生。當(dāng)多節(jié)段OPLL合并頸椎不穩(wěn)時，改良椎板懸吊單開門椎管成形聯(lián)合側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)能較好地維持椎板開門角度，同時降低軸性癥狀發(fā)生率。

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