膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療原則

陳加榮，李憑躍

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)改變?yōu)樘卣鞯穆躁P(guān)節(jié)疾病[1]，又稱膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，多見于中老年人群，女性多于男性[2]，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、彈響、積液、活動受限等，如不及時(shí)治療，將會引起關(guān)節(jié)畸形甚至殘廢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文主要介紹KOA的臨床分類、分期及階梯治療原則。

1 臨床分類

KOA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性KOA發(fā)病原因不明，患者無創(chuàng)傷、感染、先天性畸形病史，無遺傳缺陷、全身代謝及內(nèi)分泌異常，多見于50歲以上的中老年人。繼發(fā)性KOA主要由先天性畸形（如先天性髕股關(guān)節(jié)軌跡不良）、創(chuàng)傷（如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）、關(guān)節(jié)面后天性不平整（如髕骨骨壞死）、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（如關(guān)節(jié)囊或韌帶損傷松弛）、關(guān)節(jié)畸形引起的關(guān)節(jié)面對合不良（如膝內(nèi)翻、膝外翻）所致，是關(guān)節(jié)局部原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生的骨性關(guān)節(jié)炎[3]。

2 病因

一般認(rèn)為是包括機(jī)械性和生物性因素在內(nèi)的多種致病因素相互作用所致。年齡是主要的高危因素，其他因素包括長期負(fù)重磨損、應(yīng)力平衡失調(diào)（如韌帶損傷、關(guān)節(jié)外畸形）、軟骨營養(yǎng)及代謝異常、肥胖、生物化學(xué)改變（如炎癥對軟骨的異常降解作用）等[4]。

3 病理基礎(chǔ)

起病后關(guān)節(jié)軟骨的病理變化出現(xiàn)最早，首先是膝關(guān)節(jié)軟骨局部發(fā)生軟化、糜爛，導(dǎo)致軟骨下骨外露；隨后繼發(fā)骨膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌肉改變，關(guān)節(jié)面上的應(yīng)力平衡失調(diào)，形成惡性循環(huán)，病變不斷加重（圖1）[1]。

4 分期

4.1 X線分期

按Kellgren＆Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，KOA可分為：0級：無改變；Ⅰ級：輕微骨贅；Ⅱ級：明顯骨贅，但未累及關(guān)節(jié)間隙；Ⅲ級：關(guān)節(jié)間隙中度變窄；Ⅳ級：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化（圖2）。

4.2臨床分期[6]

可分為4期：①發(fā)生前期：關(guān)節(jié)在活動后稍有不適，活動增加后伴有關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，X線及CT檢查未有明顯軟骨損害跡象；②早期：活動增加后有明顯疼痛，休息后減輕，X線改變較少，僅CT可見軟骨輕度損害，同位素檢查損傷關(guān)節(jié)可有凝聚現(xiàn)象；③進(jìn)展期：骨軟骨進(jìn)一步損害，造成關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)功能部分喪失，X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周圍囊性變，時(shí)有游離體出現(xiàn)；④晚期：關(guān)節(jié)功能完全喪失，關(guān)節(jié)畸形明顯，X線片示關(guān)節(jié)粗大，骨增生嚴(yán)重，軟骨剝脫，關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至造成骨塌陷。

圖2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分期 2A～2E分別對應(yīng)0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級

5 階梯治療原則

5.1對于保守治療有效的早期KOA患者，盡量采用保守治療

對于臨床癥狀輕、發(fā)作頻率低、體征不嚴(yán)重、影像學(xué)陰性表現(xiàn)者宜采取保守治療，方法如下：①適當(dāng)休息，避免劇烈活動及爬山，肥胖者減輕體重以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨；②理療：超短波、超激光、磁療等；③藥物治療：抗炎鎮(zhèn)痛藥（非甾體類止痛藥）。5.2對于臨床癥狀逐漸加重、發(fā)作頻率增加（1～2個(gè)月發(fā)作1次）的早中期KOA患者，宜在藥物治療的基礎(chǔ)上采取進(jìn)一步的侵入性保守治療

①關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉治療（如利多卡因+倍他米松）；②關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療；③富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）治療[7]。

5.3對于保守治療不奏效、癥狀加重、發(fā)作頻率較高（1～2個(gè)月內(nèi)多次發(fā)作）、體征明顯、影像學(xué)有陽性表現(xiàn)的中期KOA者，宜采取微創(chuàng)手術(shù)治療——關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

主要包括關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理術(shù)、微骨折術(shù)等術(shù)式[8-9]。對于早期、進(jìn)展期KOA，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有良好的療效[10-11]。

5.4對于癥狀較重、反復(fù)發(fā)作、體征明顯、影像學(xué)表現(xiàn)有顯著間隙變窄或關(guān)節(jié)畸形者宜采用手術(shù)治療

術(shù)者需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，不能盲目采取人工關(guān)節(jié)置換大手術(shù)，能用小手術(shù)解決問題的盡量采取小手術(shù)。

5.4.1 對于癥狀逐漸加重、體征較重、有內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)間隙有變化、發(fā)作頻率較高的中晚期KOA患者，宜采取高位脛骨截骨術(shù)（圖3）[12]

其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)簡單易行，針對性強(qiáng)，價(jià)格低廉，糾正力線效果好。

5.4.2 對于內(nèi)側(cè)間室退變?yōu)橹?、年齡較輕的患者，可考慮腓骨近端截骨術(shù)

該術(shù)式治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室病變骨性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是近年來部分專家學(xué)者推崇的手術(shù)方法，根據(jù)“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”[13]，距腓骨頭下6～8 cm處取一3 cm長的切口，截去腓骨2 cm，使腓骨懸空失去對脛骨外側(cè)平臺的支撐，膝關(guān)節(jié)周圍韌帶軟組織重新分布，脛骨平臺發(fā)生均勻沉降，負(fù)重力線外移，膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀得以緩解，對延緩膝關(guān)節(jié)置換甚至避免關(guān)節(jié)置換具有重要意義，臨床效果滿意（圖4）[14]。

5.4.3 對于癥狀體征均嚴(yán)重、膝關(guān)節(jié)腫脹畸形、關(guān)節(jié)間隙明顯變窄、增生明顯、發(fā)作頻率高、上述方法均無效者宜采取人工關(guān)節(jié)置換

應(yīng)采取積極措施預(yù)防各種圍手術(shù)期并發(fā)癥，盡量避免后遺癥。結(jié)合目前人工置換手術(shù)的新進(jìn)展，有以下術(shù)式可供選擇。

5.4.3.1 對于退變主要位于髕股關(guān)節(jié)，而內(nèi)外側(cè)間室正常患者，可考慮髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)（圖5）

該術(shù)式只針對髕股關(guān)節(jié)，不影響內(nèi)外側(cè)間室（半月板、軟骨）和髁間窩組織（交叉韌帶），創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[15]。

5.4.3.2 對于病變僅限于內(nèi)側(cè)間室，而髕骨軌跡和下肢力線正常的患者，可考慮單髁置換術(shù)（圖6）[16]

該術(shù)式只針對內(nèi)側(cè)間室，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[17]。5.4.3.3對于多間室均有退變，需行全膝置換者（圖7），亦應(yīng)追求微創(chuàng)

圖3 脛骨高位截骨術(shù)[12]3A導(dǎo)向裝置確認(rèn)所需矯正角度 3B在脛骨近端鉆入定位導(dǎo)針 3C截骨完成后，依據(jù)定位導(dǎo)針位置打入槽鋼板 3D遠(yuǎn)端用螺釘固定

圖4 雙側(cè)腓骨高位截骨術(shù)后X線片[14]

圖5 髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)前后X線片 5A術(shù)前側(cè)位 5B，5C術(shù)后正側(cè)位

①微創(chuàng)入路：包括經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路、股內(nèi)側(cè)肌下入路、微創(chuàng)髕旁入路等，該入路對伸膝裝置影響較傳統(tǒng)入路小，術(shù)后恢復(fù)快；②移動窗技術(shù)：盡可能減少手術(shù)對軟組織的損傷；③快速康復(fù)理念：重視圍手術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括疼痛控制、手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等[18]。

簡而言之，階梯式治療KOA就是根據(jù)膝關(guān)節(jié)疾病分級及病變部位選擇最合適的治療方式。當(dāng)然，還要根據(jù)患者的個(gè)人意愿、術(shù)者的自身特點(diǎn)以及醫(yī)院的實(shí)際情況等綜合考慮。

圖6 單髁置換術(shù)示意圖[16]

圖7 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)X線片 7A，7B術(shù)前右膝正側(cè)位 7C，7D 術(shù)前左膝正側(cè)位 7E術(shù)后右膝正位 7F術(shù)后左膝正位

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