聯(lián)合用藥降階梯治療嬰幼兒喘息急性發(fā)作的效果觀察

陳埃清 張軍領(lǐng)

[摘要]目的 觀察聯(lián)合用藥降階梯療法治療嬰幼兒喘息急性發(fā)作的臨床效果。方法 選取2015年2月～2017年2月就診于我中心兒科門診的103例急性喘息發(fā)作的嬰幼兒作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，均采取綜合治療。觀察組52例，采用降價梯療法，口服潑尼松0.5 mg/（kg·d），3 d；按需霧化吸入硫酸沙丁胺醇溶液（2.5 mg/次）、異丙托溴胺溶液（125 μg/次）7 d；口服孟魯斯特4 mg/d，14 d。對照組51例，采取日常門診常見的治療方法，霧化吸入布地奈德混懸液聯(lián)合或按需霧化吸入沙丁胺醇溶液及異丙托溴胺溶液治療至穩(wěn)定期（2周）。評估兩組患兒不同時間點(diǎn)癥狀體征的評分，觀察兩組患兒用藥后2 h、3 d、5 d、7 d各癥狀體征改善情況及其消失天數(shù)、隨訪1個月內(nèi)喘息復(fù)發(fā)的次數(shù)。結(jié)果 觀察組喘息、咳嗽、哮鳴音改善分值明顯高于對照組（P<0.05），其消失時間明顯短于對照組（P<0.05），觀察組1個月內(nèi)喘息復(fù)發(fā)次數(shù)顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒均無藥物不良反應(yīng)。結(jié)論 聯(lián)合用藥降階梯療法治療嬰幼兒喘息急性發(fā)作的患兒療效顯著、安全可靠。

[關(guān)鍵詞]喘息；嬰幼兒；聯(lián)合用藥降價梯；臨床效果

[中圖分類號] R72 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（b）-0065-03

Effect observation of drug combination de-escalation in the treatment of acute attack of wheezing in infants

CHEN Ai-qing ZHANG Jun-ling

Department of Pediatrics，the Second Community Health Service Center，Guanzhuang，Chaoyang District，Beijing 100070，China

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of drug combination de-escalation in the treatment of acute attack of wheezing in infants.Methods From February 2015 to February 2017，103 infants with acute attack of wheezing in outpatient department of pediatrics in our center were selected as research objects.They were randomly divided into two groups.The comprehensive treatment was applied in both groups.In the observation group（n=52），de-escalation therapy was used，0.5mg/（kg·d） Prednisone for oral administration for 3 d，Salbutamol Sulfate solution for aerosol inhalation as required （2.5 mg each time），Ipratropium Bromide solution （125 μg each time for 7 d），and oral administration of 4 mg/d Montelukast for 14 d.In the control group （n=51），common treatments in clinic were used，like aerosol inhalation of Budesonide Suspension combined with or Inhalation of Salbutamol solution and Ipratropium Bromide solution as required to the stable period （2 weeks）.The scores of symptoms and signs at different time points in the two groups were evaluated.The improvement of symptoms and signs 2 h，3 d，5 d，7 d after medication，disappearing time，and recurrent frequency of wheezing within one month follow up were observed.Results In the observation group，the scores of improving wheezing，cough，and wheezing rale were higher than those in the control group （P<0.05）.The disappearing time of these symptoms and signs was shorter compared with that in the control group （P<0.05）.The recurrent frequency in the observation group within one month follow up was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no drug adverse reaction in the two groups.Conclusion Drug combination de-escalation in the treatment of acute attack of wheezing in infants is remarkable on effect，safe and reliable.

[Key words]Wheezing；Infant；Drug combination de-escalation；Clinical effect

嬰幼兒喘息是常見的呼吸道臨床綜合征，其病因多樣，主要與感染和（或）過敏等有關(guān)。常見嬰幼兒喘息包括毛細(xì)支氣管炎、喘息性支氣管炎（嬰幼兒喘息）、嬰幼兒哮喘。近年研究顯示，毛細(xì)支氣管炎與支氣管哮喘關(guān)系十分密切。國內(nèi)外研究顯示，有30%～70%的毛細(xì)支氣管炎患兒日后發(fā)展為哮喘[1]。嬰幼兒喘息的診斷因其病因復(fù)雜、缺少客觀檢查手段、自然病程存在重疊，在臨床實(shí)踐中其表型具體歸類比較困難[2]。為此在治療方面存在較大分歧、療效各異。本研究采用多藥聯(lián)合降階梯減藥的方法治療喘息急性發(fā)作的嬰幼兒，臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2017年2月我院兒科門診收治的103例喘息急性發(fā)作的嬰幼兒作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組（降階梯治療）和對照組（常規(guī)治療）。觀察組52例，其中男31例，女21例；年齡6～12個月18例，12～36個月34例；喘息性支氣管炎（嬰幼兒喘息）30例，可疑或診斷嬰幼兒哮喘14例，毛細(xì)支氣管炎8例。對照組51例，其中男28例，女23例；年齡 6～12個月15例，12～36個月36例；喘息性支氣管炎（嬰幼兒喘息）32例，可疑或診斷嬰幼兒哮喘13例，毛細(xì)支氣管炎6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①嬰幼兒喘息常包括毛細(xì)支氣管炎、喘息性支氣管炎（嬰幼兒喘息）、嬰幼兒哮喘。毛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]，嬰幼兒喘息、嬰幼兒哮喘的診斷參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[4]，所有患兒均有喘息急性發(fā)作、咳嗽、咳痰，雙肺聞及哮鳴音。②年齡6～36個月。③胸片：雙肺紋理增粗，無或有散在小片狀陰影，肺氣腫等。④所有病例就診時無重度喘息發(fā)作，無心力衰竭，7 d前未用過糖皮質(zhì)激素。⑤除外先天性心血管畸形、支氣管異物、支氣管肺發(fā)育不良、肺結(jié)核等疾病。⑥此治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)備案，所有患兒家長知情同意。兩組患兒的性別、年齡、病種、病情程度、遺傳背景等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組采用口服小劑量醋酸潑尼松（天津力生制藥有限公司，藥品批號140143，規(guī)格5 mg/片）0.5 mg/（kg·d），3 d，頓服；按需霧化吸入硫酸沙丁胺醇溶液（萬托林，澳大利亞GSK公司，藥物批號FW0414，規(guī)格5 mg/2.5 ml）2.5 mg/次、異丙托溴胺溶液（愛全樂，上海勃林格殷格翰制藥有限公司，藥品批號C1420072427，規(guī)格250 μg/2 ml）125 mg/次×7 d；孟魯司特鈉顆粒（順爾寧，杭州默沙東制藥有限公司，藥品批號Lot No.0000676235，規(guī)格4 mg /0.5 g）4 mg/d，14 d，1次/d，口服。對照組采用吸入布地奈德混懸液（普米克令舒，澳大利亞葛蘭素史克公司，藥品批號LOT321481，規(guī)格1 mg/2 ml），劑量根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況由1 mg/次減至0.5 mg/次，由2次/d逐漸減至1次/d，14 d；按需霧化吸入硫酸舒喘寧及異丙托溴胺溶液，劑量同前。兩組患兒均采取相同的綜合治療包括必要的吸氧、合理使用抗生素、退熱、止咳化痰等中藥處理。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患兒治療前和治療后2 h、3 d、5 d、7 d的癥狀體征并評分。以其治療前評分減去治療后評分作為癥狀體征的改善分值。0分：不咳嗽或不喘或無哮鳴音；1分：間斷咳嗽不影響睡眠或日?；顒訒r喘或偶聞哮鳴音；2分：偶有連續(xù)咳嗽不影響睡眠或稍有活動時喘或可聞及散在哮鳴音；3分：連續(xù)頻繁咳嗽影響睡眠或休息（睡眠）時喘或布滿哮鳴音。2 周后電話隨訪兩組患兒咳嗽、喘息消失的天數(shù)及4周內(nèi)喘息復(fù)發(fā)的次數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒治療后2 h、3 d、5 d、7 d癥狀體征改善情況的比較

觀察組患兒治療后2 h、3 d、5 d、7 d各項(xiàng)癥狀體征的改善分值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患兒治療后癥狀體征消失天數(shù)、復(fù)發(fā)次數(shù)的比較

觀察組患兒咳嗽、喘息、哮鳴音的平均消失天數(shù)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；4周后觀察組患兒喘息復(fù)發(fā)次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患兒均無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

3討論

嬰幼兒喘息是一種慢性氣道炎癥為主要病變的異質(zhì)疾病，目前主要治療措施是去除病因、積極控制氣道炎癥、解痙平喘等[5]。根據(jù)其病理生理的改變和多種抗炎、止喘藥物阻斷途徑的不同，建立了多藥聯(lián)合降階梯治療方案。旨在從不同途徑阻斷炎癥和快速緩解支氣管平滑肌痙攣，增強(qiáng)止喘、抗炎作用，提高治療效果。對于喘息急性發(fā)作的患兒，盡快減輕其喘息癥狀，縮短發(fā)作時間，是治療的關(guān)鍵[6]。霧化吸入支氣管舒張劑是嬰幼兒急性喘息首選的給藥方法，可選擇速效β2-受體激動劑沙丁胺醇和短效抗膽堿能藥異丙托溴銨等藥。沙丁胺醇吸入后5～10 min起效，藥效最強(qiáng)1.0～1.5 h，持續(xù)3～4 h。異丙托溴銨為M受體阻滯劑，起效時間較沙丁胺醇慢（15～30 min），持續(xù)時間更長（4～6 h）。聯(lián)合霧化吸入沙丁胺醇和異丙托溴銨，能更好地緩解喘息癥狀，改善肺功能[7]?？刂扑幪瞧べ|(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥物，因用藥的種類、劑型及用藥途徑不同存在較大分歧。其關(guān)注的焦點(diǎn)是全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素發(fā)生副作用的風(fēng)險問題，其產(chǎn)生主要與激素的劑量、激素的類型、治療時間等有關(guān)[8]。目前普遍認(rèn)為小劑量、短療程副作用小。有國外文獻(xiàn)研究顯示，在嬰幼兒喘息急性發(fā)作期短期口服大劑量潑尼松[2 mg/（kg·d），3～5 d]短期治療，可縮短住院時間及癥狀持續(xù)時間，并未見副作用發(fā)生[9]。最近國內(nèi)也有資料研究顯示聯(lián)合降階梯方案中口服短期小劑量潑尼松5 mg/d×3 d并聯(lián)合妥洛特羅、孟魯司特鈉、氯雷他定、較靜脈注射抗生素和激素、霧化吸入激素等，可迅速緩解喘息患兒的急性期癥狀，用藥無副作用[10]。喘息發(fā)作時除下呼吸道存在炎癥反應(yīng)外，甚至全身某些細(xì)胞組分也參與了炎癥的發(fā)生和發(fā)展，口服激素與吸入激素相比，具有更廣泛的作用范圍[11]，本研究顯示口服短療程小劑量潑尼松聯(lián)合孟魯司特鈉、霧化吸入硫酸沙丁胺醇和異丙托溴胺混懸液控制嬰幼兒喘息急性發(fā)作較霧化吸入高劑量糖皮質(zhì)激素（≥1 mg/d）[12]、硫酸沙丁胺醇和異丙托溴胺溶液具有明顯療效，未見不良反應(yīng)。孟魯司特鈉作為重要炎性介質(zhì)白三烯受體的拮抗劑，是另一類非激素類抗炎藥，能預(yù)防與抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤和支氣管平滑肌痙攣。在哮喘的不同時期均可發(fā)揮抗炎作用[13]。β2受體激動劑聯(lián)合抗膽堿藥物霧化吸入，增強(qiáng)支氣管的舒張作用，快速緩解喘息癥狀并延長作用時間。本研究采取小劑量、高效聯(lián)合用藥治療嬰幼兒喘息的急性發(fā)作，既提高了療效，又避免了藥物副作用，取得了較好的效果。近年來國內(nèi)逐漸提出了聯(lián)合降階梯療法[14-15]，盡管聯(lián)合用藥不同，但其主要目的是通過多環(huán)節(jié)、多途徑阻斷疾病的發(fā)生和發(fā)展。先集中、加強(qiáng)止喘抗炎作用，后逐步減藥達(dá)療效穩(wěn)態(tài)。能盡快緩解嬰幼兒喘息的癥狀，縮短喘息發(fā)作的時間，同時也減少喘息復(fù)發(fā)的次數(shù)，療效可靠，無明顯副作用。

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（收稿日期：2017-11-17 本文編輯：閆 佩）