托伐普坦治療老年慢性充血性心力衰竭合并低鈉血癥及利尿劑抵抗的效果觀察

梁達(dá)開(kāi) 鄭伊穎 黃德華 羅立 黃振升

【摘要】目的 觀察托伐普坦治療老年慢性充血性心力衰竭（CHF）合并低鈉血癥及利尿劑抵抗的效果。方法 選取2014年5月～2017年1月收治的108例老年CHF合并低鈉血癥及利尿劑抵抗患者作為觀察對(duì)象，按照抽簽法分為對(duì)照組（n=54）和治療組（n=54），對(duì)照組采用大劑量呋塞米聯(lián)合高滲鹽水治療，治療組采用托伐普坦治療，比較兩組臨床相關(guān)指標(biāo)變化和安全性。結(jié)果 治療后2組LVEF、NT-proBNP、ADH、24 h尿量均與治療前改善明顯，組間比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率與治療組比較，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 托伐普坦可有效改善老年CHF合并低鈉血癥及利尿劑抵抗患者的臨床癥狀，緩解利尿劑抵抗，安全可行，值得臨床借鑒和選擇。

【關(guān)鍵詞】慢性充血性心力衰竭；低鈉血癥；利尿劑抵抗；托伐普坦

【中圖分類號(hào)】R542.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.6..02

CHF往往伴隨明顯的低鈉血癥與液體潴留的情況，低鈉血癥作為心律失常的常見(jiàn)誘因，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐等現(xiàn)象，嚴(yán)重威脅其生命安全[1]。常規(guī)“補(bǔ)鈉利水”的治療方案效果并不理想，特別是利尿劑在排水的過(guò)程中也會(huì)拍鈉，使低鈉血癥進(jìn)一步加重，并對(duì)腎功能產(chǎn)生損傷，將RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）激活，加重液體潴留程度，減弱利尿劑效應(yīng)，形成利尿劑抵抗。血漿滲透壓對(duì)高滲鹽水進(jìn)行補(bǔ)充的治療方式又會(huì)使心臟負(fù)荷加重。所以探尋新型保鈉容量驅(qū)除劑是當(dāng)前重點(diǎn)需要解決的問(wèn)題。本文選取收治的108例老年CHF合并低鈉血癥及利尿劑抵抗患者作為觀察對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2017年1月收治的108例老年CHF合并低鈉血癥及利尿劑抵抗患者作為觀察對(duì)象，符合《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》中CHF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。按照抽簽法分為對(duì)照組（n=54）和治療組（n=54）。對(duì)照組：男31例，女23例，患者年齡介于50～82歲之間，平均（69.5±6.7）歲；心衰病程1～13年，平均（7.3±2.6）年；NYHA分級(jí)：III級(jí)42例，IV級(jí)12例；治療組：男30例，女24例，患者年齡介于51～83歲之間，平均（70.4±6.5）歲；心衰病程1～12年，平均（7.5±2.5）年；NYHA分級(jí)：III級(jí)41例，IV級(jí)13例。將兩組患者的基線資料展開(kāi)比較，組間差異均衡（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均予以臥床、限制體液入量、限鹽、洋地黃類制劑、醛固酮拮抗劑等藥物進(jìn)行基礎(chǔ)治療，并依據(jù)患者的具體情況予以降血糖、降壓治療。治療組：口服托伐普坦篇，首日給藥劑量為15 mg，服藥1天后對(duì)血鈉進(jìn)行測(cè)定，以血鈉濃度對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。血鈉濃度低于135 mmol/L，且增加量低于5 mmol/L者，將給藥量調(diào)整為30 mg/d，連續(xù)治療1周的時(shí)間，有效性終點(diǎn)鈉濃度要求達(dá)到150 mmol/L以上的標(biāo)準(zhǔn)。治療過(guò)程中對(duì)血容積、電解質(zhì)變化予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)下肢水腫的患者予以小劑量呋塞米口服，20 mg/次，1次/d。對(duì)照組：口服大劑量呋塞米，初始給藥劑量為20～40 mg/次，1次/d，必要的情況下可在6～8 h后追加20～40 mg的劑量，并向最佳劑量調(diào)整，待利尿效果滿意后，控制最大劑量≤120 mg，2～3次/d。同時(shí)予以高滲鹽水，時(shí)間為7天，或有效性終點(diǎn)鈉濃度達(dá)到135 mmol/L的標(biāo)準(zhǔn)后，將高滲鹽水停止。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前及治療1周后24h尿量變化，并于患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取適量靜脈血對(duì)NT-proBNP（血漿N末端腦鈉肽前體）、ADH（抗利尿激素）進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)通過(guò)心臟彩超對(duì)患者LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）進(jìn)行檢測(cè)；對(duì)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察和統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組治療前后臨床指標(biāo)變化

治療后兩組LVEF、24 h尿量高于治療前，NT-proBNP、ADH低于治療前，組間予以比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組安全性

對(duì)照組出現(xiàn)2例頭暈、乏力，低氯性堿重度、低鉀血癥各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.4%；治療組出現(xiàn)口干、尿頻各2例，口渴3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.9%，組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.9100，P=0.3399）。

3 討 論

老年CHF合并低鈉血癥及利尿劑抵抗的發(fā)病原因比較復(fù)雜，其中的低鈉血癥會(huì)大大增加心衰再次發(fā)生的危險(xiǎn)，同時(shí)增加患者病死率。基于此，及時(shí)對(duì)低鈉血癥進(jìn)行糾正，有利于提高本病的治療效果，有效改善預(yù)后和生存質(zhì)量[3-4]。

到目前為止，臨床對(duì)本病尚無(wú)特效治療藥物或方法，常規(guī)限制體液攝入等治療方法會(huì)因?yàn)榛颊咧委熞缽男圆畹仍蚪档脱c水平的作用。托伐普坦作為新型非肽類選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑，其對(duì)V2受體具有較強(qiáng)的親和力。本品主要通過(guò)和腎臟集合管競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合和阻斷V2受體的方式，促使內(nèi)膜上AQP2快速脫落，使其表達(dá)顯著降低，進(jìn)而對(duì)集合管重吸收水分的情況進(jìn)行抑制，使尿液中游離水的排泄得到明顯增加，并且可對(duì)cMAP生成與積聚起到抑制作用，將血漿中鈉離子濃度升高。其不會(huì)對(duì)腎臟造成損害，可對(duì)腎功能產(chǎn)生保護(hù)作用，并可在提高血鈉水平的同時(shí)使尿液滲透壓降低，既不會(huì)對(duì)RAAS系統(tǒng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，還可發(fā)揮良好的保護(hù)心肌的功效。

本組研究之中，治療組治療1周后的LVEF、24 h尿量高于對(duì)照組，NT-proBNP、ADH低于對(duì)照組（P<0.05），且兩組不良反應(yīng)差異不明顯（P>0.05）。由此可見(jiàn)，托伐普坦可有效改善老年CHF合并低鈉血癥及利尿劑抵抗患者的臨床癥狀，緩解利尿劑抵抗，安全可行，值得臨床借鑒和選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] 韓晶晶.托伐普坦治療慢性充血性心力衰竭的療效觀察[J].臨床內(nèi)科雜志，2013，14（6）：425-426.

[2] 費(fèi)松柏，任明霞，馬祥銘，等.托伐普坦治療慢性心力衰竭合并低鈉血癥的臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，08（10）：1595-1596.

[3] 高 鵬，寇廣亞，武延海.托伐普坦治療老年慢性充血性心力衰竭合并低鈉血癥及利尿劑抵抗的近期療效[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2017，20（2）：159-163.

[4] 韓晶晶.低劑量托伐普坦對(duì)慢性充血性心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的短期影響[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，03（z1）：157-157.