ICU肺部感染患者肺泡灌洗液病原菌分布及耐藥性分析

俞國(guó)峰 嚴(yán)一核 應(yīng)利君

[摘要] 目的 分析重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者肺泡灌洗液病原菌分布及其耐藥情況，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用。方法 回顧性分析2016年6月～2017年5月重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者肺泡灌洗液分離的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及耐藥性分析。采用WHONET5.4軟件進(jìn)行藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)。 結(jié)果 共分離出非重復(fù)菌株137株，革蘭陰性菌共122株，占比89.1%，以鮑曼不動(dòng)桿、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，分別占24.1%、21.9%、14.6%。革蘭陽(yáng)性菌菌株共15株，占比10.9%，以金黃色葡萄球菌為主，占比7.3%，對(duì)萬(wàn)古霉素及替考拉寧敏感率為100.0%。 結(jié)論 重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者肺泡灌洗液的主要病原菌為革蘭陰性菌，細(xì)菌多重耐藥現(xiàn)象明顯，開展監(jiān)測(cè)及合理用藥是控制感染和耐藥菌出現(xiàn)的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 重癥醫(yī)學(xué)科；肺泡灌洗液；病原菌；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）07-0089-04

[Abstract] Objective To analyze the distribution and drug resistance of alveolar lavage fluid in patients with pulmonary infection in the Department of Critical Care Medicine to guide the clinical use of antibacterial drugs. Methods The bacterial culture results and antibiotic resistance of pulmonary alveolar lavage fluid isolated from patients with pulmonary infection in the Department of Critical Care Medicine from June 2016 to May 2017 were retrospectively analyzed. WHONET5.4 software was used for drug susceptibility results statistics. Results A total of 137 non-repetitive strains were isolated， of which 122 strains were Gram-negative bacteria， accounting for 89.1%， mainly including Bauman immobilized rods， Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae， accounting for 24.1%， 21.9% and 14.6%， respectively. There were a total of 15 strains of Gram-positive bacteria（10.9%）， mainly for Staphylococcus aureus， accounting for 7.3%， with 100.0% sensitive rate to vancomycin and teicoplanin. Conclusion The main pathogen of pulmonary alveolar lavage fluid in patients with pulmonary infection in Department of Intensive Care Unit is Gram-negative bacteria. Bacterial multi-drug resistance is obvious. Monitoring and rational drug use is the key to controlling infection and emergence of drug-resistant bacteria.

[Key words] Department of Intensive Care Unit； Alveolar lavage fluid； Pathogen； Drug resistance

肺部感染是重癥醫(yī)學(xué)科常見和主要疾病之一，也是導(dǎo)致危重癥患者死亡的原因之一[1]。目前重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者標(biāo)本送檢一般采用氣管插管內(nèi)吸出痰液送檢，其標(biāo)本易受污染，導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確率不高，對(duì)臨床參考價(jià)值有一定局限性。與之相比，利用纖維支氣管鏡肺段及亞肺段進(jìn)行灌洗后收集到的支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF），由于不易受到上呼吸道雜菌的污染，具有直接、可靠、敏感和無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可提高病原菌診斷率，對(duì)重癥肺部感染診治具有較高的實(shí)用價(jià)值[2]。早期實(shí)行目標(biāo)性抗感染治療能改善重癥感染患者的預(yù)后。由于重癥患者基礎(chǔ)疾病較多、免疫力低下、激素的使用、抗生素的廣泛使用、有創(chuàng)操作較多等，細(xì)菌多重耐藥及泛耐藥現(xiàn)象突出，增加了重癥患者肺部感染的治療難度[3]。本研究通過(guò)回顧性分析2016年6月～2017年5月我院重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者肺泡灌洗液分離的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，為合理使用抗生素提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

收集2016年6月～2017年5月我院重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者的肺泡灌洗液，排除在科室入住的長(zhǎng)期患者（大于3個(gè)月）的標(biāo)本。男85例，女52例，平均年齡（55.3±11.3）歲。同一患者肺泡灌洗液同一細(xì)菌，選用首次分離菌。

1.2 檢測(cè)方法

支氣管肺泡灌洗術(shù)參照2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)規(guī)范（草案）》[4]進(jìn)行。取10 mL標(biāo)本離心后革蘭染色鏡檢，并取沉渣培養(yǎng)，或采用增菌后培養(yǎng)。細(xì)菌/真菌培養(yǎng)方式按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版[5]要求進(jìn)行。在確定病原菌之后，根據(jù)抗菌藥物種類選擇藥敏紙片，采用VITEK-2型全自動(dòng)微生物分析儀/藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果檢測(cè)使用稀釋法測(cè)定最低抑菌濃度（MIC），結(jié)果判讀參照2007-2012年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。質(zhì)控菌株為：大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，均來(lái)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET5.4軟件進(jìn)行藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分離結(jié)果

共收集175份肺泡灌洗液標(biāo)本，分離病原菌共137株，陽(yáng)性率78%。革蘭陰性菌共122株，占比89.1%，革蘭陽(yáng)性菌共15株（10.9%）。革蘭陰性菌以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，分別為33株、30株、20株，分別占總比24.1%、21.9%、14.6%。革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主，共10株，占比7.3%，見表1。

2.2 病原菌耐藥性分析

革蘭陰性菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的對(duì)氨芐西林及頭孢唑啉耐藥率≥90.0%，對(duì)三代頭孢耐藥率≥80%；對(duì)丁胺卡那敏感率為100.0%。革蘭陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌MRSA陽(yáng)性率為60.0%，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感率為100.0%，見表2、3。

3討論

肺部感染是重癥醫(yī)學(xué)科常見疾病，包括院外和院內(nèi)感染。對(duì)于感染病原菌的檢測(cè)大多采用無(wú)創(chuàng)性方法采集痰液，由于人為干預(yù)因素較多加之留取過(guò)程中極易受到上呼吸道細(xì)菌污染，其結(jié)果對(duì)臨床感染診治價(jià)值非常有限[1，6]。本次調(diào)查研究選用肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果，這種方法相比較痰培養(yǎng)等結(jié)果對(duì)確定感染病原菌具有較高價(jià)值，使結(jié)果更加可信[7]。章高平等[8]對(duì)80例肺部感染者BALF和痰液同時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)鑒定，結(jié)果顯示，BALF培養(yǎng)的陽(yáng)性率明顯高于痰培養(yǎng)結(jié)果，且僅BALF中分離出大腸埃希菌，提示BALF培養(yǎng)更能為臨床提供相對(duì)可靠的診斷依據(jù)。本次調(diào)查研究顯示，該院重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者送檢的肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，且以多重耐藥的革蘭陰性菌為主，可能與廣泛使用第三、四代頭孢菌素密切相關(guān)，為臨床治療帶來(lái)一定的困難。

該調(diào)查顯示革蘭陰性菌分布與羅珊等[9]研究的病原菌分布相似，以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主。而韋柳華等[10]和李金等[11]報(bào)道的醫(yī)院肺泡灌洗液分別以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌為主，銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌位居前三不同，可能與兩者均以全院肺泡灌洗液為檢測(cè)標(biāo)本，且可能存在長(zhǎng)期患者感染的病原菌統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。而本次研究?jī)H限于重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者BALF標(biāo)本，重癥患者多具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫力低下、氣管插管導(dǎo)致呼吸道防御功能減退、曾經(jīng)使用過(guò)廣譜抗菌藥物、接受各種侵入性操作等，分布不同可能與此有關(guān)。王輝等[12]研究顯示，高齡、合并多種疾病、惡性腫瘤、病程長(zhǎng)、用藥種類單一、抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)是患者感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素，還可能與采集標(biāo)本的時(shí)間相關(guān)。銅綠假單胞菌往往是長(zhǎng)期住重癥醫(yī)學(xué)科患者院內(nèi)感染或者定植病原菌，故在重癥患者住院后期檢出率較高，但相對(duì)致病率較低。革蘭陽(yáng)性菌方面，檢出主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌檢出率（7.3%）高于韋柳華等[10]研究中肺泡灌洗液檢出率（4.3%），低于李寅環(huán)等[13]研究中三甲醫(yī)院多藥耐藥菌檢出的檢出率（9.48%），可能原因?yàn)槠溲芯扛采w所有的標(biāo)本，金黃色葡萄球菌在導(dǎo)管和血性感染比例較高有關(guān)。

近年來(lái)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染在全球重癥患者中日益普遍，且耐藥率和病死率逐漸增高，已被冠名為“21世紀(jì)革蘭陰性桿菌 MRSA”[14，15]。本研究顯示在病原菌耐藥方面，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗菌藥物耐藥性較高，對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉耐藥率高達(dá)90%以上，對(duì)亞胺培南的耐藥率較高，可能與醫(yī)院較早使用碳青霉烯類藥物、使用較頻繁且患者入院前曾使用該藥物有關(guān)。目前仍未完全明確鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性的機(jī)制，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的機(jī)制可能包括[16]：青霉素結(jié)合蛋白、碳青霉烯酶產(chǎn)生、膜孔蛋白改變、藥物外排泵過(guò)于表達(dá)等。對(duì)丁胺卡那、替加環(huán)素敏感性較好，故臨床推薦應(yīng)用碳青霉烯類聯(lián)合丁胺卡那或替加環(huán)素治療。但也需要注意目前已經(jīng)出現(xiàn)耐替加環(huán)素的鮑曼不動(dòng)桿菌，可能與目前替加環(huán)素應(yīng)用較多有關(guān)[17]。銅綠假單胞菌對(duì)三代頭孢耐藥率較高，對(duì)碳青霉烯類耐藥率較鮑曼不動(dòng)桿菌低。鑒于對(duì)三代頭孢的高耐藥性，減少三代頭孢的使用可能會(huì)升高其敏感性。銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類耐藥主要與細(xì)菌產(chǎn)IMP、VIM、SPM、GIM型金屬β-內(nèi)酰胺酶、GES-2型β-內(nèi)酰胺酶和外膜蛋白OprD2缺失等有關(guān)[18]。研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌多重耐藥明顯，肺炎克雷伯菌是產(chǎn)質(zhì)粒介導(dǎo)的 ESBLs 代表菌種，ESBLs水解β-內(nèi)酰胺類抗生素的β-內(nèi)酰胺環(huán)使之滅活[19]。ESBLs 是質(zhì)粒介導(dǎo)的酶，由于其可以通過(guò)接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式進(jìn)行耐藥性擴(kuò)散，因此ESBLs的檢測(cè)越來(lái)越引起臨床的重視，更要注意交叉感染。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的治療應(yīng)首選亞胺培南、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物。革蘭陽(yáng)性菌耐藥性方面，三類細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素及替考拉寧均敏感，最近的2017年的一項(xiàng)Meta分析[20]提示：替考拉寧組與萬(wàn)古霉素組的對(duì)革蘭陽(yáng)性菌感染有效率分別為79.19%和78.71%，細(xì)菌清除率分別為 86.81%和85.39%，全因死亡率分別為10.47%和10.60%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但替考拉寧組與萬(wàn)古霉素組的全部藥物不良反應(yīng)發(fā)生率9.28%和16.70%，腎毒性發(fā)生率分別為3.15%和8.54%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)然對(duì)于肺部陽(yáng)性菌感染，利奈唑胺在肺部濃度較高，對(duì)腎功能不全患者是比較好的選擇。

綜上所述，重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染患者BALF分離的病原菌以革蘭陰性菌為主，且多重耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重。因此臨床用藥需結(jié)合藥敏結(jié)果以及不同細(xì)菌的耐藥特點(diǎn)，早期足量足療程使用抗生素，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。避免抗菌藥物使用不當(dāng)誘導(dǎo)產(chǎn)生多藥耐藥菌株。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、強(qiáng)調(diào)控制環(huán)境污染等對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染具有重要的臨床意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital acquired ventilator-associated，and health care associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2005，171（4）：388.

[2] 曾林祥，郭光華.灌洗在呼吸道疾病中的應(yīng)用及進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8（12）：137-138.

[3] 魏凌，劉太彬，劉瑩.ICU患者醫(yī)院感染的影響因素分析與控制研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（11）：2699-2701.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)規(guī)范（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002， 25（7）：390-391.

[5] 尚紅，王毓三，申子瑜. 全國(guó)臨床操作規(guī)程[M]. 第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：9-10.

[6] 邢志俐，張慶，何權(quán)瀛.慢性支氣管炎急性發(fā)作期痰培養(yǎng)結(jié)果及價(jià)值分析[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20（3）：163.

[7] 楊歡，陳平，蔣惠，等.無(wú)菌吸痰管吸痰與纖維支氣管鏡肺泡灌洗在機(jī)械通氣患者下呼吸道感染病原學(xué)診斷中的應(yīng)用比較[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，34（8）：807-810.

[8] 章高平，陳強(qiáng)，劉建梅，等.支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)在小兒肺部感染中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2012， 14（5）：350-352.

[9] 羅珊，傅錦芳，劉清霞，等.支氣管肺泡灌洗液病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（15）：3416-3418.

[10] 韋柳華，蔣利君，程紅革，等.2008-2010年醫(yī)院肺泡灌洗液的病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)，2012，22（7）：1515-1517.

[11] 李金，李光.支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)分布及耐藥性分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，21（3）：241-244.

[12] 王輝，李略，李海峰，等.舟山海島地區(qū)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌調(diào)查及替加環(huán)素對(duì)其藥物敏感性研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（23）：109-111.

[13] 李寅環(huán)，劉小燕，林曉暉，等.三甲醫(yī)院2015年多藥耐藥菌檢出現(xiàn)狀及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（5）：976-979.

[14] 黃麗菊，張桂芳.替加環(huán)素對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌adeB基因表達(dá)水平的影響[J].中國(guó)生化藥物雜志，2015， 34（5）：47-49.

[15] 王鐵山，蘇建榮.不同抗菌藥物組合對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的作用研究[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2015， 31（10）：898-902.

[16] 徐小用，馬立艷，蘇建榮.多藥耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥情況及治療選藥[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（8）：572-574.

[17] 茅國(guó)峰，何秋麗，沈少卿，等.替加環(huán)素對(duì)ICU多重耐藥革蘭陰性菌體外抗菌活性研究[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2015，32（10）：966-969.

[18] 劉行超，曾桂芬，費(fèi)燕楠，等.397株銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，20（4）：4018-4019.

[19] 明德松. 肺炎克雷伯菌β-內(nèi)酰胺酶的分類和分布研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（4）：378-379.

[20] 梁蓓蓓，倪文濤，王瑾，等.替考拉寧與萬(wàn)古霉素治療革蘭氏陽(yáng)性菌感染的臨床療效和安全性對(duì)比的 Meta分析[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2017，33（2）：176-180.

（收稿日期：2017-11-01）