電子胃鏡與硬質(zhì)食管鏡取出食管嵌鈍性異物的對(duì)比研究

袁帥，沈潔，周海華，張維

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 消化科，廣東 中山 528415）

食管嵌鈍性異物是臨床上常見的急癥，由銳利性異物或無(wú)法通過食管生理性狹窄段的異物引起，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生食道潰瘍、出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。經(jīng)硬性食管鏡及經(jīng)電子胃鏡下異物取出術(shù)是食管嵌鈍性異物治療的兩大主流方式[3-4]，當(dāng)前不同醫(yī)療單位選擇取出食管異物的方式常常是依據(jù)本單位的實(shí)際技術(shù)特色與能力，國(guó)內(nèi)外關(guān)于該兩種內(nèi)鏡下取出方式的應(yīng)用對(duì)比亦少有報(bào)道。本研究回顧性分析對(duì)比本院近5年來(lái)經(jīng)硬式食管鏡及經(jīng)電子胃鏡取出食管嵌鈍性異物的臨床資料，旨在尋求更經(jīng)濟(jì)、安全的食管嵌鈍性異物取出方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選取2013年6月-2017年6月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院接受診治的食管嵌鈍性異物患者共60例。按治療方式的不同分為經(jīng)電子胃鏡治療組（研究組）及經(jīng)硬式食管鏡治療組（對(duì)照組），每組各30例。研究組男17例，女13例，平均年齡（48.00±21.54）歲；對(duì)照組男15例，女15例，平均年齡（43.00±16.21）歲。兩者患者年齡、性別、異物大小和病情等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異物取出方式的選擇根據(jù)患者就診的科室而定，于耳鼻喉科就診者采取經(jīng)硬質(zhì)食管鏡取出，于消化科就診者選取經(jīng)電子胃鏡取出，兩組資料具有可比性。所有患者異物取出術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 研究組 患者取左側(cè)臥位，根據(jù)患者進(jìn)食情況和對(duì)麻醉方式的選擇意愿選擇術(shù)前麻醉方式，局部麻醉者術(shù)前吞服利多卡因膠漿，靜脈麻醉者使用芬太尼和丙泊酚，研究組13例采用局部麻醉，17例采用靜脈麻醉。麻醉后常規(guī)插入電子胃鏡（鏡頭常規(guī)安裝透明帽），根據(jù)異物大小、形態(tài)、位置和損傷情況，選擇合適的異物取出工具并取出異物，取出異物后再次插入胃鏡至賁門觀察是否有異物殘留和食管損傷情況。

1.2.2 對(duì)照組 患者取仰臥位，全麻氣管插管后，常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)口插入食管鏡，發(fā)現(xiàn)異物后經(jīng)異物鉗取出，取出異物后再次插入食管鏡至賁門觀察是否有異物殘留和食管損傷情況。

1.2.3 術(shù)后處理 取出異物后，根據(jù)食管黏膜損傷情況選擇術(shù)后飲食種類，黏膜損傷嚴(yán)重者予禁食、抑酸、補(bǔ)液、抗感染等治療，食管穿孔者予插胃管鼻飼并密切觀察病情，必要時(shí)外科會(huì)診干預(yù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者的麻醉方式、治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及治療費(fèi)用，據(jù)此評(píng)價(jià)兩種治療方式的臨床效果和經(jīng)濟(jì)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，比較各指標(biāo)差異按α=0.05標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組取出的異物情況比較

研究組魚骨22例，雞骨4例，棗核1例，金屬鑰匙1例，紐扣電池和塑料膠囊各1例，對(duì)照組魚骨19例，雞骨和鴨骨各3例，棗核2例，金屬鏈條和硬幣各1例，塑料殼1例，兩組患者的異物種類構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組平均異物大小（以最長(zhǎng)長(zhǎng)徑為代表）為（2.11±0.84）cm，對(duì)照組為（2.17±0.52）cm，兩組異物大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組取出異物的情況比較Table 1 Comparison of foreign bodies between the two groups

2.2 兩組異物取出效果比較

研究組和對(duì)照組治療成功率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（96.67% vs 100.00%，P＞0.05）。研究組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.00%vs 3.33%，P＞0.05）。研究組和對(duì)照組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [（1.70±1.39）vs（2.20±1.10）d，P＞0.05]。研究組治療費(fèi)用（元）較對(duì)照組明星減少[（2 022.00±1 787.45）vs（5 078.00±930.57）元，P＜0.05]。見表2。

表2 兩組異物取出效果比較Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

3 討論

3.1 食管嵌鈍性異物的種類

食管嵌鈍性異物多由尖銳性異物刺入食管或巨大異物無(wú)法通過食管生理狹窄段所致。有文獻(xiàn)把食管異物分為金屬性、植物性、動(dòng)物性和化學(xué)性四大類[5-6]。不同國(guó)家和地區(qū)間由于飲食種類和文化生活習(xí)慣的差異，食道異物的種類與比例亦不同[7]，本研究中兩組患者均以動(dòng)物性異物為主，異物的構(gòu)成類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者銳利性食物所占比例均在90.00%以上，大小在1.5 cm以上者為主，以上特點(diǎn)決定此類異物容易嵌頓于食管并可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 內(nèi)鏡下食管異物取出術(shù)的術(shù)前病情評(píng)估

無(wú)論是采取硬質(zhì)食管鏡還是經(jīng)電子胃鏡取出食管異物，術(shù)前病情評(píng)估是安全有效的內(nèi)鏡下治療的前提。當(dāng)前有關(guān)食管異物內(nèi)鏡下取出術(shù)的術(shù)前評(píng)估研究多集中于異物種類、所處位置、嵌頓深度及與周邊器官的關(guān)系[8-9]，其中較普遍的觀點(diǎn)是：頸胸段CT掃描及三維重建可以明確異物形態(tài)、位置及其與食管周圍組織的相關(guān)關(guān)系，雖然術(shù)前CT檢查在一定程度加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但仍是一種安全、快速的術(shù)前評(píng)估方法[10-11]。而筆者認(rèn)為術(shù)前病情評(píng)估需包涵以下4點(diǎn)：①異物取出難度的預(yù)判，其中的決定性因素是異物的大小、形狀及嵌頓的深度；②異物嵌頓深度的評(píng)估，筆者的經(jīng)驗(yàn)是絕大多數(shù)可在內(nèi)鏡直視下憑借異物鉗夾預(yù)取出時(shí)異物的松緊度及嵌頓部位食管黏膜受損特點(diǎn)做出較準(zhǔn)確的預(yù)判，無(wú)把握者或預(yù)判嵌頓深度較深者應(yīng)行術(shù)前CT評(píng)估；③根據(jù)異物的實(shí)際走向、位置、大小以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，初步判定異物取出的方式和取出工具；④對(duì)患者一般情況及基礎(chǔ)性疾病的評(píng)估，尤其需警惕患有嚴(yán)重心肺疾病和肝病患者的內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，對(duì)于首診內(nèi)鏡下預(yù)判穿入深度較深者均行術(shù)前CT檢查，確保已經(jīng)并發(fā)食管穿孔等高風(fēng)險(xiǎn)病例能得到更合適的治療。

3.3 異物取出方式的選擇：經(jīng)電子胃鏡或經(jīng)硬質(zhì)食管鏡

對(duì)于絕大多數(shù)食管異物，經(jīng)硬質(zhì)食管鏡和經(jīng)電子胃鏡取出術(shù)已經(jīng)成為主流治療方式，有作者認(rèn)為電子食管鏡術(shù)野清晰，可以在表面麻醉下操作，但異物鉗的鉗取力量有限，且鏡體本身不能對(duì)食管壁形成足夠有效的擴(kuò)張作用，對(duì)于較大、較深的不規(guī)則異物則很難冒然強(qiáng)取。因此，在臨床工作中，最廣泛使用硬質(zhì)食道鏡取異物[12-13]，中國(guó)上消化道異物內(nèi)鏡處理專家共識(shí)意見（2015年，上海）指出，原則上耐受內(nèi)鏡操作且無(wú)并發(fā)癥的普通上消化道異物均適合內(nèi)鏡處理[14]。然而當(dāng)前國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常依據(jù)本單位的實(shí)際技術(shù)特點(diǎn)來(lái)選擇具體的食管異物取出方式，國(guó)內(nèi)針對(duì)以上兩種內(nèi)鏡取出方式的優(yōu)劣勢(shì)對(duì)比研究報(bào)道較少，有限的研究多集中于異物取出成功率的對(duì)比，且較一致的結(jié)論是兩種內(nèi)鏡取出方式對(duì)食管異物取出的成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)研究多未涉及安全性、經(jīng)濟(jì)性和簡(jiǎn)便性等領(lǐng)域[4，15]。本研究結(jié)果顯示研究組和對(duì)照組異物取出成功率分別為96.67%和100.00%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均為食管嵌頓性異物取出的高度有效方式，與以上研究結(jié)論一致。研究組治療費(fèi)用較對(duì)照組明顯減少，研究組在經(jīng)濟(jì)性上的顯著優(yōu)勢(shì)主要與兩者所采用的麻醉方式不同有關(guān)，對(duì)照組所有患者均采取氣管插管全麻方式，而研究組采用靜脈麻醉和局部麻醉。在住院時(shí)間上，雖然兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但值得注意的是研究組近一半患者于門診治療并采取局部麻醉方式完成治療，而對(duì)照組因需要全身靜脈麻醉，均為住院治療，說(shuō)明研究者在治療的簡(jiǎn)便性方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。在安全性方面，有研究認(rèn)為經(jīng)局麻后行胃鏡下食管異物取出術(shù)可能因患者對(duì)內(nèi)鏡檢查不配合而造成異物移位和嵌頓加重等二次損傷[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組病例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組無(wú)大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明只要操作方法得當(dāng)、動(dòng)作輕巧，經(jīng)胃鏡下食管異物取出術(shù)是安全可行的。另外，在本研究中，筆者注意到經(jīng)硬質(zhì)食管鏡所取異物均位于食管中上段，而經(jīng)電子內(nèi)鏡取出了部分食管中下段異物，另有少數(shù)異物需經(jīng)胃鏡推送至胃內(nèi)后重新調(diào)整鉗夾方向和部位后方可成功取出，經(jīng)電子內(nèi)鏡取出食管中下段異物是否更加優(yōu)于硬質(zhì)食管鏡有待更大樣本量驗(yàn)證。

綜上所述，經(jīng)電子胃鏡與經(jīng)硬質(zhì)食管鏡均為安全、高效的食管嵌鈍性異物取出方式，經(jīng)胃鏡方式更在簡(jiǎn)便性和經(jīng)濟(jì)性上具有更大優(yōu)勢(shì)。

參 考 文 獻(xiàn)：

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