內(nèi)鏡下切除大腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素分析

劉苗，王洪波，陳清波，徐明垚，伍葉梅

（湖北省腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡科，湖北 武漢 430079）

結(jié)直腸腫瘤是目前發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，很多腸道腫瘤是由于大腸腺瘤性息肉惡變而來[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下切除術(shù)治療胃腸道息肉已成為大腸息肉治療的主要方法，腸道息肉內(nèi)鏡下切除能降低消化道腫瘤發(fā)生率及死亡率[2]。但內(nèi)鏡下息肉切除可產(chǎn)生出血、穿孔以及息肉電凝切除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥[3]。RUTTER等[4]對(duì)30 881例行結(jié)直腸息肉切除的患者進(jìn)行研究，其中291例出現(xiàn)遲發(fā)性出血（delayed postpolypectomy bleeding，DPPB），發(fā)生率為0.94%。術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥，術(shù)后出血包括早期出血和遲發(fā)性出血。DPPB是指消化道息肉切除術(shù)后12 h～14 d發(fā)生的消化道出血，并至少合并有以下兩種情況：①患者出現(xiàn)便血或頭暈癥狀；②血紅蛋白下降＞2 g/dl；③血壓降低＞20 mmHg或脈沖率提高＞20.0%基線，包括超過14 d后再次進(jìn)行腸鏡檢查時(shí)可以看到出血[3]。術(shù)后早期出血能及時(shí)發(fā)現(xiàn)行內(nèi)鏡下治療，遲發(fā)性出血難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者甚至出現(xiàn)大出血及失血性休克。因此，了解其發(fā)生的危險(xiǎn)因素并采取有措施進(jìn)行干預(yù)是必要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月-2017年7月在湖北省腫瘤醫(yī)院行內(nèi)鏡下切除術(shù)治療的患者的臨床資料，共有1 098例患者納入研究，共發(fā)現(xiàn)息肉2 169枚，年齡25～78歲，平均（60.3±8.0）歲。其中，男817例，女281例；所有患者術(shù)前1周停用阿司匹林等抗凝、抗血小板藥物，術(shù)前凝血功能均正常。

1.2 研究方法

對(duì)1 098例行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）的患者資料進(jìn)行收集，內(nèi)容包括患者的性別、年齡、有無高血壓病史，息肉大小、部位、形態(tài)、病理類型、息肉數(shù)目，單因素計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸。息肉大小用活檢鉗張開時(shí)的大小進(jìn)行測量；息肉形態(tài)根據(jù)日本山田分型[5]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，分為帶蒂或亞蒂息肉、平坦或無蒂息肉。1 098例患者均行內(nèi)鏡下治療，切除方式包括EMR（圖1）、內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（Argon plasma coagulation，APC）（圖2）和內(nèi)鏡下尼龍繩套扎術(shù)（圖3）3種。

圖1 EMR術(shù)Fig.1 Endoscopic mucosal resection

圖2 APC術(shù)Fig.2 Argon plasma coagulation

圖3 內(nèi)鏡下尼龍繩套扎術(shù)Fig.3 Nylon endoloop ligature

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，患者的相關(guān)因素計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，單因素分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2014年7月-2017年7月行內(nèi)鏡下治療的患者共1 098例，切除息肉2 169枚，遲發(fā)性出血患者18例，發(fā)生率為1.6%，遲發(fā)性出血組患者平均年齡（61.7±6.6）歲，多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，平均（4.3±2.8）d。術(shù)后遲發(fā)性出血患者中，通過黏膜下注射腎上腺素及應(yīng)用止血夾均成功止血，所有病例均未發(fā)現(xiàn)二次出血。

2.2 單因素分析

患者有高血壓病史、息肉大小、息肉部位、腺瘤性息肉與DPPB相關(guān)。而患者的性別、年齡、息肉形態(tài)、息肉數(shù)目與DPPB無明顯相關(guān)性。見表1。

2.3 多因素分析

對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，包括患者有無高血壓病史、息肉大小、部位及病理類型，多因素Logistic回歸分析顯示高血壓病史（P=0.002，O=4.654，95%CI：1.755～12.343）、息肉直徑≥10 mm（P=0.009，O=3.637，95%CI：1.390～9.517）、右半結(jié)腸息肉（P=0.016，O=3.656，95%CI：1.273～10.504）是內(nèi)鏡下切除術(shù)后DPPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 DPPB危險(xiǎn)因素單因素分析Table 1 Single factor analysis of risk factors for DPPB

表2 多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for delayed postpolypectomy bleeding

3 討論

大腸息肉目前發(fā)病率較高，部分息肉若不及時(shí)處理，可出現(xiàn)癌變，應(yīng)及時(shí)主動(dòng)給予切除。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下切除因創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、效果顯著已成為消化道息肉治療的主要方法，并且適用于年齡大、體質(zhì)差、基礎(chǔ)疾病多的患者。但術(shù)后仍可出現(xiàn)穿孔和出血等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)消化道大出血危及生命。因此，分析術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)高危患者采取措施積極預(yù)防，對(duì)提高內(nèi)鏡下切除術(shù)治療胃腸道息肉的安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

本研究多因素Logistic回歸顯示，患者有高血壓病史是DPPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能為患者術(shù)前術(shù)后血壓控制不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)手術(shù)部位遲發(fā)血管破裂造成出血。另有研究顯示患者有高血脂病史為DPPB的危險(xiǎn)因素，可能機(jī)制為當(dāng)機(jī)體血脂升高后，傷口中的成纖維細(xì)胞合成膠原的能力降低，從而影響傷口的愈合[6]。另LEE等[7]將2005年-2012年共152例結(jié)腸息肉合并慢性肝病患者進(jìn)行研究，評(píng)估慢性肝病患者EMR術(shù)后DPPB的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)合并肝硬化的患者DPPB發(fā)生率明顯高于對(duì)照組患者 [13.80%（n=11） vs 4.20%（n=3），P=0.041]，息肉大?。∣1.087；95%CI：1.009～1.172）和肝硬化（O=8.535；95%CI：2.417～30.140）是DPPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。WU等[8]根據(jù)已知的危險(xiǎn)因素進(jìn)行病例配對(duì)研究，配對(duì)因素包括息肉大小、位置、形態(tài)，單因素分析顯示年齡、術(shù)中需要額外鎮(zhèn)靜、并發(fā)憩室及術(shù)中出血可顯著增加DPPB的風(fēng)險(xiǎn)；多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)中需額外鎮(zhèn)靜、并發(fā)憩室及術(shù)中出血是DPPB的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。

本研究單提示息肉大小與DPPB密切相關(guān)，息肉直徑≥10 mm是DPPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與目前多項(xiàng)研究相符，MOON等[9]進(jìn)行了一個(gè)時(shí)間為10年的單中心回顧性病例對(duì)照研究，單因素及多因素分析均顯示，息肉大小為DPPB的唯一獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。KIM等[10]研究表明息肉直徑＞10 mm（O=3.354；95%CI：1.229～9.154）是DPPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LEE等[7]研究顯示息肉大小（O=1.087；95%CI：1.009～1.172）是DPPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ZHANG等[11]將5 600例患者，15 553個(gè)息肉的臨床資料進(jìn)行單因素及多因素分析，發(fā)現(xiàn)息肉直徑＞10 mm，青少年患者及Peutz-Jegher綜合征患者以及術(shù)中出血與術(shù)后DPPB顯著相關(guān)。

已有文獻(xiàn)報(bào)道[3，12-14]右半結(jié)腸息肉是EMR術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，EMR術(shù)后DPPB主要原因?yàn)槭中g(shù)部位凝固壞死的組織的脫落以及腸壁組織水腫使閉塞的血管重新開放引起[15]。張少峰等[16]對(duì)175例結(jié)腸息肉患者進(jìn)行研究，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，左半結(jié)腸中直腸和乙狀結(jié)腸息肉數(shù)較多且息肉直徑較小，右半結(jié)腸中升結(jié)腸息肉較少但直徑較大，較大的息肉可能提示血供豐富，術(shù)中或術(shù)后如果操作不良，容易引起出血；并且右半結(jié)腸黏膜較薄，血管表淺，管腔較大對(duì)局部壓迫作用較左半結(jié)腸小，推測可能與術(shù)后出血相關(guān)。KIM等[10]對(duì)505例患者進(jìn)行研究表明，EMR術(shù)中對(duì)創(chuàng)面暴露血管有切割（O=18.913；95%CI：3.106～ 115.187）、 Ⅲ 級(jí) 電 凝 損 傷（O=16.796；95%CI：1.825～154.556）與術(shù)后DPPB相關(guān)。

對(duì)于EMR術(shù)后出血的高危患者，應(yīng)從多個(gè)方面著手采取預(yù)防措施。目前術(shù)中多采用黏膜下注射腎上腺素進(jìn)行預(yù)防，THAWATCHAI等[17]對(duì)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析來觀察黏膜下注射腎上腺素對(duì)于術(shù)中及術(shù)后出血治療的療效，包括6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，病例1 388例，最終結(jié)果證明，預(yù)防性黏膜下注射腎上腺素可以明顯降低總體患者出血的發(fā)生率（P＜0.05）及早期出血（P＜0.05）發(fā)生率，但是對(duì)于DPPB，黏膜下注射腎上腺素與注射生理鹽水與不進(jìn)行注射相比無明顯差異（P＞0.05）。FACCIORUSSO等[18]收集了2005年-2014年結(jié)腸無蒂息肉直徑≥20 mm進(jìn)行EMR術(shù)的患者共711例，將黏膜下注射腎上腺素與硬化劑注射止血進(jìn)行比較，單因素及多因素研究顯示，黏膜下注射硬化劑對(duì)于術(shù)中出血（P＜0.05）及術(shù)后DPPB（P=0.003）更有效，并可明顯降低術(shù)后出血的發(fā)生率。

目前有研究表明術(shù)中應(yīng)用冷圈套器切除（cold snare polypectomy，CSP）可降低DPPB的發(fā)生率。YAMASHINA等[19]進(jìn)行了一個(gè)回顧性隊(duì)列研究，分析了2013年7月-2015年6月539例結(jié)腸息肉進(jìn)行CSP及熱切除（hot polypectomy，HP）治療的患者，結(jié)果顯示CSP患者DPPB發(fā)生率明顯低于HP（P＜0.05）。在日本，TAKEUCHI等[20]進(jìn)行了息肉冷圈套切除術(shù)可行性試驗(yàn)研究，對(duì)61例患者234個(gè)直徑＜10 mm無蒂息肉應(yīng)用CSP進(jìn)行治療的患者進(jìn)行回顧性分析，由9個(gè)之前沒有操作CSP經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，其中232例患者完成了息肉切除，兩個(gè)（0.9%）息肉沒有電凝不能切除，8個(gè)病灶出現(xiàn)術(shù)中出血需內(nèi)鏡止血（3.4%），需內(nèi)鏡止血的DPPB的發(fā)生率為0，其中12.0%的病灶不能進(jìn)行病理檢查，40.0%的病灶不能進(jìn)行腫瘤側(cè)緣累計(jì)的評(píng)估?？傊珻SP在日本是可行的，并且建議在實(shí)施CSP之前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的內(nèi)鏡診斷，術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估CSP術(shù)后是否有息肉病變的殘留。此外，歐洲消化學(xué)會(huì)臨床指南[21]建議，對(duì)微小息肉和小息肉行CSP，可減少熱損傷及DPPB的風(fēng)險(xiǎn)，并且這一技術(shù)完全切除率高，可提供足夠的組織學(xué)樣本，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，臨床內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)正確識(shí)別DPPB的高?；颊?，應(yīng)從多個(gè)方面著手采取預(yù)防措施，如術(shù)前完善凝血常規(guī)、血小板檢查，提高腸道清潔效果；有高血壓病史的患者行降壓治療，術(shù)后維持血壓穩(wěn)定；根據(jù)患者的不同情況選擇正確的設(shè)備和操作方法，設(shè)定正確的電流功率和電極板位置；高危患者請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作等，采取多種措施降低DPPB的發(fā)生率。

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