同期手術(shù)治療前列腺增生合并腹股溝疝的效果評(píng)價(jià)*

田文俊，黃生強(qiáng)，樓朝明，黃法江

[浙江省浦江縣人民醫(yī)院（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院浦江分院） 泌尿外科，浙江 金華 322200]

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科較為常見的疾病，50歲以上男性是該病多發(fā)人群，其主要臨床表現(xiàn)包括尿頻、尿急、排尿困難、夜尿次數(shù)增多和尿潴留等，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。而BPH、慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病是腹股溝疝的常見誘因[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，約5.00%～12.00% BPH患者同時(shí)伴有腹股溝疝。腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）已成為腹股溝疝的首選方法，具有成功率高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。經(jīng)尿道前列腺增生等離子電切術(shù)（plasma kinetie transurethral repair prostate，PKURP）經(jīng)自然腔道（尿道）置入電切鏡，創(chuàng)傷和痛苦較小，應(yīng)用較廣泛[4]。既往研究多認(rèn)為[5-6]，BPH合并腹股溝疝易分期手術(shù)，先行PKURP再行TEP，可降低疝感染和復(fù)發(fā)。但分期手術(shù)無疑增加了老年患者的手術(shù)和麻醉創(chuàng)傷及痛苦，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用增加。本研究旨在比較同期與分期手術(shù)治療BPH合并腹股溝疝的臨床效果，為BPH合并腹股溝疝患者選擇合理的手術(shù)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月-2017年3月入我院首次診斷BPH合并腹股溝疝患者共59例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①病理切片證實(shí)為前列腺增生；國際前列腺癥狀評(píng)分表（International Prostatic Symptom Scale，IPSS）＞10分；生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QOL）＞4分；②有前列腺增生手術(shù)治療適應(yīng)證，患者知情同意；③腹股溝疝診斷依據(jù)中華外科學(xué)會(huì)疝與腹壁學(xué)組制定標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血壓和血糖無法控制到手術(shù)和麻醉的安全范圍，合并嚴(yán)重尿路感染、結(jié)石、尿潴留、腎積水和腎功能不全等；②嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心、肝、肺、腦等臟器功能障礙；③補(bǔ)片過敏或依從性差，手術(shù)不耐受?；颊甙凑帐中g(shù)方式的不同將其分為對(duì)照組28例和觀察組31例，兩組患者的年齡、前列腺體積、IPSS、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，RUV）等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 研究方法

對(duì)照組采用分期手術(shù)，先行PKURP再行TEP；觀察組行同期PKURP聯(lián)合TEP，均由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程完成，采用器械為高清史塞克腹腔鏡和佳樂第三代等離子設(shè)備，所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。

PKURP手術(shù)方法：置入等離子電切鏡后先行檢查，注意精阜位置及外括約肌的關(guān)系，于精阜上方作一標(biāo)記，再行增生前列腺切除，于膀胱頸口開始進(jìn)行電切，從內(nèi)口切，直至精阜上側(cè)，最后切前列腺尖部、精阜兩側(cè)的前列腺組織，修正創(chuàng)面，吸出前列腺組織碎片，創(chuàng)面徹底止血，留置22號(hào)三腔導(dǎo)尿管牽拉固定，持續(xù)沖洗。PKURP手術(shù)完成后即可取截石位行TEP術(shù)。TEP手術(shù)方法[9]：利用McKernan技術(shù)，通過直接鏡推法，于腹直肌后鞘內(nèi)，進(jìn)行隧道式前行，將腹膜前間隙分離，建立充足的手術(shù)空間，按照由上到下、由內(nèi)到外的步驟，從臍下至恥骨聯(lián)合，從Retzius間隙至Bogros間隙，疝囊結(jié)扎后橫斷，補(bǔ)片平鋪覆蓋肌恥骨孔，關(guān)閉手術(shù)切口。PKURP聯(lián)合行TEP術(shù)，術(shù)中原則上不行膀胱穿刺減壓，以免引起尿外滲，導(dǎo)致恥骨后感染，影響?zhàn)扪a(bǔ)片，一般術(shù)后至膀胱沖洗清后可拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)比較兩組患者手術(shù)、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、前列腺切除質(zhì)量和總住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率的比較

對(duì)照組的TEP手術(shù)時(shí)間為（56.27±7.90）min，PKURP手術(shù)時(shí)間（48.92±6.87）min，手術(shù)成功率為100.00%，觀察組TEP手術(shù)時(shí)間為（60.31±8.85）min，PKURP手術(shù)時(shí)間（51.40±9.23）min，手術(shù)成功率為100.00%，兩組TEP和PKURP的平均手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組前列腺切除質(zhì)量、出血量和總住院時(shí)間及總體費(fèi)用的比較

對(duì)照組的前列腺切除質(zhì)量（44.27±10.33）g，術(shù)中出血量（168.33±45.34）ml，總住院時(shí)間（11.45±2.32）d，總體費(fèi)用（26 577.15±3 142.30）元，觀察組的前列腺切除質(zhì)量（45.38±12.24）g，術(shù)中出血量（123.08±42.47）ml，總住院時(shí)間（6.52±1.48）d，總體費(fèi)用（21 692.46±2 315.27）元，觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯減少，總住院時(shí)間及總體費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥的比較

對(duì)照組術(shù)后切口、腹腔和肺部感染1例，尿失禁1例，尿潴留1例，尿道狹窄1例，觀察組術(shù)后尿失禁1例，尿潴留1例，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率的比較Table 2 Comparison of the operation time and the success rate between the two groups

表3 兩組前列腺切除質(zhì)量、出血量和總住院時(shí)間及總體費(fèi)用的比較 （±s）Table 3 Comparison of the quality of prostatectomy，the amount of bleeding， the time and cost of the total hospitalization between the two groups （±s）

表3 兩組前列腺切除質(zhì)量、出血量和總住院時(shí)間及總體費(fèi)用的比較 （±s）Table 3 Comparison of the quality of prostatectomy，the amount of bleeding， the time and cost of the total hospitalization between the two groups （±s）

組別 前列腺切除質(zhì)量/g 術(shù)中出血量/ml 總住院時(shí)間/d 總體費(fèi)用/元對(duì)照組（n =28） 44.27±10.33 168.33±45.34 11.45±2.32 26 577.15±3 142.30觀察組（n =31） 45.38±12.24 123.08±42.47 6.52±1.48 21 692.46±2 315.27 t值 0.19 4.66 5.02 6.84 P值 0.933 0.028 0.019 0.001

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 例（%）Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

3 討論

BPH主要發(fā)生在50歲以上男性人群，發(fā)病率隨著年齡增長而增加，60歲男性發(fā)病率達(dá)50.00%以上，80歲男性高達(dá)83.00%，而腹股溝疝成為BPH的常見并發(fā)癥。老年患者由于腹部肌肉的退行性病變，膠原纖維退化數(shù)量多于合成而使這些肌肉的收縮力減弱，成為老年性腹股溝疝的病理基礎(chǔ)；同時(shí)部分患者存在腹內(nèi)壓升高的疾病，而且前列腺肥大、慢性便秘和慢性支氣管炎等易造成長期腹內(nèi)壓增高進(jìn)一步促進(jìn)了老年人腹股溝疝的發(fā)生和發(fā)展，而腹內(nèi)壓增高是BPH患者并發(fā)腹股溝疝的主要病因之一。手術(shù)治療一直是臨床腹股溝疝主要的治療方式，但是老年患者由于伴有慢性咳嗽、前列腺增生等多種合并疾病容易造成負(fù)壓升高，同時(shí)身體各項(xiàng)生理機(jī)能衰退且老年患者手術(shù)耐受性較差，造成了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增大，術(shù)后容易發(fā)生各種并發(fā)癥，是目前外科面臨的棘手問題。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)應(yīng)用在老年患者中風(fēng)險(xiǎn)較大，容易發(fā)生出血等多種并發(fā)癥，安全性降低。對(duì)于BPH合并腹股溝疝的老年患者如果分次手術(shù)治療，每次患者均要承受較大的手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)患者治療費(fèi)用、住院時(shí)間及家庭護(hù)理付出相應(yīng)都會(huì)增加，勢(shì)將給患者心理造成巨大壓力。而如今隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)并日趨成熟，大大減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使傳統(tǒng)上認(rèn)為不可能同期多處手術(shù)的情況，目前經(jīng)微創(chuàng)治療成為可能。

TEP是疝修補(bǔ)術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，TEP疝修補(bǔ)術(shù)其不進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔的正常生理狀態(tài)不產(chǎn)生干擾、并發(fā)癥相對(duì)較少、復(fù)發(fā)率較低，且具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，在腹腔鏡疝修補(bǔ)中占有重要地位[10-11]。對(duì)于合并雙側(cè)腹股溝疝或隱匿性疝患者均可經(jīng)過3個(gè)穿刺孔完成手術(shù)，手術(shù)切口遠(yuǎn)離創(chuàng)面，繼發(fā)感染概率較開放手術(shù)更低。TUPKRP是一種新型的第三代前列腺電切技術(shù)，低溫切割（40～70℃），熱滲透小，不損傷周圍組織，術(shù)中以生理鹽水灌洗，規(guī)避了電切綜合征的發(fā)生[12]；此外，術(shù)中出血少，止血效果好，縮減術(shù)中膀胱沖洗時(shí)間，提高手術(shù)安全[13-14]。

BPH患者習(xí)慣性的依賴增高腹壓完成排尿，是導(dǎo)致老年男性腹內(nèi)壓增高的主要原因[15]，在治療方案中因遵循先解除病因再處理結(jié)果的順序，故而考慮先行PKURP再行TEP。首先行PKURP可以去除疝形成和加重的原因，而行PKURP通常按無菌手術(shù)后腔道程序手術(shù)，但如果術(shù)中出現(xiàn)意外情況，則可能導(dǎo)致前列腺不能切除，治療過程中應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作，避免先行清潔手術(shù)再行無菌手術(shù)造成感染可能，一旦不能同期手術(shù)，避免二期手術(shù)時(shí)腹股溝疝加重甚至嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率、前列腺切除質(zhì)量比較無差異，但觀察組出血量減少，總住院時(shí)間縮短，明顯縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間，患者醫(yī)療費(fèi)用明顯降低；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異，但同期手術(shù)明顯加快了患者康復(fù)進(jìn)程，降低了術(shù)后痛苦程度，可能是疝復(fù)發(fā)率減少的重要原因。由此可見，同期行PKURP聯(lián)合TEP治療BPH合并腹股溝疝有較好的臨床安全性和有效性，這與王海龍等[16]研究的結(jié)論相一致，強(qiáng)調(diào)術(shù)中提高PKURP切除效率，鼓勵(lì)由操作熟練的醫(yī)生協(xié)作完成手術(shù)，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，為疝修補(bǔ)術(shù)提供充足的時(shí)間，順利完成同期手術(shù)治療。

目前關(guān)于同期和分期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)還沒有統(tǒng)一，術(shù)前嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，全面評(píng)估患者基礎(chǔ)狀態(tài)是合理選擇手術(shù)方案的重要依據(jù)。此外，同期手術(shù)中PKURP和TEP是否先后對(duì)臨床效果有差異還有待進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)：

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