國產(chǎn)明視插管軟鏡與Macintosh直接喉鏡經(jīng)鼻氣管插管的比較*

盧增停，何綺桃，涂澤華，王立勛，李瑞鈺，胡浩翔，葉茜琳，葉嘉良

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山 528415）

為了術(shù)野暴露清晰、方便牢靠固定氣管導(dǎo)管和保障通氣等手術(shù)麻醉要求，口腔頜面外科及五官科手術(shù)患者常需行經(jīng)鼻氣管插管，而經(jīng)鼻氣管插管準(zhǔn)備及操作繁瑣，困難氣管插管的發(fā)生率較高，插管創(chuàng)傷大，容易發(fā)生鼻腔出血等并發(fā)癥[1]。對于大多數(shù)普通手術(shù)患者，既往多采用Macintosh直接喉鏡配合插管鉗在常規(guī)全麻快速誘導(dǎo)下行經(jīng)鼻氣管插管，但有時聲門顯露欠佳[2]，尤其對肥胖、小下頜、會厭肥大和頸部活動受限等患者，聲門顯露更差[3]，致使反復(fù)插管，導(dǎo)致插管損傷及劇烈的血流動力學(xué)波動。國產(chǎn)明視插管軟鏡（video intubationscope，VIS）是一種新型的氣管插管便攜式電子軟鏡操作系統(tǒng)，其具有結(jié)構(gòu)輕巧、價格低廉、操作使用靈活方便、聲門暴露清晰、氣管插管成功率高和插管并發(fā)癥少的顯著優(yōu)點，目前在臨床上已逐漸開展應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管[4-6]，但應(yīng)用于經(jīng)鼻氣管插管尚少見報道。本研究擬比較VIS與Macintosh直接喉鏡經(jīng)鼻氣管插管的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，手術(shù)患者及其授權(quán)家屬均已簽署了手術(shù)麻醉知情同意書。選擇2016年8月-2017年3月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院經(jīng)鼻腔氣管插管的手術(shù)患者100例，張口度均3 cm以上。其中，男51例，女49例，年齡19～67歲，體重45～82 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻腔狹窄，明顯鼻中隔偏曲，鼻息肉或鼻甲肥大等病理改變，鼻外傷史，顱底骨折，出凝血時間異常者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)均分為國產(chǎn)VIS組（V組）和Macintosh直接喉鏡組（M組），每組50例。V組和M組患者的年齡、性別、ASA分級、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）和Mallampati分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 麻醉方法

兩組患者麻醉前禁食8 h，禁飲4 h。麻醉前30 min常規(guī)肌肉注射氫溴酸東莨菪堿注射液0.3 mg。患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，靜脈輸注乳酸林格氏液10 ml/kg。連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓（blood pressure，BP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和心電圖（electrocardiogram，ECG）。應(yīng)用德國Narcotrend麻醉-腦電意識深度監(jiān)測儀（Narcotrend-compact，Monitor Technik，Bad Bramstedt，Germany）監(jiān)測麻醉深度-麻醉趨勢指數(shù)（narcotrend index，NI）。局麻下行橈動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（invasive arterial blood pressure，IBP），取穩(wěn)定5 min后的數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值。全身麻醉誘導(dǎo)：枸櫞酸舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg依次靜脈注射，面罩加壓給氧去氮3 min后實施經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。所有的經(jīng)鼻氣管插管操作均是由熟練掌握這兩種經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)的同一位麻醉醫(yī)師實施。麻醉及肌松維持：丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、鹽酸瑞芬太尼0.10～0.30μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，麻醉深度維持NI值在40～60之間，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨2～5 mg。

1.3 氣管插管方法

氣管插管前選擇患者較為通暢的一側(cè)鼻腔，采用含有2%利多卡因2 ml和3%麻黃堿1 ml（30 mg）混合液的棉棒進(jìn)行鼻腔表面麻醉及收縮鼻黏膜血管擴(kuò)大鼻道。所有患者均采用加強(qiáng)型鋼絲氣管導(dǎo)管，男性患者和女性患者分別采用內(nèi)徑為6.5～7.0 mm和6.0～6.5 mm的氣管導(dǎo)管。氣管插管前采用無菌石蠟油潤滑氣管導(dǎo)管前端。兩組患者均取仰臥位，全麻誘導(dǎo)后使患者頭部處于“嗅物位”，操作者右手持氣管導(dǎo)管垂直于面部輕柔插入表麻鼻孔，使氣管導(dǎo)管前端通過后鼻孔（大約進(jìn)入15.0～16.0 cm）。在V組，采用國產(chǎn)VIS，型號A41，外徑（outer diameter，OD）5.2～5.8 mm，珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司（廣東省珠海市），見附圖。氣管插管操作前以無菌液體石蠟油潤滑VIS鏡干。操作者左手持VIS操作部，右手將鏡干插入氣管導(dǎo)管內(nèi)向前推進(jìn)，調(diào)整鏡干前端位置及角度尋找會厭和聲門，通過TFT顯示屏觀察會厭和聲門的顯露情況，顯露聲門后將VIS鏡干輕柔通過聲門并推送進(jìn)入氣管內(nèi)，并固定在距離氣管隆突上方大約3.0～5.0 cm處，順著VIS鏡干導(dǎo)入氣管導(dǎo)管，鏡下觀察及調(diào)整插管的深度，使氣管導(dǎo)管前端位置處于患者氣管隆突上方大約4.0 cm處，退出VIS鏡干。在M組，操作者左手持3號Macintosh直接喉鏡沿患者右側(cè)嘴角將鏡片置入口腔內(nèi)，向左移動鏡柄將患者舌體推向左側(cè)，按常規(guī)方法顯露會厭和聲門，顯露情況通過口腔直視觀察。觀察會厭和聲門顯露情況后，右手推進(jìn)氣管導(dǎo)管通過聲門，直視下將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)至合適的深度，必要時采用插管鉗協(xié)助導(dǎo)管通過聲門送入氣管內(nèi)。若氣管插管三次仍未成功，即記為氣管插管插管失敗，更換其他備用工具或其他建立氣道的方法。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組鏡下Cormark-Lehane分級情況（C-L分級：Ⅰ級，患者聲門完全顯露，前、后聯(lián)合均可見；Ⅱ級，患者聲門部分顯露，僅可見后聯(lián)合；Ⅲ級，患者聲門不能顯露，僅可見會厭或者會厭前端；Ⅳ級，不能顯露患者聲門和會厭，僅可見軟腭）、經(jīng)鼻氣管插管時間（氣管導(dǎo)管插入鼻腔到插管工具退出時間）、首次氣管插管成功率、總氣管插管成功率，觀察記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、聲門暴露時（T2）、插管后即刻（T3）、插管后1min（T4）、插管后3 min（T5）的MAP和HR及氣管插管相關(guān)并發(fā)癥（隨訪咽痛、聲音嘶啞、牙齒松動和黏膜損傷等氣管插管相關(guān)并發(fā)癥）。

附圖 國產(chǎn)VISAttached fig. Domestic video intubationscope

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，所有計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組內(nèi)均數(shù)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，組間等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗（校正χ2檢驗及Fisher確切概率法）。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Cormark-Lehane鏡下分級比較

Cormark-Lehane鏡下分級V組明顯優(yōu)于M組，V組Ⅰ級患者例數(shù)明顯多于M組，Ⅱ級患者例數(shù)明顯少于M組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者氣管插管情況比較

氣管插管時間V組明顯短于M組，首次氣管插管成功率及總氣管插管成功率V組明顯高于M組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者血流動力學(xué)變化比較

與T0時比較，T1時兩組患者M(jìn)AP均明顯降低（P＜0.05），HR均無明顯變化。與T1時比較，V組患者T3～T4時MAP明顯升高、T3時HR明顯增快，M組患者T2～T4時MAP明顯升高、T2～T3時HR明顯增快（均P＜0.05）。與M組患者比較，V組患者T2～T4時MAP和HR均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者氣管插管并發(fā)癥比較

氣管插管并發(fā)癥總發(fā)生率V組明顯低于M組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.75，P=0.001）。見表5。

表2 兩組患者Cormark-Lehane鏡下分級比較 例（%）Table 2 Comparison of Cormark-Lehane grade between the two groups n（%）

表3 兩組患者氣管插管情況比較Table 3 Comparison of tracheal intubation between the two groups

表4 兩組患者各時點MAP和HR的比較 （±s）Table 4 Comparison of MAP and HR at different point times between the two groups （±s）

表4 兩組患者各時點MAP和HR的比較 （±s）Table 4 Comparison of MAP and HR at different point times between the two groups （±s）

注：1）與T0比較，t =10.54和12.19，P =0.000和0.000；2）與T1比較，t =3.99～15.77，P =0.000

組別 麻醉誘導(dǎo)前（T0） 麻醉誘導(dǎo)后（T1） 聲門暴露時（T2） 插管后即刻（T3） 插管后1 min（T4）插管后3 min（T5）MAP/mmHg V組（n =50） 82.2±8.4 63.3±9.51） 65.7±9.1 82.5±11.52） 73.5±10.92） 62.3±10.2 M組（n =50） 80.5±6.7 61.7±8.61） 82.8±10.82） 94.8±12.12） 83.6±11.62） 63.8±9.4 t值 1.12 0.88 8.56 5.21 4.49 0.76 P值 0.266 0.380 0.000 0.000 0.000 0.446 HR/（次 /min）V組（n =50） 77.2±10.3 75.4±11.5 76.8±11.2 84.5±11.32） 76.6±11.1 75.5±10.3 M組（n =50） 79.3±11.5 77.4±12.5 88.4±12.52） 91.5±10.62） 81.8±12.4 76.6±12.6 t值 0.96 0.83 4.89 3.19 2.21 0.48 P值 0.339 0.407 0.000 0.002 0.030 0.634

表5 兩組患者氣管插管并發(fā)癥比較 例（%）Table 5 Comparison of tracheal intubation complications between the two groups n（%）

3 討論

本研究采用的國產(chǎn)VIS是一種新型的氣管插管電子軟鏡系統(tǒng)，具有結(jié)構(gòu)輕巧、便攜明視、操作方便、喉部顯露清晰、降低氣管插管難度、氣管插管成功率高及插管不良反應(yīng)發(fā)生率低等顯著優(yōu)點[4-6]，近年來已逐漸應(yīng)用于臨床麻醉。國產(chǎn)VIS軟性工作管采用特殊工藝，比纖維支氣管鏡光纖堅韌抗折、抗彎曲，具有更優(yōu)異的纖韌性和操控性，鏡干不怕彎折，其插管端彎曲角度向上或向下彎曲可達(dá)130°，操控靈活自如，在頸椎制動患者氣管插管中具有一定的優(yōu)越性[7]。本研究結(jié)果顯示國產(chǎn)VIS Cormark-Lehane鏡下分級明顯優(yōu)于Macintosh直接喉鏡，能更好地顯露經(jīng)鼻氣管插管患者的聲門，充分顯示了VIS優(yōu)異的操控性和顯露聲門結(jié)構(gòu)的突出優(yōu)勢，從而縮短了插管時間，提高了首次及總氣管插管成功率，減少了氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生。

有研究報道Macintosh直接喉鏡經(jīng)鼻氣管插管困難插管的發(fā)生率達(dá)1.0%～3.0%[8]。經(jīng)鼻氣管插管氣管導(dǎo)管因不放置導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)管前端不易接近聲門，操作者須多次反復(fù)操作嘗試將氣管導(dǎo)管送入聲門，往往需插管鉗輔助將氣管導(dǎo)管送入聲門，延長了插管時間，而插管鉗的輔助應(yīng)用會遮擋插管視野，多次反復(fù)操作可引起咽喉部黏膜水腫、出血等氣管插管并發(fā)癥，更增加了氣管插管難度，遇到肥胖、頸短、齙牙、喉頭高、小下頜、口咽腔狹小、會厭肥大、頸部活動受限不能后仰等患者，Macintosh直接喉鏡聲門暴露困難更增加了氣管插管的難度。VIS插管端在插管過程中可隨意操控變形接近聲門并進(jìn)入氣管內(nèi)，操控性好，明顯降低了氣管插管的難度。本研究結(jié)果顯示國產(chǎn)VIS氣管插管時間明顯短于、首次氣管插管成功率及總氣管插管成功率明顯高于Macintosh直接喉鏡。

Macintosh直接喉鏡常規(guī)氣管插管所致的血流動力學(xué)應(yīng)激反應(yīng)包括兩個刺激成分：直接喉鏡顯露聲門時對患者舌根部和喉咽部的機(jī)械刺激和插入氣管導(dǎo)管對患者氣管的刺激[9]，引起明顯的心血管反應(yīng)：血壓升高和HR增快。本研究結(jié)果顯示，M組心血管應(yīng)激反應(yīng)變化明顯大于V組，說明國產(chǎn)VIS引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管對患者血流動力學(xué)影響小，原因可能是由于VIS對患者的張口度和頭部后仰度無過多要求，無需用力提起會厭以顯露聲門，僅有置入氣管導(dǎo)管對氣管的一次刺激成分，減少了對牙齒、舌根部及喉咽部組織的機(jī)械損傷，從而也明顯降低了氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生。

VIS也有一定的不足之處，其前端攝像頭易被口咽部分泌物沾染導(dǎo)致視野不清。因此，術(shù)前抗膽堿藥應(yīng)用要足夠，插管前備好吸引器，吸凈口咽部分泌物，或可將吸痰管置入口腔內(nèi)或食道口持續(xù)吸引，也可利用VIS的吸引通道吸引。此外，VIS鏡干推進(jìn)需要一定的操作空間，需要助手托起患者下頜，使后墜的舌根及會厭上抬離開咽后壁，有助于VIS鏡干推進(jìn)及避免鏡頭污染導(dǎo)致視野模糊。本研究中先經(jīng)鼻插入氣管導(dǎo)管，使氣管導(dǎo)管前端通過后鼻孔直達(dá)口咽腔，再將VIS鏡干插入氣管導(dǎo)管內(nèi)向前推進(jìn)尋找會厭和聲門，既為VIS鏡干創(chuàng)造了推進(jìn)及操作的空間，利于尋找會厭和顯露聲門，又可減少VIS鏡干對鼻咽腔及口咽腔的機(jī)械損傷，降低VIS前端攝像頭被鼻腔及口咽腔分泌物沾染導(dǎo)致視野不清的概率，同時也可避免VIS鏡干到位而氣管導(dǎo)管無法通過鼻腔導(dǎo)入氣管的風(fēng)險。

綜上所述，與Macintosh直接喉鏡相比較，國產(chǎn)VIS經(jīng)鼻氣管插管聲門暴露好，氣管插管時間短，首次氣管插管成功率高，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，氣管插管并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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