經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素分析*

陳棉雄，黃達(dá)坤，許旭敏，王亞東，劉尚文，林峰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.廣東省深圳市中醫(yī)院 泌尿外科，廣東 深圳 518033）

隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已經(jīng)成為處理上尿路結(jié)石，尤其是最長(zhǎng)徑≥20 mm的結(jié)石及復(fù)雜結(jié)石公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，由此產(chǎn)生的各種術(shù)后并發(fā)癥逐漸被重視，其中術(shù)后發(fā)熱最為常見，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為威脅生命的尿源性膿毒血癥。我院于2015年1月-2017年6月對(duì)150例接受PCNL治療的患者發(fā)熱原因進(jìn)行了分析探討，其中27例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

發(fā)熱組27例。其中，男10例，女17例；年齡39～65歲，平均52歲；合并糖尿病病史12例；合并輸尿管上段結(jié)石7例；鑄型結(jié)石或鹿角形結(jié)石15例；結(jié)石長(zhǎng)徑（18.3±34.2）mm；腎積水輕度（腎集合系統(tǒng)分離2.0～3.0 cm）5例，中度（腎集合系統(tǒng)分離3.0～4.0 cm）4例，重度（全腎區(qū)均為液性暗區(qū)）8例；術(shù)前腎積膿3例；術(shù)前應(yīng)用腎造瘺管引流膿液3例；術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10/HP者21例；手術(shù)時(shí)間≥60 min者11例。

未發(fā)熱組123例。其中，男66例，女57例；年齡31～56歲，平均47歲。合并糖尿病病史37例；合并輸尿管上段結(jié)石15例；鑄型結(jié)石或鹿角形結(jié)石43例；結(jié)石長(zhǎng)徑（16.3±28.7）mm；腎積水輕度（腎集合系統(tǒng)分離2.0～3.0 cm）42例，中度（腎集合系統(tǒng)分離3.0～4.0 cm）26例，重度（全腎區(qū)均為液性暗區(qū)）19例；術(shù)前腎積膿7例；術(shù)前應(yīng)用腎造瘺管引流膿液5例；術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10/HP者79例；手術(shù)時(shí)間≥60 min者88例。術(shù)前均行B超、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）+靜脈腎盂造影（intravenous phelography，IVP）、或CT尿路造影（CT urography，CTU）等檢查確診，并確定結(jié)石大小、位置、積水程度以及腎臟功能。術(shù)后1周內(nèi)患者T＞38℃定義為術(shù)后發(fā)熱[1]。

1.2 治療過程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 行KUB+IVP及X線等檢查了解腎盂腎盞結(jié)構(gòu)及其與結(jié)石的位置關(guān)系，選擇最合適的穿剌點(diǎn)。通過術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證、嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受手術(shù)者，有出血性疾病的患者需糾正其凝血功能。重度糖尿病、高血壓患者經(jīng)過內(nèi)科治療控制血壓血糖穩(wěn)定后行手術(shù)治療，減少術(shù)中出血因素。術(shù)前存在尿培養(yǎng)陽(yáng)性患者選擇敏感性抗生素等對(duì)癥治療，待急性感染控制后行手術(shù)治療，防止增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 麻醉方式 所有患者采取腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。

1.2.3 手術(shù)方式 麻醉滿意后，先取膀胱截石位，術(shù)野常規(guī)消毒，輸尿管鏡經(jīng)尿道入鏡順利后，觀察膀胱、雙輸尿管開口未見異常后，于患側(cè)逆行插5F～7F輸尿管導(dǎo)管至輸尿管內(nèi)，上行至結(jié)石部位留置輸尿管導(dǎo)管，留置尿管并固定在尿道外，注入生理鹽水形成人工腎積水或注入造影劑。再取俯臥位，于腹部下墊枕使腰背部形成低拱形。B超或X線引導(dǎo)下，穿刺點(diǎn)一般取第12肋下緣至第10肋間與腋后線至肩胛下線之間范圍內(nèi)，具體穿刺點(diǎn)及通道數(shù)目視結(jié)石位置及大小而定，若術(shù)前已行腎造瘺管引流患者，則取原穿刺引流管置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張穿刺點(diǎn)。穿刺成功后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，做0.8～1.0 cm小切口，二步法用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張腎造瘺通道，一般擴(kuò)張為14F～16F的皮腎通道，留置相應(yīng)的Peelaway鞘。通道建立后，采用瑞士EMS超聲氣壓彈道碎石機(jī)或美國(guó)科醫(yī)人鈥激光碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石后負(fù)壓吸引出或鉗夾出結(jié)石碎末。術(shù)中留置14F～16F腎造瘺管和5F～7F輸尿管內(nèi)支架管，皮膚瘺口縫合并固定造瘺管。術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床，腎造瘺管夾閉2 h后開放。嚴(yán)密觀察腎造瘺管和導(dǎo)尿管引流液色、質(zhì)、量的變化，待術(shù)后尿色正常后可復(fù)查KUB，若無(wú)明顯結(jié)石殘留，可拔除尿管并相繼于術(shù)后4或5 d拔除腎造瘺管。術(shù)后1個(gè)月拔除輸尿管內(nèi)支架管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者年齡、性別、合并糖尿病病史、既往同側(cè)腎臟手術(shù)史、結(jié)石類型（是否鹿角形結(jié)石或鑄型結(jié)石）、結(jié)石大?。ńY(jié)石最長(zhǎng)徑）、有無(wú)并發(fā)輸尿管上段結(jié)石、術(shù)前泌尿系感染（術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)）、腎盂腎盞擴(kuò)張（腎積水程度）、術(shù)前腎盂積膿（膿腎）、術(shù)前腎造瘺管的使用、術(shù)后中心靜脈壓、術(shù)中灌注量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)前發(fā)熱史。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0對(duì)兩組臨床資料中可能引起術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，用n（%）描述；將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)熱組與未發(fā)熱組間基本資料比較

患者年齡、既往同側(cè)腎臟手術(shù)史、腎積水程度在發(fā)熱組與未發(fā)熱組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.803、0.893和0.617。性別構(gòu)成、既往糖尿病病史、鑄型結(jié)石或鹿角形結(jié)石比例、結(jié)石長(zhǎng)徑、合并輸尿管上段結(jié)石、術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膿腎、術(shù)前使用腎造瘺管、術(shù)后中心靜脈壓、術(shù)中灌注量和手術(shù)時(shí)間在兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.003、0.009、0.000、0.016、0.031、0.004、0.037、0.013、0.015、0.024和0.041。見表1。

2.2 術(shù)后發(fā)熱影響因素的Logistic回歸分析

將χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，女性患者、合并輸尿管上段結(jié)石、術(shù)中灌注量、術(shù)前腎積膿、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是術(shù)后發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（O值均＞1，P值分別為 0.000、0.016、0.026、0.000和 0.019）。見表2。

表1 術(shù)后未發(fā)熱組與發(fā)熱組間基本資料比較 例Table 1 Comparison of basic data between the non fever group and fever group after operation n

表2 術(shù)后發(fā)熱影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of factors influencing postoperative fever

3 討論

隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，加之相應(yīng)輔助診治的設(shè)備器械不斷迭代更新，以及外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，PCNL治療腎結(jié)石尤其是較大結(jié)石及復(fù)雜性結(jié)石的安全性和顯著療效已得到醫(yī)患的廣泛認(rèn)可，雖然PCNL術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥較前明顯下降，但仍不能被忽視。既往王家勇和DRAGA等[2-3]報(bào)道PCNL術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率是25.8%～39.8%，謝旭敏等[4]報(bào)道PCNL術(shù)后發(fā)熱中有0.3%～4.7%患者可發(fā)展為尿源性膿毒血癥，甚至可引起膿毒性休克或多器官功能衰竭，病情危急，進(jìn)展快，死亡率高達(dá)20.0%～42.0%。本組病例PCNL術(shù)后發(fā)熱率為18.0%，明顯低于王家勇和DRAGA等[2-3]臨床研究中報(bào)道的術(shù)后發(fā)熱率，綜合考慮其原因可能與被納入研究的參數(shù)指標(biāo)之間存在差異性有關(guān)。GUTIERREZ等[5]在PCNL Global Study中登記報(bào)道的醫(yī)療中心患者大樣本分析中指出，既往有糖尿病病史的患者相對(duì)于無(wú)糖尿病的患者而言，PCNL術(shù)后發(fā)熱的概率和風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與糖尿病患者自身免疫力低下，且尿液中糖份含量較高，更利于菌株的生長(zhǎng)，使得糖尿病患者更易引起尿路感染，繼而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱。DESAI等[6]通過研究對(duì)比證實(shí)了鹿角形或鑄型結(jié)石患者的術(shù)后發(fā)熱概率明顯高于非鹿角形或鑄型結(jié)石患者。MARIAPPAN[7]和SHARIFI AGHDAS[8]等亦通過研究證實(shí)結(jié)石大小與術(shù)后感染引起發(fā)熱具有很大的相關(guān)性。而國(guó)外學(xué)者[9]在相關(guān)文獻(xiàn)上也報(bào)道了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中灌注液量是引起PCNL術(shù)后發(fā)熱的高危因素，DO?AN等[10]通過運(yùn)用受試者工作特征曲線分析得出手術(shù)時(shí)間及術(shù)中灌注液量臨界值分別為102 min和23 L。當(dāng)手術(shù)時(shí)間和術(shù)中灌注液量超過此臨界值時(shí)，術(shù)后發(fā)熱的概率就成倍增加。筆者的研究結(jié)果同樣得出鹿角形或鑄型結(jié)石、結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中灌注液量是PCNL術(shù)后發(fā)熱的高危因素。由于結(jié)石大，若為鹿角形或鑄型結(jié)石等復(fù)雜性結(jié)石，使得術(shù)中碎石難度增大。腎盂黏膜是防止細(xì)菌入侵的天然屏障，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中結(jié)石碎片對(duì)于腎盂黏膜損傷性相應(yīng)增大，血管開放、出血量增多，為術(shù)中保持視野清晰，加快碎石的排出，則需要大量的灌注液，灌注液的吸收也隨之增多，碎石中的細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素和外毒素隨著高壓灌注液可逆流入血液，繼而增加術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)。洪鐘亮等[11]對(duì)PCNL術(shù)后患者中心靜脈壓測(cè)量研究證實(shí)了發(fā)熱患者術(shù)后中心靜脈壓明顯高于未發(fā)熱者，說(shuō)明發(fā)熱患者對(duì)于術(shù)中灌注液的吸收高于未發(fā)熱患者，這與本研究結(jié)果相一致，說(shuō)明術(shù)中大量灌注液確實(shí)是引起患者術(shù)后發(fā)熱的重要因素。

張赟等[12]報(bào)道合并輸尿管結(jié)石患者術(shù)后發(fā)熱率明顯高于單純性腎結(jié)石患者，這表明PCNL術(shù)后發(fā)熱亦與術(shù)前患者上尿路結(jié)石梗阻有一定關(guān)聯(lián)性。當(dāng)尿液引流不暢時(shí)易形成腎積水，為細(xì)菌的繁殖提供了場(chǎng)所，久而久之腎盂內(nèi)液渾濁甚至?xí)纬赡I積膿，進(jìn)而形成膿腎，術(shù)中腎盂黏膜損傷后細(xì)菌入血，加大了術(shù)后發(fā)熱的可能，而對(duì)于術(shù)前使用腎造瘺管進(jìn)行膿液引流等作法對(duì)于術(shù)后發(fā)熱的因素目前尚未有明確的研究報(bào)道。但國(guó)外學(xué)者[13]亦有研究表明對(duì)腎積膿的患者行PCNL術(shù)后患者并無(wú)引起發(fā)熱等相關(guān)并發(fā)癥，這一觀點(diǎn)還需要進(jìn)一步通過臨床研究來(lái)證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，女性和術(shù)前尿液白細(xì)胞計(jì)數(shù)高亦是術(shù)后發(fā)熱的高危因素。筆者認(rèn)為主要有以下幾個(gè)因素：①女性泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特殊，女性尿道較男性短且寬，并且毗鄰陰道及肛門，更易于感染細(xì)菌；②女性月經(jīng)來(lái)潮時(shí)月經(jīng)血是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，同時(shí)性生活時(shí)容易將前尿道的細(xì)菌通過機(jī)械性的推擠動(dòng)作推進(jìn)至后尿道和膀胱中，增大了感染的可能；③劉妍等[14]研究表明，女性較男性更傾向于憋尿，由于憋尿習(xí)慣導(dǎo)致膀胱長(zhǎng)期有殘余尿存在，同時(shí)當(dāng)膀胱充盈，壓力增高下使尿液逆流回輸尿管，導(dǎo)致感染發(fā)生。相關(guān)研究報(bào)道顯示[15]，女性一生患尿路感染的可能性為60.0%，是男性的8～10倍之多，所以女性患者在PCNL術(shù)后發(fā)熱的可能性高于男性。吳海洋等[16]也報(bào)道女性患者是上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后發(fā)生急性尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

通過探討分析兩組患者的臨床資料情況，筆者得出以下防止PCNL術(shù)后發(fā)熱的結(jié)論：①術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、尿培養(yǎng)陽(yáng)性或合并有糖尿病的患者，必須選擇敏感性抗生素進(jìn)行徹底治療，待復(fù)查尿白細(xì)胞和尿培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰后方可實(shí)行手術(shù)治療，術(shù)前腎積膿和女性患者尤其要重視；合并有輸尿管上段梗阻患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行尿菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，可于術(shù)后相應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性抗感染治療；②合理控制手術(shù)時(shí)間，特別是對(duì)于鹿角形結(jié)石或鑄型結(jié)石患者，應(yīng)控制在60 min以內(nèi)，遇到結(jié)石較大或較硬，復(fù)雜性高導(dǎo)致手術(shù)困難者，可考慮分次手術(shù)以縮短單次手術(shù)時(shí)間，采取安全性更高的手術(shù)方式。并且可以于術(shù)后用藥輔助溶石排石，既往大量臨床研究表明，中醫(yī)藥在泌尿系結(jié)石防治中有一定優(yōu)勢(shì)，王炎等[17]運(yùn)用健脾益腎法，針對(duì)鹿角形結(jié)石或鑄型結(jié)石患者于PCNL術(shù)后，聯(lián)合運(yùn)用加味健脾益腎方取得良好的臨床療效；③術(shù)中減少灌注量，避免灌注泵持續(xù)性高壓灌注，宜采用人工間斷注射或自然重力灌注為主，一方面可以減少灌注液的使用量，另一方面也可以控制灌注壓力，術(shù)中灌注液的吸收則相應(yīng)的減少。

參 考 文 獻(xiàn)：

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