單操作孔法與三孔法在電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸中的應(yīng)用比較

黃 兵，石 靜，馮英同，朱建福，張玉景 （中國人民解放軍第九七醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

自發(fā)性氣胸為臨床常見的急癥，通常以胸痛、胸悶為主要表現(xiàn)，多見于肺大皰和慢性阻塞性肺疾病患者中，若未及時(shí)采取有效的治療措施，可威脅到患者的生命安全［1］。電視胸腔鏡手術(shù)既能有效的去除自發(fā)性氣胸形成的病因，又較開胸手術(shù)損傷更輕，是目前常用的治療方法［2］。本文就單操作孔法與三孔法在電視胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用情況進(jìn)行比較，為自發(fā)性氣胸患者的治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年12月～2017年9月收治的78例自發(fā)性氣胸患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成甲組和乙組，每組各39例。甲組中男37例，女2例；年齡17～78歲，平均（51.65±19.53）歲；病變位置：左側(cè)21例，右側(cè)18例；初發(fā)32例，復(fù)發(fā)7例；BMI 17～34 kg／m2，平均（24.86±6.19）kg／m2。乙組中男37例，女2例；年齡17～73歲，平均（50.92±19.86）歲；病變位置：左側(cè)20例，右側(cè)19例；初發(fā)34例，復(fù)發(fā)5例；BMI 17～32 kg／m2，平均（24.35±6.08）kg／m2。所有患者均經(jīng)根據(jù)臨床癥狀、體征結(jié)合影像檢查確診，術(shù)前麻醉ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除潛在肺疾病及胸腔粘連、胸膜肥厚、胸部手術(shù)史、胸廓畸形、急慢性感染、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、心肝腎功能障礙及惡性腫瘤患者。家屬及患者對(duì)本研究知曉同意，并簽署知情同意書。本方案也獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。兩組患者年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 甲組采用單操作孔法行電視胸腔鏡手術(shù)：麻醉方式為雙腔氣管插管和靜脈復(fù)合麻醉，取健側(cè)臥位，行單肺通氣。于腋中線第8肋作長(zhǎng)約1.5 cm的切口作為觀察孔，放置胸腔鏡，腋前線第4肋間作切口，長(zhǎng)約1.5～2.5 cm，此為操作孔。探查胸腔是否存在粘連，若有，則根據(jù)粘連的類型，采用電凝鉤及超聲刀適當(dāng)進(jìn)行處理。處理完畢后自上而下逐步探查整個(gè)胸腔及肺組織，著重探查上葉尖段和下葉背段，尤其需注意關(guān)注肺大皰的位置、大小、數(shù)量及形態(tài)，防止遺漏。在進(jìn)行肺大皰切除時(shí)，大的肺大皰或肺尖灰白色組織用強(qiáng)生的直線切割閉合器切除，散在其余部位的肺大皰用電刀或電凝鉤爍燒掉。肺大皰切除后，確認(rèn)止血，對(duì)胸腔進(jìn)行沖洗，適當(dāng)膨肺后再次進(jìn)行胸腔探查，經(jīng)注水檢查無漏氣后，吸引器吸凈沖洗液，置入干紗布，再次清理胸腔內(nèi)的殘留液體，盡量避免胸膜摩擦，經(jīng)切口留置胸腔閉式引流管。

1.2.2 乙組采用三孔法行電視胸腔鏡手術(shù)：麻醉方式和體位與甲組相同，患側(cè)腋中線第8肋作長(zhǎng)約1.5 cm的切口，此為觀察孔，放置胸腔鏡，腋前線第4或第5肋間作切口，長(zhǎng)約1.5～2.5 cm，此為操作孔，腋后線第6肋間作長(zhǎng)約1.5 cm的切口，為副操作孔，引流管經(jīng)觀察孔孔置入，其余操作同甲組。

兩組術(shù)后均給予心電監(jiān)護(hù)、抗感染等常規(guī)處理措施。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察兩組手術(shù)情況、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間。術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）［3］于術(shù)后2 h和12 h各進(jìn)行一次評(píng)價(jià)，總評(píng)分范圍0～10分，得分越高代表術(shù)后疼痛越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況、術(shù)后疼痛及住院時(shí)間比較：兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與乙組相比，甲組術(shù)中出血量較少，術(shù)后疼痛得分更低，住院時(shí)間也明顯更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況、術(shù)后疼痛及住院時(shí)間比較（x±s）

2.2 兩組并發(fā)癥比較：兩組皮下氣腫及肺不張發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但甲組切口感染發(fā)生率明顯低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較 ［例（%）］

3 討論

自發(fā)性氣胸是由于各種原因引起的肺組織、氣管、支氣管、食管或臟層胸膜的破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔所致，發(fā)病率在近年來呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)［4］。手術(shù)是自發(fā)性氣胸的主要治療方法，目的在于去除病因，促進(jìn)肺功能恢復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)［5］。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比較，電視胸腔鏡有效減輕了對(duì)患者的創(chuàng)傷，成為目前治療自發(fā)性氣胸的主流趨勢(shì)［6］。

本組資料中，甲組行單操作孔法電視胸腔鏡手術(shù)，乙組行三孔法電視胸腔鏡手術(shù)，對(duì)兩組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，甲組不但術(shù)中出血量更少（P＜0.05），住院時(shí)間更短（P＜0.05），且術(shù)后疼痛得分和切口感染發(fā)生率都明顯更低（P＜0.05）。實(shí)施三孔法的優(yōu)勢(shì)在于可有效避免操作器械間的相互干擾，且其中一個(gè)操作孔還可將操作中產(chǎn)生的煙霧排出，有利于術(shù)野的充分顯露，對(duì)于胸腔粘連較重的患者安全性更高。但三孔法實(shí)施過程中需在腋后線作切口，此處肋間隙較窄，肌肉層次多，手術(shù)時(shí)器械對(duì)肋間神經(jīng)的反復(fù)擠壓容易造成神經(jīng)的損傷［7］，增加術(shù)后疼痛，且因?yàn)槭中g(shù)切口較多，術(shù)后切口感染幾率增加，加之術(shù)后瘢痕形成對(duì)機(jī)體美觀度的影響，部分患者難以接受。單操作孔法時(shí)無腋后線的副操作孔，較好的避免背部肌肉及肋間血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，加之切口部位多為肋間肌，此處肌肉層次相對(duì)少，易止血且彈性高，患者術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)也更快。

綜合本次分析，與三孔法相比較，單操作孔法電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸出血少，術(shù)后疼痛輕，切口感染率低，且住院時(shí)間更短，是更為理想的治療方式。但單操孔法對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)水平要求較高，故在實(shí)際應(yīng)用時(shí)需對(duì)患者情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，必要時(shí)可將術(shù)野不易暴露的患者排除，以確保手術(shù)的有效性和安全性。

［1］ 姚建國.不同手術(shù)方式治療自發(fā)性氣胸的療效分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（14）：3041.

［2］ 宮心明，李志強(qiáng)，韓孔啟.電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸 48例［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（22）：4849.

［3］ 吳道立，褚文炎，俞達(dá)輝，等.不同部位胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（9）：1258.

［4］ 李 鋼，甘崇志，羅青松，等.單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的對(duì)比研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（11）：961.

［5］ 王 彬，袁順達(dá)，崔 健.兩孔法胸腔鏡手術(shù)處理肺大皰［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（4）：302.

［6］ 程 輝，張雪梅，梁書增.單操作孔VATS治療自發(fā)性氣胸與傳統(tǒng)三孔的比較研究［J］.臨床肺科雜志，2015，20（2）：287.

［7］ 孫 暉，吉 靈，許辰陽，等.經(jīng)乳暈單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的臨床應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（14）：1972.