經(jīng)尿道等離子體前列腺切除聯(lián)合抗雄治療在伴膀胱頸梗阻晚期高危前列腺癌患者中的應(yīng)用效果

尹 鵬，田新濤，王培圣，韓 升，宋長河，王云勇，解福軍，陳 偉 （膠州市人民醫(yī)院泌尿外科，山東 青島 266300）

前列腺癌屬于泌尿外科常見病之一，是指出現(xiàn)在前列腺上皮的惡性腫瘤，早期無明顯的癥狀，多數(shù)患者就診時(shí)已步入疾病晚期［1］。膀胱頸梗阻是晚期高危前列腺癌患者的主要癥狀，而通過有效且安全的方案及時(shí)解除梗阻，幫助患者暢通排尿，對(duì)提高其生活質(zhì)量具有至關(guān)重要的意義［2］。2016年5月～2017年5月我院對(duì)40例伴膀胱頸梗阻的晚期高危前列腺癌患者應(yīng)用了經(jīng)尿道等離子體前列腺切除術(shù)（plasma kinetic transurethral resection of prostate，PKRP）聯(lián)合抗雄治療，臨床取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年5月～2017年5月我院收治的伴膀胱頸梗阻的晚期高危前列腺癌患者40例，年齡60～78歲，平均（70.5±2.6）歲；病理類型：高分化腺癌7例，中分化腺癌3例，低分化腺癌30例；合并癥：糖尿病5例，高血壓10例，冠心病4例，肺氣腫2例，陳舊性腦梗死1例。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者均有不同程度的尿急、尿頻、排尿困難癥狀，經(jīng)直腸指診前列腺質(zhì)硬、表面不光滑，呈Ⅱ～Ⅲ度增大，伴有大小不同且凹凸不平的結(jié)節(jié)；術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)；TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期。本次研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并已告知患者或其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：非前列腺癌所致的膀胱頸梗阻；患者資料不全。

1.2 方法：患者均行PKRP聯(lián)合抗雄治療。①PKRP治療：患者均取截石體位，墊高臀部，其中給予持續(xù)性硬膜外麻醉30例，骶麻聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛10例。調(diào)節(jié)等離子電切系統(tǒng)電凝80～100瓦特，功率120～140 W。35例先行PKRP術(shù)，待病理明確診斷后擇期采取去勢(shì)手術(shù)；5例先行去勢(shì)手術(shù)再實(shí)施PKRP治療。針對(duì)前列腺＞80 g的患者，利用柱狀電極對(duì)上下標(biāo)志溝進(jìn)行汽化，并將前列腺分為兩葉，再對(duì)精阜近尖部組織與膀胱頸部組織進(jìn)行汽化，待其呈環(huán)型后用電極切割兩側(cè)葉。需要注意的是，包膜切割與尖部修整時(shí)可將手指置于直腸內(nèi)作為引導(dǎo)，以便使殘存組織徹底清除。術(shù)后常規(guī)留置F22與F18導(dǎo)尿管，1周后拔除。②抗雄治療：術(shù)后第3天開始服用氟他胺（由上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司提供，國藥準(zhǔn)字H19991168），250 mg／次，3次／d，持續(xù)治療 6個(gè)月。治療 6個(gè)月后每個(gè)月檢測(cè)1次血清前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）水平，若 PSA＞4 ng／ml則再次治療。

1.3 觀察指標(biāo)：評(píng)價(jià)本組患者術(shù)中情況、術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QOL）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）、國際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）及PSA水平。其中QOL量表項(xiàng)目評(píng)分分別計(jì)作0～6分，評(píng)分越低說明生活質(zhì)量越佳；Qmax采用尿流計(jì)檢測(cè)；IPSS評(píng)分為0～35分，其中0～7分為輕度、8～19分為中度，20～35分為重度，評(píng)分越高說明前列腺癥狀越重；PSA采用電化學(xué)發(fā)法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0軟件處理與分析，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間對(duì)比以 t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平 α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均取得成功。前列腺組織切除量為25～68 g，平均（40.5±3.3）g；手術(shù)時(shí)間 30～68 min，平均（42.5±3.5）min；術(shù)中失血量42～122 ml，平均（78.5±5.3）ml。未見大出血、尿失禁與中毒情況。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患者QOL評(píng)分、IPSS評(píng)分與PSA水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），Qmax水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)QOL、Qmax、IPSS與PSA水平對(duì)比（x±s）

3 討論

前列腺癌是危害男性健康的嚴(yán)重疾病，由于其發(fā)病十分隱匿，所以多數(shù)患者就診時(shí)已喪失了根治性手術(shù)時(shí)機(jī)。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，晚期患者普遍存在膀胱頸梗阻癥狀，這給其生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重的影響［3］。因此，采用PKRP術(shù)解除膀胱頸梗阻癥狀，并聯(lián)合抗雄藥物治療對(duì)保證晚期高危前列腺癌患者的生活質(zhì)量具有至關(guān)重要的意義。

有研究指出PKRP是一種高效、安全的前列腺切除技術(shù)，適用于高齡及伴有基礎(chǔ)疾病的患者［4］。本文中的研究患者均成功手術(shù)，未見大出血、尿失禁與中毒情況?？梢奝KRP治療前列腺癌的有效性與安全性較高，這與上述報(bào)道結(jié)果一致。PKRP屬于姑息性手術(shù)技術(shù)，其以保證前列腺尿道通暢為切除原則，術(shù)中選擇生理鹽水作為介質(zhì)，不會(huì)導(dǎo)致水中毒情況［5］。同時(shí)，等離子體由電子、離子與不帶電粒子組成高度離子化與電中性氣體，且生理鹽水在電極激發(fā)作用下可形成高熱能離子球體，進(jìn)一步打碎了大分子生物的離子鍵、氫鍵與化學(xué)鍵。此外，PKRP術(shù)中無需直接接觸組織即可完成切除操作，所以切面不焦化、不碳化，平滑清晰，利于識(shí)別包膜與其他組織結(jié)構(gòu)。需要注意的是，由于晚期高危前列腺癌的腺體已失去了正常的結(jié)構(gòu)，多呈腐肉狀，且質(zhì)地堅(jiān)硬，前列腺假包膜層次不明顯，所以電切時(shí)應(yīng)注意操作幅度，以免出現(xiàn)電切綜合征與大出血。術(shù)中不可盲目進(jìn)鏡，在精阜與膀胱頸間將通道打開即可，不宜切除過深而損傷假包膜，尤其是切除尖部時(shí)應(yīng)避免損傷尿道括約。

目前，抗雄治療是晚期前列腺癌患者的重要手段［6］。有研究發(fā)現(xiàn)，去勢(shì)后聯(lián)合抗雄治療可以有效縮小腫瘤體積，促使癌灶內(nèi)雄激素敏感細(xì)胞凋亡［7］。此外，雄激素與膀胱頸梗阻也存在一定的相關(guān)性。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，睪酮高的患者其下尿路梗阻風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加［8］。本文研究結(jié)果顯示，采用PKRP聯(lián)合抗雄治療的術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患者QOL評(píng)分、IPSS評(píng)分與PSA水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），Qmax高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見，PKRP聯(lián)合抗雄治療可以有效改善晚期高危前列腺癌患者膀胱頸梗阻癥狀，提高其生活質(zhì)量。

總之，PKRP聯(lián)合抗雄治療在伴膀胱頸梗阻晚期高危前列腺癌患者中具有顯著的應(yīng)用效果，適于臨床推廣。

［1］ 唐文娟，肖圣香，李 楊，等.前列腺癌Gleason評(píng)分與最大限度雄激素阻斷治療的相關(guān)性［J］.中國老年學(xué)雜志，2017，37（21）：5323.

［2］ 陸 超，花 豹，茅原申，等.分析前列腺增生術(shù)后發(fā)現(xiàn)的前列腺癌的臨床特征與預(yù)后（附13例臨床資料）［J］.中國男科學(xué)雜志，2017，31（2）：29.

［3］ 張玉龍.前列腺癌根治術(shù)應(yīng)用控尿技術(shù)的價(jià)值分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（12）：2940.

［4］ 范 敏.經(jīng)腹腔入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（TLRP）與經(jīng)腹膜外入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（ELRP）治療局限性前列腺癌的療效和安全性研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（10）：1904.

［5］ 李偉光，臧運(yùn)江，陳琳琳，等.經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)聯(lián)合睪丸切除術(shù)治療中晚期前列腺癌的臨床療效及對(duì)前列腺特異抗原水平的影響［J］.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2016，23（3）：315.

［6］ 李碧錦，凌凱南，林昌榮，等.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)聯(lián)合抗雄激素治療中晚期局部前列腺癌伴膀胱出口梗阻的臨床觀察［J］.中國性科學(xué)，2016，25（3）：14.

［7］ 李向利，關(guān)海英，沈鶴清，等.經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)及術(shù)中快速病理診治晚期前列腺癌的臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（12）：81.

［8］ 吳劍平，孫宏斌，朱佳庚，等.更換抗雄藥物治療初始內(nèi)分泌治療失效的晚期前列腺癌［J］.泌尿外科雜志（電子版），2014，6（4）：10.