甲氨蝶呤腹腔鏡下局部注射對輸卵管妊娠的卵巢儲備功能影響

易 靈，劉群英，唐愿映，黃文靜，崔艷萍，胡慶蘭 （廣東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

異位妊娠的總體發(fā)病率約2%，隨著“二胎”政策的開放，高齡孕產(chǎn)婦明顯增多，在治療異位妊娠的過程中，醫(yī)患雙方密切關(guān)注甲氨蝶呤殺胚治療對卵巢功能的影響。本文主要比較在輸卵管妊娠的治療中，單純保守手術(shù)、手術(shù)及局部使用甲氨蝶呤患者治療后的卵巢激素水平指標(biāo)，以探討不同治療方式對輸卵管妊娠患者卵巢儲備功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年2月～2017年7月，在我院因輸卵管妊娠實(shí)施治療的94例婦女（共治療113例患者，失訪19例未納入統(tǒng)計），平均年齡（29.4±54.97）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為輸卵管妊娠的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為卵巢妊娠，曾行輸卵管、卵巢手術(shù)患者，曾有卵巢囊腫、腫瘤等手術(shù)、腫瘤放療及化療、PCOS等病史的患者。不納入嚴(yán)重休克，血流動力學(xué)不穩(wěn)定行開腹手術(shù)或行輸卵管切除的異位妊娠患者。

1.2 方法

1.2.1 分組：入院詢問病史、檢查陰道彩超、血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、抗苗勒管激素（Anti-Mullerian hormone，AMH）等。按照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》異位妊娠分類治療原則進(jìn)行臨床處理［1］，并根據(jù)治療方式將研究對象分為腹腔鏡下開窗取胚術(shù)組（A組）48例、腹腔鏡下開窗取胚術(shù)加局部注射甲氨蝶呤組（B組）46例。

1.2.2 臨床處理：腹腔內(nèi)出血征象者、診斷不明確者、異位妊娠有進(jìn)展者、隨診不可靠者、藥物治療禁忌證者，采用腹腔鏡手術(shù)治療。采用隨機(jī)分配的原則，A組患者單純行腹腔鏡保守手術(shù)，即開窗取胚術(shù)：腹腔鏡手術(shù)采用STORZ高清電視腹腔鏡設(shè)備及高頻電流發(fā)生器，術(shù)中設(shè)定單極、雙極電凝電切功率為45 W。腹腔鏡下切開輸卵管，取出絨毛等妊娠物。B組患者：開窗取胚術(shù)后將甲氨蝶呤（MTX）20 mg溶于3～5 ml注射用水中，用18號腰椎穿刺針穿過腹壁，向輸卵管妊娠部位系膜注藥，推藥前回抽，避免針頭進(jìn)入血管。所有患者治療后需監(jiān)測至血β-HCG值連續(xù)兩次陰性為止。

1.2.3 隨訪：確診后至治療輸卵管妊娠前，檢測患者靜脈血抗苗勒管激素（AMH），治療結(jié)束后1個月、6個月于患者的月經(jīng)第2～3天檢測血抗苗勒管激素（AMH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）水平。AMH試劑盒為廣州康潤生產(chǎn)，檢測方法為ELISA。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計量資料比較采用t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，各樣本間不同時間點(diǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計比較采用Bartlett′s球形檢驗(yàn)。α＝0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料：本研究共納入腹腔鏡下開窗取胚術(shù)（A組）患者48例，腹腔鏡下開窗取胚術(shù)加局部注射甲氨蝶呤患者（B組）46例。兩組患者基本信息無差異，年齡、術(shù)前血β-HCG、術(shù)前包塊最大直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。術(shù)后A組有2例患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠（術(shù)后應(yīng)用MTX單藥全身治療均治愈），B組無患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.958，P＝0.162）。

2.2 兩組患者治療前后AMH水平比較：AMH值三個時間點(diǎn)檢測符合Bartlett′s球形檢驗(yàn)條件，AMH值在術(shù)前、術(shù)后1個月、6個月的不同時間點(diǎn)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝6.058，P＝0.003），組間與時間的交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F＝0.189，P＝0.828），不同處理組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F＝0.430，P＝0.514）。說明術(shù)后兩組的AMH值是逐步下降的，且下降值不因分組的不同而不同，但只有術(shù)后6個月與術(shù)前AMH值比較下降幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.001）。見表2。

表1 兩組患者基本情況比較（x±s）

2.3 兩組患者治療后卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）水平比較：患者術(shù)后1個月、6個月的FSH、E2不同時間測量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F＝0.034、2.628，P＝0.855、0.108）；組間與時間交互作用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F＝0.601、0.261，P＝0.440、0.611）；不同處理組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F＝2.988、0.011，P＝0.087、0.918）。說明不同時間點(diǎn)、組間的 FSH、E2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 患者不同時間AMH水平比較（x±s，ng／ml）

表3 患者不同時間FSH、E2水平比較（x±s）

3 討論

3.1 輸卵管開窗取胚術(shù)不足以引起卵巢儲備功能減低：目前，輸卵管妊娠患者的主要治療措施為藥物治療和手術(shù)治療。腹腔鏡已經(jīng)成為輸卵管妊娠診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。腹腔鏡下輸卵管保守手術(shù)多采用傘部妊娠物擠出術(shù)、壺腹部妊娠輸卵管開窗取胚術(shù)、峽部妊娠節(jié)段切除及斷端吻合術(shù)。臨床應(yīng)用最多的輸卵管開窗取胚手術(shù)是希望保留生育功能患者的最常見選擇［4］。卵巢、輸卵管的血供均主要來源于腹主動脈的卵巢動脈和子宮動脈發(fā)出的分支，多項(xiàng)研究表明輸卵管切除術(shù)會使卵巢功能受到影響，它通過破壞輸卵管系膜中的弓狀血管影響卵巢血管側(cè)枝重建［5］。雖然腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)未切斷卵巢的主要血供［6］，但部分研究認(rèn)為手術(shù)的電凝、電切產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)會對卵巢功能造成一定的影響［7-8］，筆者的研究表明輸卵管開窗取胚術(shù)（無論是否加用甲氨蝶呤局部治療）只會在術(shù)后6個月引起血AMH值減低，說明手術(shù)治療對患者卵巢儲備功能有影響，但這種影響尚不足以引起患者性激素FSH、E2下降。

3.2 局部使用甲氨蝶呤治療不會影響卵巢儲備功能：在1982年甲氨蝶呤首次用于治療異位妊娠，是最常用的全身化療殺胚藥，在臨床治療中總成功率介于71.2%～94.2%，治療輸卵管妊娠時局部使用甲氨蝶呤可以使持續(xù)性異位妊娠率降低［9］，但甲氨蝶呤是不是會引起卵巢儲備功能減低有爭議［10］。甲氨蝶呤輸卵管局部治療時距離卵巢較近，且輸卵管與卵巢間有血管側(cè)支循環(huán)，甲氨蝶呤可能通過側(cè)支循環(huán)進(jìn)入卵巢，但筆者的研究卻發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤在輸卵管局部治療時不會使卵巢儲備功能下降。Boots的研究也支持甲氨蝶呤對卵巢儲備功能無明顯影響［11］。

3.3 AHM較其他指標(biāo)測量卵巢儲備功能更敏感：女性卵巢皮質(zhì)內(nèi)含有的原始卵泡稱為卵巢儲備。檢測卵巢儲備功能的方法包括超聲、性激素檢測、AMH和卵巢刺激試驗(yàn)等［12］，每種方法都有其局限性，其中性激素檢測較為客觀、使用最廣泛［13］。AMH值測定是反應(yīng)卵巢儲備功能的后起之秀，大部分研究認(rèn)為AMH值不隨月經(jīng)周期變化［14］，對于卵巢儲備功能下降，尤其是FSH升高但未達(dá)到卵巢早衰診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，監(jiān)測AMH能夠早期評估卵巢儲備功能變化，因此，認(rèn)為AMH比FSH能夠更早反映卵巢功能的下降［15］。筆者在術(shù)后6個月也僅觀察到AMH值下降，性激素卻無明顯變化，這也證實(shí)了AMH的敏感性。但筆者在異位妊娠狀態(tài)下沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)前患者AMH值與普通婦女有不同，因此，認(rèn)為異位妊娠狀態(tài)沒有明顯抑制促性腺激素。

本研究觀察患者術(shù)后卵巢功能變化及妊娠結(jié)局的時間不夠長，主要考慮AMH雖然可以作為卵巢儲備功能的標(biāo)志物，但AMH與妊娠率無相關(guān)性［16］。Pereira在對AMH與IVF結(jié)局的研究中證實(shí)了AMH對妊娠、自然流產(chǎn)及活產(chǎn)率無相關(guān)性［17］。因此本研究未延長時間隨訪其妊娠率，但對AMH值偏低得患者建議其及早妊娠，在腹腔鏡治療輸卵管妊娠過程中，對高齡孕婦、持續(xù)性異位妊娠可能性較大者仍建議使用甲氨蝶呤局部注射。

［1］ 謝 幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：51-56.

［2］ Li Z，Liu J，Min W，et al.Effect of second-look laparoscopy on subsequent fertility outcome after laparoscopic salpingostomy for tubal pregnancy：a randomized controlled study［J］.Journal of minimally invasive gynecology，2015，22（4）：612.

［3］ 曹可書，陳功鳳.腹腔鏡下快速清除盆腹腔內(nèi)大量出血的方法［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（1）：107.

［4］ 胡春秀，侯海燕，高秀霞，等.輸卵管妊娠患者輸卵管開窗取胚術(shù)及切除術(shù)后繼發(fā)不孕原因及輸卵管損傷比較研究［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，12（6）：1133.

［5］ 葉仙英，陳宜華，吳翠璧.輸卵管妊娠術(shù)后妊娠情況及其影響因素分析［J］.中國婦幼衛(wèi)生雜志，2016，16（4）：12.

［6］ 鄧佑興，文 璞，邵 雪，等.腹腔鏡下輸卵管妊娠開窗取胚術(shù)后縫合對卵巢儲備功能的影響［J］.山東醫(yī)藥，2017，57（21）：82.

［7］ 徐永紅，尹秀鳳，楊慧云，等.不同治療方法對輸卵管妊娠后生育結(jié)局與卵巢功能影響的研究［J］.中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2013，5（3）：29.

［8］ 王靜靜，劉雅紅，應(yīng)小燕.卵巢創(chuàng)面電凝和縫合對卵巢儲備功能的影響［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（10）：161.

［9］ 陳益珊，陳少虹，賴文妹.輸卵管妊娠腹腔鏡下保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠19例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2016，27（4）：639.

［10］ 董延磊，朱 琳.腹腔鏡下不同手術(shù)方式治療輸卵管妊娠后的妊娠狀態(tài)［J］.山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，53（7）：65.

［11］ CE Boots，MJ Hill，EC Feinberg，et al.Methotrexate does not affect ovarian reserve or subsequent assisted reproductive technology outcomes［J］.Journal of Assisted Reproduction and Genetics，2016，33（5）：647.

［12］ 黃曉燕，武玉蕊，穆玉蘭.卵巢儲備功能指標(biāo)評價及預(yù)警模型建立的研究［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2017，33（5）：341.

［13］ N Gleicher，A Kim，V Kushnir，et al.Clinical relevance of combined FSH and AMH observations in infertile women［J］.Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism，2013，98（5）：2136.

［14］ 劉蔓琳，楊冬梓.抗苗勒管激素的檢測及相關(guān)影響因素［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（8）：563.

［15］ J Brouwer，JS Laven，JM Hazes，et al.Levels of serum anti-Mullerian hormone，a marker for ovarian reserve，in women with rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Care and Research，2013，65（9）：1534.

［16］ T Lind，C Lampic，JI Olofsson，et al.Postoperative AMH reduction is not associated with reduced fecundity two years following ovarian cyst surgery［J］.Gynecological Endocrinology，2016，32（9）：745.

［17］ N Pereira，R Setton，AC Petrini，et al.Is anti-Mullerian hormone associated with IVF outcomes in young patients with diminished ovarian reserve？［J］.Womens Health，2016，12（2）：185.