Gensini評分和HsCRP在預(yù)測PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的價值

陳繼舜，劉曉喚，錢 航，閔新文，郭 瑄，張春艷，王聰霞

(1. 湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北十堰 442008；2. 西安交通大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710004；3. 西安市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710002)

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)是治療冠狀動脈疾病(coronary artery disease, CAD)的主要方法，而支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis, ISR)是PCI術(shù)的主要并發(fā)癥之一。雖然近年來臨床上引入了藥物洗脫支架降低了再狹窄的發(fā)生率[1]，但是如何對PCI術(shù)后ISR進行長期的預(yù)防以減少再入院率是現(xiàn)代心血管醫(yī)學的一大難點。ISR與一系列復雜的病理生理機制有關(guān)，包括脂質(zhì)代謝紊亂、糖代謝紊亂以及炎癥反應(yīng)[2]等。因此，研究影響ISR的關(guān)鍵因素對臨床治療和預(yù)后有重要的指導意義和價值。本研究對215例成功進行PCI手術(shù)，并在術(shù)后再次行冠狀動脈造影的患者進行回顧性分析，研究基本臨床資料及生化指標，以明確影響ISR的危險因素，為PCI術(shù)后預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象收集本院2015年4月至2017年1月在我院成功進行PCI術(shù)、術(shù)后再次行冠狀動脈造影的215例患者作為研究對象，詳細詢問患者的年齡、病史、冠心病的危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。215例患者中有高血壓155例，糖尿病42例?；颊吣挲g41～87(66.71±9.14)歲，其中男性141例，女性74例。根據(jù)冠脈造影結(jié)果將患者分為無再狹窄組(non-ISR組，113例)和再狹窄組(ISR組，102例)。

1.2手術(shù)方法和納入標準冠狀動脈造影手術(shù)按常規(guī)方法進行，造影結(jié)果由2名有經(jīng)驗的心內(nèi)科介入醫(yī)師共同分析。支架植入后以殘余狹窄小于等于30%，術(shù)中未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥判斷為PCI手術(shù)成功。支架內(nèi)再狹窄：患者再次進行冠脈造影得到的管腔內(nèi)徑與介入治療后的管腔直徑相比，支架內(nèi)或支架兩端5 mm范圍內(nèi)管腔直徑狹窄程度大于或等于50%定義為ISR。排除標準包括：有自身免疫性疾病、急性或慢性炎癥性疾病的患者，惡性腫瘤、肝腎功能不全者、冠脈搭橋手術(shù)史、支架植入術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生嚴重并發(fā)癥的患者。

1.3治療方法根據(jù)指南對患者進行規(guī)范化藥物治療，兩組患者均在PCI術(shù)前給予負荷劑量的阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林100 mg/d，終身服用；氯吡格雷75 mg/d，服用1年；根據(jù)患者情況應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥等行規(guī)范化冠心病二級預(yù)防。

1.4血清相關(guān)生化指標的檢測入院后，用EDTA抗凝管采集患者空腹12 h的肘靜脈血。在4 ℃、3 000 r/min下離心15 min。全自動生化分析儀酶法測定血清中總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、脂蛋白a(lipoprotein a, Lpa)的水平，用免疫透射比濁法檢測血清中C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)和超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity c-reactive protein, HsCRP)水平。

1.5冠心病嚴重程度的評估所有患者在首次冠狀動脈造影后根據(jù)冠心病的嚴重程度，用Gensini評分系統(tǒng)進行評估。管腔直徑減少1%～25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%和100%分別評分為1、2、4、8、16和32分。用狹窄程度的分數(shù)再乘以不同病變部位的評分，左主干病變評為5分；左前降支近段、回旋支近段病變?yōu)?.5分；左前降支中段病變?yōu)?.5分；左前降支遠段、第1對角支、回旋支中遠段、鈍緣支、右冠狀動脈和右冠后降支評為1分；第2對角支、右冠后側(cè)支以及其他小分支病變評為0.5分。冠心病的嚴重程度用每個患者所有血管病變評分的總和來表示[3]。多支病變是指左前降支、左回旋支和右冠狀動脈中任意2支或2支以上發(fā)生狹窄病變。長病變的納入標準為彌漫性狹窄。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床資料的比較non-ISR組患者共113例，其中男性患者76例(67%)；ISR組患者共102例，其中男性患者65例(64%)，兩組間性別構(gòu)成無明顯差異(χ2=0.296，P=0.586)。non-ISR組年齡為(65.27±9.69)歲，ISR組年齡為(68.31±8.24)歲，組間比較ISR組年齡較大(P=0.014)；non-ISR組患高血壓者77例(68%)，ISR組患高血壓者78例(76%)，兩組高血壓的患病數(shù)量沒有差異(χ2=2.205，P=0.138)；non-ISR組患糖尿病者34例(30%)，ISR組患糖尿病者44例(43%)，ISR組糖尿病患病數(shù)量明顯高于non-ISR組(χ2=3.949，P=0.047，表1)。

2.2兩組患者冠脈病變情況的比較由表1可以看出，與non-ISR組相比，ISR組冠狀動脈的病變明顯較嚴重，Gensini評分較高(P<0.001)；non-ISR組113例患者共植入支架211個，ISR組102例患者共植入支架269個。ISR組平均每人植入支架的個數(shù)明顯較高(2.60±1.44vs. 1.87±1.08，P<0.001)；而兩組患者長病變(χ2=2.38，P>0.05)與多支病變(χ2=3.73，P>0.05)的發(fā)生率沒有明顯差異；與對照組相比，ISR組左主干及3個主要分支血管病變的嚴重程度沒有明顯差異。

表1兩組患者臨床資料和冠脈病變情況的比較

Tab.1 Clinical characteristics and severity of coronary lesion of the patients

臨床特征non?ISR組(n=113)ISR組(n=102)P值性別(男/女)76/3765/370．586年齡(歲)65．27±9．6968．31±8．240．014高血壓(例)77/3578/240．138糖尿病(例)34/7944/580．047冠狀動脈病變情況 左主干[n(%)]5(4．42)12(11．76)0．046 左前降支[n(%)]110(97．35)98(96．08)1．000 左回旋支[n(%)]79(69．91)77(75．49)0．360 右冠狀動脈[n(%)]92(81．42)86(84．31)0．574 Gensini評分40．41±23．4355．36±31．03<0．001 長病變[n(%)]22(19．47)29(28．43)0．123 多支病變[n(%)]99(87．61)97(95．10)0．053 植入支架總數(shù)(個) 211 269 植入支架平均數(shù)(個)1．87±1．082．60±1．44<0．001

2.3兩組患者生化指標比較ISR組血清HsCRP水平為(2.40±1.75)mg/L，高于non-ISR組的(1.52±1.57)mg/L(P<0.001)；ISR組血清CRP水平為(9.16±11.35)mg/L，高于non-ISR組為(6.62±5.62)mg/L(P<0.05)；TC水平為(3.65±0.97)mmol/L，高于non-ISR組的(3.35±0.88)mmol/L(P<0.05)；LDL-C水平為(1.99±0.70)mmol/L，高于non-ISR組的(1.74±0.74)mmol/L(P<0.05，表2)。

表2non-ISR組與ISR組相關(guān)指標的比較

Tab.2 Comparison of related factors between ISR and non-ISR groups

項目non?ISR組(n=113)ISR組(n=102)P值血糖(mmol/L)6．22±2．246．70±2．520．138TC(mmol/L)3．35±0．883．65±0．970．019TG(mmol/L)1．43±1．551．56±0．920．447HDL?C(mmol/L)1．03±0．261．03±0．290．999LDL?C(mmol/L)1．74±0．741．99±0．700．012Lpa(mg/L)227．84±275．72227．38±214．800．992HsCRP(mg/L)1．52±1．572．40±1．75<0．001CRP(mg/L)6．62±5．629．16±11．350．044

2.4患者不同HsCRP水平與再狹窄發(fā)生率根據(jù)HsCRP的水平，將患者分為HsCRP>1 mg/L組(113例)和HsCRP≤1 mg/L組(102例)，HsCRP>1 mg/L組再狹窄的發(fā)生率(67/113、59.29%)明顯高于HsCRP≤1 mg/L組(35/102、34.31%，P<0.001，圖1)。

圖1患者不同HsCRP水平再狹窄發(fā)生率的比較

Fig.1 Comparison of the rate of ISR in patients with different HsCRP levels

2.5Gensini評分與HsCRP、CRP相關(guān)性分析此外，我們將215例患者的Gensini評分分別和HsCRP、CRP做相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，HsCRP和Gensini評分存在一定的相關(guān)性(r=0.176，P=0.014)，但是CRP和Gensini評分之間沒有相關(guān)性(r=0.024，P=0.739)。

2.6Logistic多因素回歸分析年齡、糖尿病、HsCRP水平和Gensini評分是支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素，其比值(OR)分別為1.040、1.035、1.297和1.614。通過多因素校正后，脂質(zhì)代謝特征與再狹窄的發(fā)生與否沒有明顯相關(guān)性(表3)。ROC曲線結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、HsCRP水平和Gensini評分曲線下面積分別是60.4%、56.5%、65.8%和62.6%(圖2)。

表3再狹窄相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析

Tab.3 Multivariate logistic regression analysis to predict the risk factors for restenosis

因素UnivariateOR(95%CI)PMultivariateOR(95%CI)P性別0．855(0．487～1．502)0．586年齡1．039(1．007～1．071)0．0161．040(1．007～1．074)0．017高血壓1．606(0．872～2．956)0．128糖尿病1．763(1．005～3．090)0．0481．035(1．003～1．068)0．030Gensini評分1．013(1．000～1．026)0．0451．614(1．095～2．379)0．016長病變0．913(0．519～1．604)0．750多支病變1．901(0．686～5．267)0．217血糖1．091(0．971～1．226)0．143TC1．423(1．053～1．923)0．0221．124(0．634～1．994)0．689TG1．088(0．871～1．359)0．456HDL?L0．999(0．371～2．688)0．998LDL?L1．631(1．106～2．405)0．0141．284(0．611～2．699)0．509Lpa1．000(0．999～1．001)0．992HsCRP1．372(1．160～1．622)<0．0011．297(1．088～1．547)0．004CRP1．038(0．999～1．079)0．057

圖2年齡、糖尿病、HsCRP水平和Gensini評分預(yù)測ISR的ROC曲線

Fig.2 Receiver operating characteristic curve of age, diabetes, HsCRP and Gensini for predicting ISR

3 討 論

以上多因素回歸分析的結(jié)果表明，患者的年齡是ISR發(fā)生的危險因素。而最新的一項研究顯示，血清血管內(nèi)皮生長因子的水平、患者接受PCI手術(shù)的年齡以及LDL-C的水平能獨立預(yù)測ISR的發(fā)生[4]。這可能與年齡增加后機體的炎癥反應(yīng)明顯、內(nèi)皮功能不全相關(guān)。另外，我們的數(shù)據(jù)表明ISR組患者中糖尿病的患病率更高，而且多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病是一個獨立的危險因素。現(xiàn)已有多項研究證實糖尿病參與ISR的發(fā)生[5-6]，有報道稱糖基化終產(chǎn)物促進內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞增生，從而增加再狹窄發(fā)生率[7]。

在本研究中，ISR組血清中HsCRP的水平均高于non-ISR組。而且，我們將研究對象根據(jù)HsCRP水平分為2組后，HsCRP>1 mg/L組的再狹窄發(fā)生率明顯高于HsCRP≤1 mg/L組。這說明患者體內(nèi)的高HsCRP水平預(yù)示著高的再狹窄風險。而且，多因素Logistic回歸分析顯示，HsCRP是支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素。我們認為持續(xù)的炎癥狀態(tài)是支架內(nèi)再狹窄的主要危險因素。患者術(shù)前的HsCRP水平可能對再狹窄的發(fā)生有一定的預(yù)測價值。ISR的發(fā)生與冠心病的發(fā)生發(fā)展一樣具有非常復雜的病理生理過程，高血糖和機體的炎癥共同參與了不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)生發(fā)展[8]。

Gensini評分是一種非線性的評價冠脈病變嚴重程度的系統(tǒng)，用管腔狹窄程度的分值乘以病變部位的分值，通過病變的評分進行預(yù)后評價。所有分支病變的評分總和即為該患者的Gensini評分。因此，嚴重的近段病變會得到較高的評分。本課題單因素分析結(jié)果表明冠心病的嚴重程度與支架內(nèi)再狹窄有關(guān)，多因素回歸分析證明冠心病的嚴重程度可以獨立預(yù)測ISR，是一個獨立的危險因子。相關(guān)性分析表明，HsCRP和Gensini評分存在一定的相關(guān)性(r=0.176，P=0.014)，說明二者的相關(guān)性趨向于有統(tǒng)計學差異，而且兩者呈正相關(guān)，也就是說，患者HsCRP水平越高，也伴隨著更嚴重的冠脈病變。

在一個隨訪期為3年的研究中發(fā)現(xiàn)，Gensini可以獨立的預(yù)測穩(wěn)定性心絞痛支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率[9]。Gensini評分反映的是冠狀動脈粥樣硬化的總負荷，他們認為：為了達到“完全的血運重建”，治療更多和更復雜的病變也會帶來更高的再狹窄風險。冠脈損傷的嚴重程度與支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生有關(guān)，SWIER[10]認為這可能與內(nèi)膜破裂后血管中膜的損傷有關(guān)，因為內(nèi)膜破裂后平滑肌細胞增殖是個不可逆的過程。同時他還認為，與血脂水平相比較，冠脈損傷能獨立影響炎癥反應(yīng)，細胞增殖、內(nèi)膜的破裂而最終導致再狹窄的發(fā)生。在一個冠心病的動物模型中發(fā)現(xiàn)，給予高脂喂養(yǎng)或者正常飲食，兩組動物支架內(nèi)的內(nèi)膜新生的情況沒有差異[11]。另一方面，我們的統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ISR組患者平均植入的支架數(shù)明顯高于對照組。這進一步說明了Gensini評分在預(yù)測再狹窄的價值。由于嚴重的冠脈病變，患者植入了較多的支架，同時患者發(fā)生再狹窄的風險也在增加。

在本研究中，我們的數(shù)據(jù)表明糖尿病、年齡、血清HsCRP的水平以及冠心病的嚴重程度是再狹窄發(fā)生的獨立危險因素。但是，血清總膽固醇、LDL-C和CRP水平明顯的與再狹窄的發(fā)生有關(guān)。HsCRP的水平和Gensini評分與其他危險因素(比如膽固醇)相比能更好的預(yù)測ISR的發(fā)生，系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)可能是再狹窄發(fā)生的病理機制。

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