LDL-c/HDL-c與冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性

劉曉喚，馬維冬，鄭 陽(yáng)，賈 珊，范雅潔，姚智會(huì)，張春艷，張 巖，胡艷超，葛 淼，王聰霞

(1. 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710004；2. 陜西師范大學(xué)旅游與環(huán)境學(xué)院，陜西西安 710119)

高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-c)具有抗炎、抗氧化作用，升高HDL-c可以改善冠心病的預(yù)后，降低ISR的發(fā)生率[2]。低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-c)是冠心病的危險(xiǎn)因素，它的氧化產(chǎn)物OX-LDL與ISR呈正相關(guān)。GHAZZAL等[2]研究發(fā)現(xiàn)，HDL-c并不能作為ISR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，LDL-c/HDL-c可以預(yù)測(cè)冠心病事件的發(fā)生率，也與支架術(shù)后主要心血管不良事件的發(fā)生率顯著相關(guān)[3]。但是，有關(guān)LDL-c/HDL-c與ISR的關(guān)系研究較少。為此，本研究主要探討LDL-c/HDL-c與ISR的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象連續(xù)選取2009年10月至2016年10月于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院行冠脈造影(coronary angiography, CAG)的有支架植入史的患者。初次支架置入至復(fù)查冠脈造影的時(shí)間為4個(gè)月到5年。納入標(biāo)準(zhǔn)：5年內(nèi)有藥物涂層支架植入史，且為初次植入，術(shù)中可清晰描述支架內(nèi)及兩端的情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能不全、急性感染、惡性腫瘤、惡病質(zhì)及資料不全者。共收集236例有支架植入史的患者，排除肝功能異常(10例)、惡性腫瘤(1例)、腎功能不全(2例)、資料不全(6例)，最終納入216例。其中支架內(nèi)再狹窄組73例，非支架內(nèi)再狹窄組143例。按照LDL-c/HDL-c的比值將216例分為3組，記為T1、T2、T3組。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本的采集及處理 所有納入研究的患者均于CAG術(shù)前7 d內(nèi)空腹取外周血5 mL，于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測(cè)。

1.2.2CAG檢查及冠脈情況的評(píng)估 所有患者均采用Judkins法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行CAG檢查，觀察冠狀動(dòng)脈各分支病變情況以及支架內(nèi)情況。造影結(jié)果由2名心內(nèi)科醫(yī)師共同分析。再狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)為：根據(jù)CAG結(jié)果，應(yīng)用冠脈定量測(cè)定法測(cè)定，支架腔內(nèi)、兩端(距支架邊緣≤5 mm范圍)或支架腔內(nèi)加兩端的管腔內(nèi)徑狹窄程度≥50%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基線資料的比較兩組間性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、收縮壓、舒張壓、家族史、總膽紅素、直接膽紅素、空腹血糖、HDL-c、apoA1、apoB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1、表2)。再狹窄組糖尿病的患病率顯著高于非再狹窄組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。再狹窄組apoB/apoA1、TC、TG、Non-HDL-c/HDL-c顯著高于非再狹窄組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)；再狹窄組LDL-c/HDL-c、LDL-c顯著高于非再狹窄組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。按照LDL-c/HDL-c比值將216例分為3組，即低(T1)、中(T2)、高(T3)LDL-c/HDL-c組，分別計(jì)算各組的再狹窄率，3組中再狹窄率有明顯差異(P<0.05)。兩兩比較可見，T3組再狹窄率高于T1組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T2組再狹窄率高于T1組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T2組與T3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖1)。

從臨床實(shí)際情況來(lái)看，CT檢查中較常見手段為增強(qiáng)掃描，其原理為碘分子高吸收X線，以靜脈注射含碘造影劑為基點(diǎn)，根據(jù)病變與正常組織血供差異性低病變組織性質(zhì)、范圍、特點(diǎn)與周圍組織關(guān)系加以全面判斷，從而為早期診斷患者病情提供重要參考依據(jù)。該項(xiàng)檢查手段主要操作流程為利用高壓注射器將碘對(duì)比劑注射至靜脈通道實(shí)施掃描，臨床常見穿刺注射工具為靜脈留置針與蝶翼針頭，切實(shí)分析兩者優(yōu)劣，確保針頭存在至患者靜脈通道，避免其產(chǎn)生碘過(guò)敏情況，從而推動(dòng)整個(gè)CT增強(qiáng)掃描能順利執(zhí)行。為分析靜脈留置針和蝶翼針頭在CT增強(qiáng)護(hù)理中的應(yīng)用效果，我院研究如下。

表1兩組患者臨床基本資料的比較

Tab.1 Comparison of general clinical data of patients in ISR group and control group

項(xiàng)目再狹窄組(n=73)非再狹窄組(n=143)t/χ2P年齡(歲)61．11±10．0859．19±10．08-1．3250．187性別(男/女) 61/12 115/280．3160．574吸煙史[n(%)] 29(39．7) 63(44．1)0．3710．543家族史[n(%)] 23(31．5) 49(34．3)0．1660．684糖尿病[n(%)] 32(43．8) 36(25．2)7．802<0．001?高血壓[n(%)] 42(57．5) 87(60．8)0．2190．639收縮壓(mmHg)137．00±19．10134．00±19．20-1．0650．788舒張壓(mmHg)75．86±9．0077．00±10．800．7910．430總膽紅素(μmol/L)13．92±1．6614．12±1．04-0．2890．770直接膽紅素(μmol/L)5．06±0．625．13±0．41-0．2090．830空腹血糖(mmol/L)6．54±0．675．79±0．36-1．3400．180

*P<0.05。

表2兩組患者血脂參數(shù)的比較

Tab.2 Comparison of cholesterol markers in ISR group and control group

項(xiàng)目再狹窄組(n=73)非再狹窄組(n=143)tPTC(mmol/L)9．03±8．923．82±0．18-2．050 0．040?TG(mmol/L)2．02±0．321．78±0．23-2．7320．018?LDL?c(mmol/L)2．50±0．212．16±0．15-2．732<0．001?HDL?c(mmol/L)0．98±0．061．06±0．05-1．5990．112apoB(g/L)0．75±0．040．71±0．04-1．3500．176apoA1(g/L)1．13±0．051．17±0．04-1．4610．144LDL?c/HDL?c2．64±0．242．16±1．80-3．733<0．001?apoB/apoA10．69±0．050．63±0．05-2．2040．027?Non?HDL?c/HDL?c3．05±0．242．76±0．18-2．4330．015?

*P<0.05。

圖13組LDL-c/HDL-c與支架內(nèi)再狹窄率

Fig.1 Percentage of the patients developing ISR stratified by tertile of LDL-c/HDL-c

與T1組相比，*P<0.05。

2.2LDL-c/HDL-c對(duì)ISR的診斷價(jià)值ROC分析顯示，LDL-c/HDL-c對(duì)ISR有預(yù)測(cè)價(jià)值，其曲線下面積0.66(95%CI0.58～0.73，P<0.001)。取截?cái)嘀?.945時(shí)，靈敏度和特異度分別為78%、50%(圖2)。

圖2LDL-c/HDL-c預(yù)測(cè)支架內(nèi)再狹窄的ROC曲線圖

Fig.2 Receiver operating characteristic curve of LDL-c/HDL-c levels for predicting ISR

AUC：曲線下面積。

2.3ISR危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析為明確LDL-c/HDL-c是否為ISR的危險(xiǎn)因素，以ISR為因變量，以統(tǒng)計(jì)分析有顯著差異的糖尿病、LDL-c、TG、TC、apoB/apoA1、LDL-c/HDL-c、Non-HDL-c/HDL-c為協(xié)變量進(jìn)行多因素Logostic回歸分析。結(jié)果顯示，糖尿病、LDL-c/HDL-c為ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3支架內(nèi)再狹窄危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析

Tab.3Logisticregression analysis of risk factors for ISR

因素BSEWaldPOR95%CILDL?c/HDL?c0．4260．1409．295 0．0021．5311．164～2．013糖尿病0．8470．3157．2270．0072．3321．258～4．325常量-1．9820．39724．951<0．0010．138

3 討 論

在支架置入術(shù)后患者中，盡管治療藥物和技術(shù)不斷革新，仍無(wú)法避免ISR的發(fā)生[4-5]。ISR主要是由于內(nèi)膜損傷，引起新生內(nèi)膜增生，導(dǎo)致管腔逐漸縮小。在植入支架時(shí)，球囊牽拉損傷內(nèi)膜和支架的機(jī)械刺激，激活炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子，引起局部炎癥，刺激平滑肌細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，最終導(dǎo)致新生內(nèi)膜的增厚和ISR[6]。在遠(yuǎn)期隨訪中，支架內(nèi)可發(fā)生新的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(植入支架內(nèi)的動(dòng)脈粥樣斑塊)。新生的內(nèi)皮組織包含脂質(zhì)斑塊，尤其是在晚發(fā)的ISR組[6]。

HDL-c與心血管疾病的發(fā)病率與死亡率密切相關(guān)。HDL-c具有抗粥樣硬化作用，它可促進(jìn)再內(nèi)皮化、減少血小板聚集、調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能、抗氧化和抗炎作用，它還可以抑制LDL-c的氧化[6]。研究發(fā)現(xiàn)，ISR組的HDL-c比非ISR組低[7]；提高HDL-c可以減少ISR[8]。LDL-c是動(dòng)脈粥樣硬化的起始因素，升高的LDL-c與粥樣硬化的嚴(yán)重程度相關(guān)。分子量小、密度高的LDL-c是主要引起動(dòng)脈樣硬化的因素。HUANG等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，OX-LDL是ISR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

MEGA的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LDL-c/HDL-c比值大于2時(shí)，心血管事件的發(fā)生率明顯升高，推薦將LDL-c/HDL-c降到2以下作為心血管疾病的一級(jí)預(yù)防措施[10]。BIRGELEN等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)與斑塊發(fā)展呈正相關(guān)，通過(guò)誘導(dǎo)斑塊回縮可減少冠脈事件的發(fā)生。因此，降低 LDL-c/HDL-c在心血管事件的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防中均發(fā)揮重大的作用。

LDL-c/HDL-c在心血管研究中具有重大的理論和實(shí)踐意義。王超權(quán)等[12]研究發(fā)現(xiàn)，LDL-c/HDL-c與ISR密切相關(guān)。LDL-c/HDL-c可作為評(píng)價(jià) ISR的指標(biāo)，但LDL-c/HDL-c與ISR發(fā)生之間的關(guān)系研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，再狹窄組LDL-c、LDL-c/HDL-c、糖尿病病史、apoB/apoA1、TC、TG、Non-HDL-c/HDL-c明顯高于非再狹窄組；多因素回歸分析顯示，LDL-c/HDL-c與糖尿病是ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；高水平組LDL-c/HDL-c的再狹窄率比低水平組高；LDL-c/HDL-c對(duì)ISR有預(yù)測(cè)價(jià)值，其曲線下面積0.66，取截?cái)嘀?.945時(shí)，靈敏度和特異度分別為78%、50%。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是由于胰島素對(duì)平滑肌細(xì)胞增殖產(chǎn)生影響，刺激動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)沉積，引起內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和功能異常[13-14]。

綜上所述，LDL-c/HDL-c比值與ISR有明顯的相關(guān)性，且對(duì)ISR有預(yù)測(cè)價(jià)值。該比值受外界的影響較小，而且可以作為降脂藥物療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，有望成為預(yù)測(cè)ISR發(fā)生的指標(biāo)以及作為干預(yù)效果的觀察指標(biāo)。

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