云服務(wù)個案管理模式對鼻咽癌放療患者焦慮抑郁情緒、自我效能及預(yù)后的影響

王 琳 何文龍

（1.天津市人民醫(yī)院，天津 300121；2.天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）

鼻咽癌作為臨床常見惡性腫瘤，其在頭頸部惡性腫瘤中占比高達(dá)78.08%。由于對放射線具有高度敏感性，加上鼻咽部生理結(jié)構(gòu)較為特殊，故現(xiàn)階段臨床首選放射療法治療鼻咽癌。但有研究[1]表明，放療會對病灶周圍正常組織產(chǎn)生放射損傷，并增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險?？谇火つぜ毙苑派湫苑磻?yīng)是放療期間常見并發(fā)癥之一，患者常伴有咽痛、吞咽困難等癥狀，嚴(yán)重者還可發(fā)生黏膜潰瘍、出血，不僅可使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，同時可導(dǎo)致其食欲低下，甚至引發(fā)惡病質(zhì)[2]。云服務(wù)個案管理模式是通過利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為患者創(chuàng)建個人病歷檔案，并實施針對性護理干預(yù)，能有效降低患者醫(yī)療成本，顯著提高護理質(zhì)量[3]。對我院收治的鼻咽癌放療患者實施云服務(wù)個案管理，以期提高患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2017年1月我院接收的78例鼻咽癌放療患者作為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、病理檢查確診；②卡氏評分在70分以上，預(yù)期生存期超過6個月；③符合放療適應(yīng)證；④病情相對穩(wěn)定；⑤經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型的嚴(yán)重慢性軀體疾病或全身性疾??；②認(rèn)知、語言功能障礙；③嚴(yán)重肝腎功能不全；④入院前接受過放療或靶向治療。將患者隨機分為觀察組和對照組，各39例。觀察組男22例，女17例；年齡36～78歲，平均（56.38±11.02）歲；臨床分期：I期 3 例，II期 9 例，III期16例，IV期11例。對照組男23例，女16例；年齡37～76 歲，平均（55.23±11.64）歲；臨床分期：I期 2 例，II期7例，III期18例，IV期12例。兩組患者性別、年齡及臨床分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)護理，包括常規(guī)健康宣教、病情監(jiān)測、遵醫(yī)囑給予用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)及常規(guī)口腔護理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施云服務(wù)個案管理模式護理。

1.2.2.1 創(chuàng)建基于云服務(wù)的個案管理系統(tǒng) 用戶登錄個案管理系統(tǒng)后，可獲取患者基本信息、就診記錄、化驗結(jié)果及相關(guān)影像資料；此系統(tǒng)應(yīng)為患者提供與鼻咽癌放療相關(guān)的健康咨詢，并給予其專業(yè)指導(dǎo)；通過登錄此系統(tǒng)，患者可網(wǎng)上預(yù)約掛號，同時能與個案管理系統(tǒng)的管理者開展互動交流。

1.2.2.2 成立個案管理小組 小組成員包括2名主治醫(yī)師及5名護士，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病診療及線上健康講座，護士負(fù)責(zé)患者日常的護理工作，其選拔條件包括：除本科學(xué)歷外，需具備豐富的腫瘤理論知識及臨床護理經(jīng)驗，擅長溝通與協(xié)調(diào)，有較強的責(zé)任心。

1.2.2.3 個案管理的工作內(nèi)容 ①院前管理：患者入院前，護士應(yīng)用云服務(wù)個案管理系統(tǒng)獲知患者的基本信息，然后通過電話與患者取得聯(lián)系，詢問其既往病史、臨床癥狀、疾病認(rèn)知情況、睡眠情況、社交情況等，指導(dǎo)患者于入院前做好各項檢查工作，并結(jié)合檢查結(jié)果與患者討論確定具體的入院日期。②院內(nèi)管理：入院后，對患者病情進(jìn)行全面評估，建立病歷檔案，并制定個性化的護理方案；放療前，根據(jù)患者病情狀況對其進(jìn)行健康教育，包括鼻咽癌基礎(chǔ)知識、治療現(xiàn)狀、治療中的配合適宜及日常注意事項，并指導(dǎo)清潔口鼻腔的方法；放療期間，指導(dǎo)患者多進(jìn)食易消化、高蛋白、富含維生素類食物，出現(xiàn)嚴(yán)重口腔反應(yīng)時，應(yīng)食用半流食；放療中，使用1%～3%過氧化氫溶液或生理鹽水漱口，每天5次。同時遵醫(yī)囑正確使用抗生素藥物，以減輕患者不適癥狀；放療期間針對患者出現(xiàn)的負(fù)面情緒予以針對性心理疏導(dǎo)，促使其保持樂觀心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的堅定信念；放療后繼續(xù)清潔口鼻腔，并指導(dǎo)患者進(jìn)行張口鍛煉，分早、中、晚3次。同時限制探視，避免患者接觸病毒感染者，預(yù)防交叉感染。③出院后管理：患者出院后，護士通過個案管理系統(tǒng)對患者進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，實時了解患者病情恢復(fù)情況及遵醫(yī)行為，同時，對患者情緒變化進(jìn)行關(guān)注，多給予其安慰與鼓勵；定期錄制健康講座視頻，并及時通過管理系統(tǒng)向患者發(fā)送溫馨提示，以便于患者收看講座。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用焦慮自評量表 （self-rating anxiety scale,SAS）與抑郁自評量表（self-rating depression scale,SDS）評價兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3個月后焦慮、抑郁狀況[4,5]。SAS、SDS量表均包括20個條目，每個條目評分范圍為0～4分，粗分累計80分。標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25。SAS評分≥50分存在焦慮癥狀，SDS評分≥53分存在抑郁癥狀，且評分越高，患者焦慮、抑郁狀況越嚴(yán)重。②采用中文版癌癥自我管理效能感量表 （Strategies Used by People to Promote Health,SUPPH）評價兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3個月后自我管理效能[6]。SUPPH包括正性態(tài)度、自我減壓和自我決策3個維度，共28個條目，每個條目1～5分。評分越高，患者自我效能感越強。③采用美國腫瘤放射治療協(xié)作組 （Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者口腔黏膜反應(yīng)進(jìn)行分級[7]。0級為無變化，I級為充血伴有或不伴有輕度疼痛，不需要使用鎮(zhèn)痛藥；II級為片狀黏膜炎，或血清液分泌物檢測顯示陽性，或伴有明顯疼痛狀況，需使用鎮(zhèn)痛藥；III級為融合纖維性黏膜炎，疼痛狀況強烈，需對其麻醉；IV級為黏膜大面積潰瘍，出血、壞死。④采用我院自制生活質(zhì)量評分量表評價兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3個月后生活質(zhì)量。此量表包括心理功能（48分）、軀體功能（28分）及社會功能（24 分）等3個維度，共100分。評分越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件分析本研究相關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAS與SDS評分比較 兩組患者干預(yù)后SAS及SDS評分與干預(yù)前比較均明顯下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），詳見表 1。

2.2 兩組患者自我管理效能比較 干預(yù)后兩組正性態(tài)度、自我決策、自我減壓評分與干預(yù)前比較均提高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量各維度評分 比較干預(yù)前兩組患者心理功能、軀體功能及社會功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組各項評分均明顯高于干預(yù)前，其中觀察組各項評分均高于對照組（P＜0.05），詳見表 3。

表1 兩組患者SAS與SDS評分比較（分，±s）

表1 兩組患者SAS與SDS評分比較（分，±s）

P＜0.001＜0.001組 別 n SAS t P SDS t干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 39 47.52±9.35 42.84±7.26 2.469 ＜0.001 48.83±9.16 43.25±8.02 2.862觀察組 39 46.58±8.51 35.63±6.11 6.527 ＜0.001 48.36±8.19 37.61±6.27 6.509 t 0.464 4.745 0.239 3.460 P 0.644 0.028 0.812 ＜0.001

表2 兩組患者自我管理效能比較（分，±s）

表2 兩組患者自我管理效能比較（分，±s）

正性態(tài)度 自我決策 自我減壓組 別 n t P t P t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 39 41.62±5.43 47.24±3.05 5.635 ＜0.001 6.07±0.81 9.16±0.93 15.647對照組 39 40.57±5.21 43.14±4.59 2.311 ＜0.05 6.18±0.82 7.25±0.86 5.623 t 0.871 4.646 0.596 9.417 P 0.386 ＜0.001 0.553 0.001＜0.001＜0.001干預(yù)前 干預(yù)后28.27±4.68 35.61±3.76 7.635 ＜0.001 27.84±4.56 31.23±3.73 3.594 ＜0.005 0.411 5.165 0.682 ＜0.001

表3 兩組患者生活質(zhì)量各維度評分比較（分，±s）

表3 兩組患者生活質(zhì)量各維度評分比較（分，±s）

組 別 n t P t P t P心理功能 軀體功能 社會功能干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 39 30.23±2.15 39.35±3.47 13.952 0.000 18.42±3.02 23.14±4.37 5.549對照組 39 30.24±2.24 32.21±2.35 3.789 0.000 17.51±3.26 19.58±4.51 2.323 t 0.020 10.640 1.279 3.540 P 0.984 ＜0.001 0.205 ＜0.001＜0.001＜0.05干預(yù)前 干預(yù)后16.15±2.67 21.37±3.76 7.069 ＜0.001 16.07±2.58 17.49±2.65 2.398 ＜0.05 0.135 5.268 0.893 ＜0.001

2.4 兩組患者口腔黏膜急性放射性反應(yīng)分級情況比較 觀察組0級-I級患者占比66.67%，對照組0級-I級患者占比43.59%，護理組0級-I級患者比例高于對照組（P<0.05），詳見表 4。

表4 兩組患者口腔黏膜急性放射性反應(yīng)分級情況比較例（%）

3 討論

3.1 云服務(wù)個案管理能降低負(fù)面情緒及口腔黏膜反應(yīng) 個案管理模式是一種20世紀(jì)70年代開始于美國社會推行的管理方式，集計劃、組織、執(zhí)行、監(jiān)控及評價為一體，具有靈活性、系統(tǒng)性及創(chuàng)造性的優(yōu)點。而云服務(wù)個案管理模式通過最大程度地發(fā)揮移動信息技術(shù)優(yōu)勢，可顯著提高工作運行效率，并能有效避免人力資源浪費[8]。相關(guān)研究[9]顯示，將云服務(wù)個案管理模式應(yīng)用于臨床護理中，一方面可降低服務(wù)成本，節(jié)省醫(yī)療資源，另一方面可為患者提供更為人性化、全程化及優(yōu)質(zhì)化的護理服務(wù)。本研究對鼻咽癌患者開展云服務(wù)個案管理模式護理，結(jié)果顯示，觀察組SAS及SDS評分優(yōu)于對照組；口腔黏膜急性放射性反應(yīng)0級-I級患者占比明顯高于對照組，此結(jié)果進(jìn)一步表明個案管理護士通過與入院前的患者進(jìn)行病情交流，可有效消除患者疑慮，并確保其及早入院治療；對入院后的患者實施相關(guān)檢查，并以患者為中心建立個人病歷檔案，有利于護士掌握每例患者的個人病情信息，同時可提高護理干預(yù)的針對性，并使護患溝通效率更高；放療實施前，加強心理護理，合理疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒，可促使患者有效配合相關(guān)治療及護理操作，從而可為患者病情康復(fù)創(chuàng)造有利條件；放療期間實施口腔護理、飲食護理及預(yù)防感染護理，能促使患者的口腔粘膜反應(yīng)程度顯著降低，同時能減輕放療的痛苦，從而提高患者舒適度。

3.2 云服務(wù)個案管理能提高患者自我管理及生活質(zhì)量 云服務(wù)個案管理中，護士定期通過客戶端為患者推送健康資訊，健康講座視頻，可顯著提高患者對疾病的認(rèn)知程度，促使其加強自我管理；出院后通過互聯(lián)網(wǎng)對患者病情康復(fù)情況進(jìn)行長期跟蹤了解，對其康復(fù)計劃的執(zhí)行過程予以有效監(jiān)督、指導(dǎo)，可調(diào)動患者積極性，主動參與康復(fù)護理，從而顯著提高患者康復(fù)進(jìn)度[10,11]。蔡小慧等[12]研究表明，對鼻咽癌患者實施舒適化、個體化護理干預(yù)，能保證患者生理、心理及社會等方面的心理需求得到充分滿足，使其以最佳狀態(tài)接受放療，最終可降低患者疼痛程度，改善其生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，自我管理效能各項評分優(yōu)于對照組；心理功能、軀體功能及社會功能等生活質(zhì)量各維度評分高于對照組。表明臨床采取云服務(wù)個案管理模式干預(yù)鼻咽癌患者，使患者自我管理效能得到改善，最終顯著提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，在鼻咽癌放療患者護理中應(yīng)用云服務(wù)個案管理模式，能明顯疏導(dǎo)患者焦慮、抑郁情緒，顯著改善其自我管理效能，同時能降低口腔粘膜反應(yīng)程度，促使患者生活質(zhì)量顯著提升。

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