循證護(hù)理在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能訓(xùn)練中的應(yīng)用效果觀察

陳少源 謝云清 劉美玲 吳翔燕 林海寧 陳 瑩

（寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)目前已被公認(rèn)為是嚴(yán)重/終末期膝關(guān)節(jié)病變治療方式中最具有效性的類型[1]，對(duì)于受術(shù)者膝關(guān)節(jié)功能改善、關(guān)節(jié)畸形矯正與關(guān)節(jié)疼痛解除等均具備較高治療價(jià)值[2]。目前對(duì)于該類手術(shù)的護(hù)理主要集中于手術(shù)本身的圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后的功能鍛煉護(hù)理方面，但其實(shí)該類患者的術(shù)前肢體功能鍛煉亦不容忽視，科學(xué)合理的術(shù)前功能鍛煉有利于病變關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的增強(qiáng)，并可幫助患者增強(qiáng)術(shù)前體質(zhì)體能，使其更易于形成對(duì)術(shù)后功能鍛煉的適應(yīng)性，從而可發(fā)揮對(duì)患者行走功能的早日恢復(fù)促進(jìn)效應(yīng)。已有研究者意識(shí)到了術(shù)前功能鍛煉護(hù)理的積極性并進(jìn)行了相應(yīng)的研究與探索，獲得了一些較為可靠的研究成果，但由于各醫(yī)院護(hù)理?xiàng)l件的差異性，盲目武斷地引入和推行各類護(hù)理成果可行性并不高，故本研究嘗試采用循證護(hù)理結(jié)合本院的實(shí)際情況對(duì)收住于我院的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者開展術(shù)前功能訓(xùn)練護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年6月至2017年6月于我院行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者110例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各55例，共11例因各種原因退出研究，其中觀察組4例，對(duì)照組7例。觀察組51例患者中男28例，女23例，年齡 （57.14±6.12）歲；對(duì)照組47例患者中男27例，女21例，年齡（56.24±6.84）歲。兩組置換術(shù)手術(shù)病例在年齡、性別、原發(fā)病、置換肢體的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 實(shí)施方法 對(duì)照組接受常規(guī)術(shù)前功能訓(xùn)練護(hù)理，在患者入院之后，由責(zé)任護(hù)士通過(guò)口頭講解與示范方式為患者提供股四頭肌與腘繩肌等內(nèi)容的術(shù)前功能訓(xùn)練護(hù)理，股四頭肌每日訓(xùn)練10～20次，每次5～10 min，腘繩肌訓(xùn)練內(nèi)容為俯臥位狀態(tài)下屈膝關(guān)節(jié)，每日訓(xùn)練100～500次。觀察組接受循證術(shù)前功能訓(xùn)練護(hù)理，具體實(shí)施方式如下。

1.2.1 依從性負(fù)面影響因素的循證護(hù)理。①疼痛。疼痛是導(dǎo)致患者術(shù)前功能訓(xùn)練意愿低下的重要影響因素[3]，本項(xiàng)目在相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我科實(shí)際，采用訓(xùn)練前關(guān)節(jié)熱敷和訓(xùn)練后冷敷的方式來(lái)緩解疼痛，疼痛劇烈者以非甾體類止痛藥口服鎮(zhèn)痛。②負(fù)面情緒?；颊叱Ｒ蚴中g(shù)疑慮與恐懼、術(shù)后康復(fù)結(jié)局迷茫等而對(duì)術(shù)前訓(xùn)練表現(xiàn)出低依從性[4]。李正疆等[5]的研究提示，對(duì)患者施加針對(duì)性心理疏導(dǎo)有利于改善其不良心理狀態(tài)，我科用平視溝通法加強(qiáng)護(hù)患溝通有效性，向護(hù)理對(duì)象強(qiáng)調(diào)說(shuō)明心理壓力與負(fù)面情緒對(duì)疾病控制康復(fù)的負(fù)效應(yīng)，鼓勵(lì)患者充分表達(dá)與宣泄不良心態(tài)，教會(huì)其以放松法、音樂(lè)療法等緩解負(fù)性心理。③教育不到位。陸莉莉[6]指出，肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉等動(dòng)作無(wú)法直接觀察，易致患者對(duì)訓(xùn)練效果與訓(xùn)練方式的正確性產(chǎn)生質(zhì)疑，患者文化程度與學(xué)習(xí)能力等的差異性則對(duì)個(gè)性化教育模式的需求度較高[7]，故在教育方式上依據(jù)不同患者學(xué)習(xí)能力與習(xí)慣，綜合應(yīng)用示范法、回饋法、圖片法、動(dòng)態(tài)播放法等多種知識(shí)技能傳播形式，同時(shí)注意對(duì)訓(xùn)練時(shí)的可能性不適進(jìn)行預(yù)告知與原因解釋，幫助患者在了解術(shù)前功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上降低其面對(duì)訓(xùn)練不適時(shí)的心理反應(yīng)程度與抵觸情緒。

1.2.2 術(shù)前訓(xùn)練時(shí)間設(shè)計(jì)的循證護(hù)理?，F(xiàn)階段對(duì)于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)前功能訓(xùn)練開始及持續(xù)時(shí)間均尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)合實(shí)際護(hù)理活動(dòng)開展能力及循證依據(jù)，將術(shù)前訓(xùn)練開始時(shí)間設(shè)計(jì)為術(shù)前15日[8]。在患者首次門診時(shí)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練PPT課件教育及示范，患者自門診回家后，由護(hù)理人員每日短信提醒訓(xùn)練，每3日1次微信在線觀察指導(dǎo)訓(xùn)練。

1.2.3 術(shù)前訓(xùn)練內(nèi)容設(shè)計(jì)的循證護(hù)理。股四頭肌是膝關(guān)節(jié)病變中萎縮最早而恢復(fù)最晚的肌群，腘繩肌則做為膝關(guān)節(jié)最重要的屈膝控制肌而存在，故將術(shù)前訓(xùn)練重點(diǎn)集中于對(duì)股四頭肌與腘繩肌的訓(xùn)練，分別采用股四頭肌不負(fù)重漸進(jìn)強(qiáng)化式功能訓(xùn)練法 （在臥位、膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下，進(jìn)行靜力型等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練，訓(xùn)練頻次為每日10～20次，每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)為5～10 min）與腘繩肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練法（俯臥位狀態(tài)下屈曲膝關(guān)節(jié)，每日訓(xùn)練100～500次），此外指導(dǎo)患者進(jìn)行平臥位肌力鍛煉 （取平臥位行直腿抬高動(dòng)作，抬高至離床面約30°，懸空停滯10 s后放下，每日訓(xùn)練100～500次）、踝泵鍛煉（于不負(fù)重狀態(tài)下，行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸訓(xùn)練，每次堅(jiān)持5～10 s，放松5 s，每日訓(xùn)練500次）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉（于不負(fù)重狀態(tài)下，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，逐日增加度數(shù)直至無(wú)法耐受為止，每次訓(xùn)練30 min，每日訓(xùn)練4次）等，將各類訓(xùn)練的項(xiàng)目、次數(shù)、時(shí)間等以紙質(zhì)表格形式進(jìn)行展示，具體的訓(xùn)練動(dòng)作與流程制作成圖文對(duì)照手冊(cè)和真人示范視頻向患者發(fā)放與播放。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①自行編制人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能訓(xùn)練依從性測(cè)評(píng)量表，于手術(shù)前1日對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，完全依從：患者按照護(hù)士要求按項(xiàng)目、按時(shí)、按量完成功能訓(xùn)練，部分依從：患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，但存在訓(xùn)練項(xiàng)目不全/訓(xùn)練頻次不夠/訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)不足等情況，不依從：患者僅偶爾進(jìn)行訓(xùn)練或不訓(xùn)練，完全不依從至完全依從分別賦分1～3分，分值越高則該患者術(shù)前功能訓(xùn)練依從性越高。②選擇膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分[9]對(duì)兩組入選者實(shí)施干預(yù)后膝關(guān)節(jié)功能的測(cè)評(píng)，評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)為出院時(shí)，含屈曲畸形與疼痛、穩(wěn)定性與功能、活動(dòng)度與肌力6個(gè)項(xiàng)目，總分分別為10分、30分、10分、22分、18分、19分。評(píng)測(cè)總分以6個(gè)項(xiàng)目評(píng)分之和計(jì)，測(cè)評(píng)分在85～100分者為顯效，在65～84分者為有效，在65分之下者為無(wú)效。③護(hù)理滿意度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。自行編制人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能訓(xùn)練護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，含護(hù)士護(hù)理滿意度與患者護(hù)理滿意度兩部分（各占50分），評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)為出院時(shí)，護(hù)士護(hù)理滿意度主要是評(píng)價(jià)護(hù)理方法的科學(xué)性與可行性，患者護(hù)理滿意度主要是評(píng)價(jià)護(hù)理方法的適宜性與有效性，分值越高則護(hù)理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；計(jì)量資料用(±s)表示，兩組人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前功能訓(xùn)練依從性評(píng)分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、護(hù)患對(duì)術(shù)前功能訓(xùn)練護(hù)理滿意度評(píng)分的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料的比較

2.2 觀察組人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者干預(yù)后的術(shù)前功能訓(xùn)練依從性評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組干預(yù)后術(shù)前功能訓(xùn)練依從性和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較(±s)

表2 兩組干預(yù)后術(shù)前功能訓(xùn)練依從性和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較(±s)

組 別 例數(shù) 依從性 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分觀察組 51 2.73±0.49 86.67±3.07對(duì)照組 48 2.20±0.60 75.29±3.56 t 4.826 17.063 P＜0.001 ＜0.001

2.3 實(shí)施后護(hù)士及患者對(duì)術(shù)前功能訓(xùn)練護(hù)理滿意度評(píng)分均高于實(shí)施前，（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 實(shí)施后護(hù)患術(shù)前功能訓(xùn)練護(hù)理滿意度評(píng)分的比較(±s)

表3 實(shí)施后護(hù)患術(shù)前功能訓(xùn)練護(hù)理滿意度評(píng)分的比較(±s)

組 別 例數(shù) 患者滿意度評(píng)分 例數(shù) 護(hù)士滿意度評(píng)分實(shí)施后 51 45.53±3.00 12 47.08±2.15實(shí)施前 48 39.22±2.44 12 37.42±3.03 t 11.439 9.007 P＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 采用循證護(hù)理對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者開展術(shù)前功能訓(xùn)練，可提高患者的術(shù)前功能訓(xùn)練依從性和術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科領(lǐng)域現(xiàn)階段開展得最為成功的術(shù)式之一，而合理有效的功能訓(xùn)練則是接受該手術(shù)干預(yù)的患者康復(fù)的必經(jīng)之路，功能訓(xùn)練不應(yīng)僅限于術(shù)后開展，術(shù)前的功能訓(xùn)練對(duì)于該類患者的術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果亦極為重要。本研究采用循證護(hù)理對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者開展術(shù)前功能訓(xùn)練，在對(duì)前人研究結(jié)果進(jìn)行審慎循證評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院護(hù)理力量、護(hù)理資源等實(shí)際開展條件，從術(shù)前15日開始由專門的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)士對(duì)患者實(shí)施術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，15天的時(shí)長(zhǎng)可幫助患者形成較高的功能訓(xùn)練意識(shí)，患者同時(shí)還可在護(hù)理人員個(gè)性化的教育方式與定期的強(qiáng)化干預(yù)下，有一個(gè)較長(zhǎng)的緩沖期來(lái)對(duì)功能訓(xùn)練的動(dòng)作要領(lǐng)產(chǎn)生充分理解與消化吸收，并在具體的持續(xù)實(shí)踐性訓(xùn)練過(guò)程中，促使自身的肌力、關(guān)節(jié)囊的柔韌度等在術(shù)前就獲得了一定程度的改善，使其術(shù)后功能訓(xùn)練的不適應(yīng)性與不適感受等得以明顯降低，不但提高了患者的術(shù)前訓(xùn)練依從性，而且還推動(dòng)了術(shù)后功能訓(xùn)練的順利開展，最終獲得了較好的術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。

3.2 循證 護(hù)理是一種受護(hù)士與患者認(rèn)可的術(shù)前訓(xùn)練護(hù)理方式。循證護(hù)理以其科學(xué)性與有效性已在臨床多個(gè)護(hù)理領(lǐng)域得以廣泛推廣，本研究在循證護(hù)理實(shí)施前已開展了一定時(shí)間的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能訓(xùn)練護(hù)理活動(dòng)，但由于僅是對(duì)相關(guān)研究成果的簡(jiǎn)單套用，故在實(shí)際開展中落實(shí)情況不夠理想，護(hù)理人員普遍反映執(zhí)行阻力過(guò)大，故本研究對(duì)相關(guān)的循證護(hù)理結(jié)果進(jìn)行了調(diào)適，在依從性負(fù)面影響因素的調(diào)適中，主要結(jié)合我院可便利性開展及存在開展?jié)摿Φ淖o(hù)理活動(dòng)來(lái)進(jìn)行，充分征求與尊重醫(yī)師在鎮(zhèn)痛方面的意見(jiàn)，邀請(qǐng)醫(yī)院心理咨詢師進(jìn)行心理護(hù)理技巧培訓(xùn)，向醫(yī)學(xué)院教師學(xué)習(xí)科學(xué)有效的教育方式等；在術(shù)前訓(xùn)練時(shí)間設(shè)計(jì)、內(nèi)容設(shè)計(jì)等方面亦充分考慮了我院的實(shí)際開展能力與潛力，這種對(duì)循證依據(jù)的調(diào)適，既可保證循證護(hù)理依據(jù)的充分體現(xiàn)，又充分兼顧其在具體護(hù)理單元中推行的實(shí)際可行性，故而獲得了護(hù)理人員對(duì)該護(hù)理方法在科學(xué)性與可行性方面的高度滿意；護(hù)理人員在執(zhí)行經(jīng)過(guò)調(diào)適的循證護(hù)理措施時(shí)，因其不再存在因生搬硬套所致的執(zhí)行意愿低下與執(zhí)行能力不足等問(wèn)題，故可在護(hù)患間形成較好的干預(yù)氛圍，護(hù)理人員樂(lè)于對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訓(xùn)練教育與指導(dǎo)，患者的接受度較高，且可在護(hù)理人員主動(dòng)而強(qiáng)有力的干預(yù)下，有效克服疼痛、不良心態(tài)、知識(shí)缺乏等影響術(shù)前訓(xùn)練開展的負(fù)面影響，以自己最易接受和最為有效的學(xué)習(xí)方式，提前對(duì)重要關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練項(xiàng)目進(jìn)行了解與實(shí)踐，提升功能訓(xùn)練信心與功能訓(xùn)練能力，獲得較好的功能恢復(fù)效果，故而患者亦對(duì)循證護(hù)理表現(xiàn)出了較高的認(rèn)可度。

綜上所述，采用循證護(hù)理對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者開展術(shù)前功能訓(xùn)練，具備較好的訓(xùn)練依從性提升作用，進(jìn)而可充分發(fā)揮功能訓(xùn)練在該類患者功能恢復(fù)中的積極效應(yīng)，并以其科學(xué)性與有效性而成為一種深受護(hù)患雙方認(rèn)可的護(hù)理工作方式，在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理領(lǐng)域具備一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。

〔1〕劉詠蕓.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)的效果分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2014,30（34）:143-144.

〔2〕向茂英 ，王艷瓊，寧寧.全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者急性疼痛比較及影響因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31（2）:111－115.

〔3〕包倪榮，趙建寧，周利武.雙膝關(guān)節(jié)同次置換術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉[J].中國(guó)骨傷，2011，24（6）：448－450.

〔4〕劉蕾穎.術(shù)前健康指導(dǎo)對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后焦慮情緒的影響[J].中外醫(yī)療，2014，（10）：170－171.

〔5〕李正疆，顧琪珊，李永奎，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療要點(diǎn)分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2014，13（7）：30-32.

〔6〕陸莉莉.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀況調(diào)查［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（22）：72－74.

〔7〕石花美.術(shù)前健康指導(dǎo)對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后焦慮情緒的影響［J］.東方食療與保健醫(yī)刊，2016，（2）：167.

〔8〕陳婉婉，王靖鵬.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（17）：F0004.

〔9〕楊華麗，周琴，金愛(ài)蓮.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后兩種早期康復(fù)訓(xùn)練方法的臨床效果對(duì)比［J］.齊魯護(hù)理雜志，2017，36（6）：812－814.