D-二聚體與脊柱手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓的相關(guān)性研究

張廷龍，趙寶林， 范正洋，尹若峰

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

下肢靜脈血栓尤其是深靜脈血栓形成(DVT)是一種常見的多發(fā)于下肢血管的血液回流障礙性疾病，起病急，進展快，可導致肺栓塞發(fā)生，嚴重危及患者生命安全。骨科手術(shù)是引起下肢靜脈血栓眾所周知的危險因素[1]。臨床上常規(guī)檢查下肢靜脈血栓的方法是彩色多普勒超聲檢查，但其無法預測下肢靜脈血栓的發(fā)生發(fā)展。血漿D-dimer是纖維蛋白水解產(chǎn)生的一種特異性的降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標志物。深靜脈血栓形成、肺栓塞等一些與凝血、血栓相關(guān)的疾病，患者血漿中D-dimer水平升高[2]。本文分析脊柱手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后血漿D-dimer水平，探討其與下肢靜脈血栓形成的相關(guān)性及其臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我科2015年10月-2017年10月因外傷致脊柱骨折或過伸性損傷實施手術(shù)治療后出現(xiàn)下肢靜脈血栓的患者23例為研究對象，稱實驗組(A組男性10例、女性13例、術(shù)后經(jīng)彩色多普勒超聲確定，均出現(xiàn)下肢靜脈血栓)。另選同期同組脊柱骨折手術(shù)治療后未出現(xiàn)下肢靜脈血栓患者40例作為對照組(B組男性25例、女性15例、未出現(xiàn)下肢靜脈血栓)。除了A組部分患者表現(xiàn)為下肢疼痛腫脹外，其他患者無明顯臨床癥狀及體征。納入標準：無手術(shù)禁忌癥；無脊柱及其他系統(tǒng)腫瘤、感染；無嚴重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病、無凝血障礙；所有病例術(shù)前均無下肢靜脈血栓(術(shù)前彩超確認)；臨床表現(xiàn)與影像學資料相符合(脊柱正側(cè)位X線片、CT、MRI確認)；63例患者均明確診斷為外傷致脊柱骨折或過伸性損傷實施手術(shù)治療(脊柱包括頸、胸、腰椎)。排除標準：術(shù)前即合并有下肢靜脈血栓者；既往有惡性腫瘤、圍手術(shù)期嚴重感染者；既往有肺栓塞、心肌梗死、腦梗死、DIC者。

1.2方法兩組患者手術(shù)前、術(shù)后第1、3、7天均進行清晨空腹采取靜脈血液標本，經(jīng)枸櫞酸鈉抗凝后，進行D-dimer水平檢測并化驗凝血等指標。根據(jù)我院檢驗科血漿D-dimer的測定標準，正常參考值為 D-dimer濃度≤500 μg/L為陰性，D-dimer濃度>500 μg/L為陽性。

1.3主要觀察指標所有病例術(shù)前、術(shù)后1、3、7天的血漿D-dimer水平，術(shù)后行雙下肢動靜脈彩超檢查，評價是否發(fā)生血栓。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較見表1。A、B組患者年齡比較存在顯著性差異(P=0.002)，患者年齡越大，實施骨科脊柱手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓的可能性越高。兩組其他指標如性別、手術(shù)部位、手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面均無顯著性差異。

2.2兩組患者術(shù)后雙下肢靜脈超聲結(jié)果術(shù)后患者有自述下肢疼痛、酸脹、壓痛者及血漿D-dimer濃度≥500 μg/L者，則及時行下肢靜脈超聲檢查，以明確患者是否發(fā)生靜脈血栓。A組23例患者下肢靜脈超聲檢查提示：13例患者單純出現(xiàn)左下肢小腿肌間靜脈血栓，5例為左側(cè)脛后靜脈血栓，3例為右側(cè)脛后靜脈血栓，2例患者出現(xiàn)左股淺靜脈、腘靜脈、左小腿肌間靜脈血栓，部分患者自述偶有突然發(fā)作的下肢酸脹、疼痛，未發(fā)現(xiàn)其他明顯的癥狀及體征。

2.3兩組患者實施脊柱手術(shù)后血漿D-dimer濃度變化見表2。兩組患者術(shù)前血漿D-dimer濃度比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后第1、3、7天患者血漿D-dimer濃度存在顯著性差異(P<0.05)，術(shù)后血漿D-dimer水平越高，出現(xiàn)下肢靜脈血栓的可能性越大。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者血漿D-二聚體濃度比較

3 討論

實施脊柱手術(shù)對患者身體是一種嚴重的創(chuàng)傷，患者需全麻俯臥位，使用脊柱內(nèi)固定器材，術(shù)中操作復雜，肌肉、血管等組織損傷嚴重，會造成較嚴重的出血，加之手術(shù)后臥床時間長，患者主動活動能力受限，飲食減少，睡眠質(zhì)量差，免疫力低下，加上高齡、肥胖、吸煙、情緒緊張等原因，就可能導致患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓，相關(guān)文獻報道，脊柱大手術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生率0.3%-15.5%，肺栓塞發(fā)生率為0.25%-0.9%[3-5]。如果血栓脫落，就可能發(fā)生肺栓塞，危及患者生命。因此，需要引起脊柱外科醫(yī)生足夠的重視。

本次研究顯示，術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓組的患者，其平均年齡明顯高于未發(fā)生血栓組的患者，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05),年齡越大，術(shù)后越容易發(fā)生下肢DVT。國外相關(guān)研究報道提示，高齡是脊柱手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的高危因素之一[6]。Bannink L等研究也指出，下肢DVT的發(fā)生率隨年齡增長呈持續(xù)上升趨勢[7]。本次研究取得了類似的結(jié)果。可能的原因為,高齡患者身體機能較年輕人差，本身存在血液凝固性增高，血液中凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱，血管壁老化，彈性較差，靜脈瓣膜功能減退，靜脈擴張而容易發(fā)生下肢血液瘀滯，使得下肢靜脈血栓的發(fā)病率較年輕人高[8]。

本次研究顯示，術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓組的患者，其術(shù)后第1、3、7天的血漿D-dimer濃度均值明顯高于未發(fā)生血栓組的患者，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。D-dimer是纖維蛋白單體經(jīng)交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，其在血漿中的濃度反映了纖維蛋白的溶解功能，常被用于檢測是否有血栓形成的敏感指標。在正常生理狀態(tài)下，血液中凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)保持動態(tài)平衡。如果血管中的纖維溶解過程異?；顒?，體內(nèi)纖溶系統(tǒng)被激活，血漿D-dimer濃度就會升高，提示體內(nèi)存在頻繁的纖維蛋白降解過程。Bakhshi H等[9]報道，所有DVT患者的血漿D-dimer濃度均超過1000 μg/L，平均值為2 160 μg/L。機體在應激狀態(tài)下及許多病理活動都會造成D-dimer濃度升高，比如手術(shù)、外傷、腫瘤、感染、妊娠等，都會影響機體纖溶活動導致D-dimer升高。如果將血漿D-dimer濃度檢測結(jié)果呈陽性作為下肢靜脈血栓的診斷標準，其敏感性高達95%，而特異性僅為50%-70%，因此單獨依據(jù)D-dimer濃度變化并不能診斷下肢靜脈血栓。大量研究表明，血漿D-dimer測定結(jié)果陰性(濃度≤ 500 μg/L)排除DVT的準確性高達98%-100%[10]，中華醫(yī)學會已在診療指南中規(guī)定D-dimer為DVT的排除指標[11]。

脊柱骨折手術(shù)是下肢靜脈血栓的常見誘因。骨折患者術(shù)后D-dimer升高，一般3天基本消失[12]，而術(shù)后3天、7天內(nèi)D-dimer持續(xù)增高，應高度懷疑深靜脈血栓的發(fā)生。本次研究提示，對于實施脊柱手術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓的患者，其血漿D-dimer濃度在術(shù)后第1天、3天、7天明顯升高，相比之下，未出現(xiàn)靜脈血栓的患者，D-dimer濃度升高并不明顯。由此可見，由于機體經(jīng)歷脊柱手術(shù)這一創(chuàng)傷過程后，出現(xiàn)下肢靜脈血栓患者的D-dimer濃度會發(fā)生一定程度的升高。因此，對脊柱術(shù)后高危的DVT患者，尤其是高齡患者，應常規(guī)動態(tài)監(jiān)測血漿D-dimer水平，對可疑病例，進行彩超檢查確認是否發(fā)生血栓，有助于早期指導下肢靜脈血栓的預防及治療。

綜上所述，高齡是脊柱術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的高危因素之一，術(shù)前檢查血漿D-dimer水平對術(shù)后預測下肢靜脈血栓的特異性不高，術(shù)后動態(tài)監(jiān)測D-dimer濃度變化，對于預測下肢靜脈血栓具有重要的臨床價值，對高齡的脊柱手術(shù)患者，其意義尤為重要。

參考文獻：

[1]Lapidus LJ.Specific Risk Factors for Venous Thromboembolism in Orthopedics[M].Thromboembolism in Orthopedic Surgery.Springer London,2013:19-33.

[2]徐志強,方耀忠,廖榮宗,等.血栓彈力圖及下肢深靜脈彩超在下肢骨折后圍手術(shù)期的應用價值[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(2):144.

[3]Yoshioka K,Murakami H,Demura S,et al.Prevalence and risk factors for development of venous thromboembolism after degenerative spinal surgery[J].Spine,2015,40(5):301.

[4]Bouchnita A,Galochkina T,Volpert V.Influence of Antithrombin on the Regimes of Blood Coagulation:Insights from the Mathematical Model[J].Acta Biotheoretica,2016,64(4):327.

[5]Takahashi H,Yokoyama Y,Iida Y,et al.Incidence of venous thromboembolism after spine surgery[J].J Orthop Sci,2012,17(2):114.

[6]Lee H M,Suk K S,Moon S H,et al.Deep vein thrombosis after major spinal surgery:incidence in an East Asian population[J].Spine,2000,25(14):1827.

[7]Bannink L，Doggen C，Nelissen R，et al.Increased risk of venous thrombosis after orthopedic and general surgery:results of the MEGA study.[J].Thromb Haemost,2005，3:1653.

[8]邱 天,郭曙光,方 偉,等.下肢深靜脈血栓發(fā)病的高危因素[J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(29):2279.

[9]Bakhshi H，Alavi M，WU KC，et al．D-dimer levels greater than were 100% sensitive and 71% specific for detecting postoperative DVT[J]．Am J Orthop( Belle Mead NJ) ，2012，41:E78.

[10]Michiels J J,Gadisseur A,Van D P M,et al.A critical appraisal of non-invasive diagnosis and exclusion of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in outpatients with suspected deep vein thrombosis or pulmonary embolism:how many tests do we need?[J].International Angiology,2005,24(1):27.

[11]中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)[J].中華外科雜志,2012,50(7):53.

[12]Owings J T,Gosselin R C,Anderson J T,et al.Practical utility of the D-dimer assay for excluding thromboembolism in severely injured trauma patients.[J].Journal of Trauma,2001,51(3):429.