基于醫(yī)案數(shù)據(jù)研究病毒性心肌炎的辨證組方規(guī)律

李 潔，李 遠，齊香梅

病毒性心肌炎是臨床常見的心臟病病種之一，是由多種病毒(其中以柯薩奇病毒B組最為多見)引起的、以心肌炎性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，具體發(fā)病機制尚不明確[1]。近年來發(fā)病率有所上升，臨床以兒童多見，輕者可無癥狀，重者可能出現(xiàn)猝死、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭等，甚者導(dǎo)致死亡[2]。中醫(yī)藥通過準(zhǔn)確的辨證與靈活的臨證加減，廣泛應(yīng)用于病毒性心肌炎的治療[3]，但存在報道分散、用語不規(guī)范、分類模糊等問題。作者以實踐-理論-實踐的研究過程，通過收集與整理病毒性心肌炎的臨床中醫(yī)醫(yī)案，運用中醫(yī)傳承輔助平臺統(tǒng)計相關(guān)證候，分析處方及其用藥規(guī)律，為中醫(yī)治療病毒性心肌炎提供規(guī)范且有效的思路。

1 資料與方法

1．1 數(shù)據(jù)庫的建立 在中國知網(wǎng)中文期刊數(shù)據(jù)庫的全文中，選擇“病毒性心肌炎醫(yī)案”為檢索詞，選擇1949年—2016年全文中含有該檢索詞的文獻作為基礎(chǔ)研究材料，建立數(shù)據(jù)庫。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①病毒性心肌炎診斷明確；②醫(yī)案包含中醫(yī)治療病毒性心肌炎和具體的證型、方劑和藥物；③治療有效、癥狀有所改善或?qū)嶒炇覚z查指標(biāo)恢復(fù)正常。以上3個條件均符合者即可納入，有1條不符合者即不納入。綜述類文獻及基礎(chǔ)理論研究也不納入。通過篩查，選取數(shù)據(jù)庫中符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案共90份。

1.3 數(shù)據(jù)分析軟件 采用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)軟件，由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供。

1.4 規(guī)范化術(shù)語的使用 因中醫(yī)治療存在個體差異與主觀性，其在證候分型、治法以及中藥名稱的使用上存在諸多不同，本研究主要依據(jù)《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[4]和《中藥學(xué)》[5]等對收集的90份醫(yī)案中相關(guān)名詞術(shù)語進行規(guī)范化處理，如“氣陰虧虛證”“氣陰不足證”等統(tǒng)一為“氣陰兩虛證”；如“心脈不暢”“心脈瘀阻”等統(tǒng)一為“心脈痹阻”。通過中醫(yī)術(shù)語的規(guī)范化處理，有助于提高研究的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。

1.5 錄入和核對 將醫(yī)案中的“診斷”“證候”“治法”“方藥”等內(nèi)容逐一輸入所屬模塊；完成后，再次進行審核，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，最后保存?zhèn)溆谩?/p>

1.6 數(shù)據(jù)分析與挖掘 在中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)軟件中“西醫(yī)疾病”項輸入病名“病毒性心肌炎”，提取醫(yī)案并運用統(tǒng)計報表系統(tǒng)和數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)對各項數(shù)據(jù)進行分析并整理。

1.6.1 證候與治法頻次統(tǒng)計分析 通過軟件中“統(tǒng)計報表系統(tǒng)”進行中醫(yī)證候、治法的頻次的統(tǒng)計分析，將頻次由高到低排列，將結(jié)果由表格導(dǎo)出。

1.6.2 藥物頻次統(tǒng)計分析 通過軟件中“統(tǒng)計報表系統(tǒng)”進行中藥使用頻次的統(tǒng)計分析，將頻次由高到低排列，表格導(dǎo)出出現(xiàn)頻次在10次及10次以上者。

1.6.3 組方規(guī)律分析 根據(jù)預(yù)判結(jié)果適當(dāng)調(diào)整，將“支持度個數(shù)”設(shè)為16,“置信度”設(shè)為0.7，獲得主要藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則及網(wǎng)絡(luò)展示圖。

1.6.4 核心藥物組合 通過方劑分析模塊的“新方分析”，根據(jù)推測結(jié)果，把“相關(guān)度”設(shè)為8，“懲罰度”設(shè)為2，挖掘出中醫(yī)治療“病毒性心肌炎”的核心藥物。

1.6.5 產(chǎn)生新方 在上述獲取核心組合的基礎(chǔ)上進行新方分析，并提取新方數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)辨證中的病毒性心肌炎證候頻次 根據(jù)90份醫(yī)案辨證的分析結(jié)果，共有27種證候，頻次在3次以上的證候共有14個，氣陰兩虛證為中醫(yī)治療病毒性心肌炎最為多見的證型，見表1。

表1 病毒性心肌炎醫(yī)案中證候頻次3次以上的分布情況

2.2 中醫(yī)治療病毒性心肌炎治法頻次 根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，中醫(yī)治療病毒性心肌炎醫(yī)案中，共有32種治法，頻次在3次以上的治法共有13種，中醫(yī)治療病毒性心肌炎的治法與證候呈正相關(guān)關(guān)系，主要治法為益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、兼清余熱等，見表2。

表2 在醫(yī)案中出現(xiàn)頻次在3次以上的治法分布情況

2.3 中醫(yī)治療病毒性心肌炎用藥頻次 根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，中醫(yī)治療病毒性心肌炎醫(yī)案中，共用藥212種，麥冬、丹參、炙甘草、五味子和川芎的使用頻次居前5位，使用頻次在10次以上的中藥共有32種，病毒性心肌炎首選養(yǎng)陰、補氣、清熱等功效的中藥，見表3。

表3 使用頻次在10次以上的中藥分布情況

2.4 使用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析醫(yī)案組方規(guī)律 按照所設(shè)定的支持度和置信度，獲取組方規(guī)則共8條。治療病毒性心肌炎常用藥對為補氣藥、養(yǎng)陰藥、清熱藥之間組成的要對配伍，常用藥對有益氣養(yǎng)陰的黃芪配麥冬，清熱的金銀花配連翹等的配伍，見表4。關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖見圖1。用于治療病毒性心肌炎的中藥主要集中在麥冬、丹參、五味子、黃芪、炙甘草等中藥。

表4 病毒性心肌炎醫(yī)案常用藥物關(guān)聯(lián)分析

注：支持度≥16，置信度≥0.7

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示(支持度≥16，置信度≥0.7)

2.5 使用熵聚類分析醫(yī)案組方規(guī)律

2.5.1 使用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析核心藥物組合 以改進的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果和復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類為基礎(chǔ)，按照相關(guān)數(shù)據(jù)條件進行約束，共得到3～4味藥的核心藥對22組，見表5。運用聚類分析方法挖掘出了多組核心藥對，如清熱的竹葉_牛蒡子_燈芯草組合，養(yǎng)陰的佛手_沙參_百合組合，安神的茯神_炙黃芪_炒遠志組合等。由于藥對偏多且部分功效類似，在臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體病情選擇適合的藥對。

表5 病毒性心肌炎醫(yī)案中的核心藥物組合

2.5.2 使用無監(jiān)督熵層次聚類分析新處方 上述核心藥對提取的基礎(chǔ)上，運用無監(jiān)督熵層次聚類算法，得到11個新處方，見表6。11個新處方各有其相對應(yīng)的證候類型號方，新方大致功效為方2、方4余熱未清證；方1益氣安神；方10理氣化痰；方3、方4氣陰兩虛。

表6 基于熵層次聚類的新處方

3 討論

病毒性心肌炎屬于西醫(yī)病名，需要臨床癥狀及實驗室檢查才可確診，國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中將其定為“心痹”，系指外感溫?zé)岵⌒盎蛞蚴中g(shù)等創(chuàng)傷，溫毒之邪趁虛而入，內(nèi)舍于心損傷心之肌肉、內(nèi)膜，以發(fā)熱心悸胸悶等為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟癉病[6]。以兒童多見且易傳變，成人病毒性心肌炎有發(fā)病緩慢易誤診，臨床表現(xiàn)以氣虛為主、病因多不唯溫毒的特點[7]。本研究患者年齡跨度較大，最小4歲，最大45歲，故未予區(qū)分。中醫(yī)治療病毒性心肌炎臨證加減靈活，辨證論治準(zhǔn)確，具有療效好、副作用小的特點而被廣泛應(yīng)用[8]，但也存在如缺乏評價療效的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、臨床報道較為分散等問題。本研究使用中醫(yī)傳承輔助平臺錄入大量臨床醫(yī)案，系統(tǒng)分析其證候、治法、方藥等內(nèi)在規(guī)律，力求初步形成病毒性心肌炎中醫(yī)辨證論治的理論基礎(chǔ)，為臨床治療提供依據(jù)。

3.1 辨證與治法規(guī)律分析 病毒性心肌炎的中醫(yī)病名為“心痹”，中醫(yī)認(rèn)為病毒性心肌炎主要由于感受溫毒之邪客舍于心所致，急性期為外感邪毒，以邪實為主，恢復(fù)期外邪漸解，以虛為主，氣陰不足、心失所養(yǎng)多見[9]，臨床辨證時一般多有兼加，應(yīng)根據(jù)患者出現(xiàn)的癥狀具體判斷。本研究通過對90份治療病毒性心肌炎醫(yī)案處方的分析中確認(rèn)中醫(yī)在治療病毒性心肌炎遣方用藥具有一定的規(guī)律性，且發(fā)現(xiàn)常見證型為氣陰兩虛型，其余出現(xiàn)頻次較高的證型有余熱未清證、氣陰兩虛夾瘀證、心失所養(yǎng)證、陽氣虛衰證等。從數(shù)據(jù)分析結(jié)果看，本病的治法為益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，兼清余熱等，證候與相關(guān)治法的出現(xiàn)頻次呈正相關(guān)性，符合中醫(yī)理法方藥的基本規(guī)則。

3.2 處方與用藥規(guī)律分析 本研究在對90份醫(yī)案分析的過程認(rèn)識到中醫(yī)治療病毒性心肌炎的臨床組方具有規(guī)律性。從數(shù)據(jù)分析結(jié)果看，本病以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱為主要的治法，其中以益氣養(yǎng)陰出現(xiàn)頻次最高?，F(xiàn)代研究證實，益氣養(yǎng)陰藥能夠改善機體的免疫狀態(tài)，增強抗病能力[10]。數(shù)據(jù)還顯示中醫(yī)治療病毒性心肌炎的組方以益氣養(yǎng)陰藥最為常用，其次是活血化瘀和清熱藥。具體用藥方面，常用補氣藥如黃芪、黨參、太子參、炙甘草，養(yǎng)陰藥麥冬、白芍、玉竹，活血化瘀藥如丹參、桃仁、紅花等的應(yīng)用不如補氣血藥多，清熱藥的應(yīng)用如清熱解毒的連翹、金銀花，清熱燥濕的苦參、黃連，清熱涼血的生地、赤芍等，臨床用藥多攻補兼施，以扶正祛邪。

研究發(fā)現(xiàn)了中醫(yī)治療本病的核心藥物組合，并得到11個新處方，豐富了傳統(tǒng)中醫(yī)治療病毒性心肌炎的處方用藥內(nèi)容，可在臨床中進行應(yīng)用。如氣陰兩虛者可酌加人參、麥冬、五味子、沙參；氣滯血瘀者可酌加紅花、枳殼、川芎；心神不寧者可酌加琥珀、生龍骨、炒棗仁；熱毒侵心者可酌加梔子、燈芯草、大黃；痰熱壅肺者可酌加清半夏、貝母、陳皮；氣血不足者可酌加當(dāng)歸、龍眼、黨參、太子參；心脾兩虛者酌加麥芽、山楂、玄參；陰虛火旺者可酌加牡丹皮、赤芍、牛膝；胸陽痹阻者可酌加瓜蔞、薤白、桂枝；心腎陽虛者可酌加桂枝、肉桂、附子；大氣下陷者可輔用獨參湯救之。從新處方的藥物組成看，主要為補氣藥、清熱藥和養(yǎng)陰藥，與藥頻統(tǒng)計分析的結(jié)果一致，新處方經(jīng)進一步臨床驗證有效后則具有一定的推廣價值。

3.3 研究方法評價 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)為近年來提出的醫(yī)學(xué)新概念，是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和臨床治療連接起來的一種新的思維方式，能夠有效縮短基礎(chǔ)與臨床的距離，已為醫(yī)學(xué)界所普遍認(rèn)同，但中醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還缺乏固定的流程，如本研究存在著中醫(yī)臨床治療病毒性心肌炎辨證標(biāo)準(zhǔn)缺失、臨床用語不統(tǒng)一等影響中醫(yī)醫(yī)案大數(shù)據(jù)統(tǒng)計的問題。本研究通過收集醫(yī)案并選符合條件的90份，將證候治則治法等進行分類整合后加以數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)了病毒性心肌炎的主要證型，常用治法和中藥。另外，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析用于研究中醫(yī)醫(yī)案用藥規(guī)律，可以發(fā)現(xiàn)基于不同治法的核心藥物組合情況[11]。由于中醫(yī)醫(yī)案的數(shù)據(jù)具有復(fù)雜性和非線性的特點，基于復(fù)雜系統(tǒng)的熵方法非常適合用于醫(yī)案分析的研究[12]，通過復(fù)雜系統(tǒng)的熵的計算方法獲得了系列具有潛在價值的新處方。

基于本研究結(jié)果，同時使用數(shù)據(jù)挖掘和分析的方法，可獲得中醫(yī)診療病毒性心肌炎時的主要證型、基本治則、常用處方和藥物等的一系列規(guī)律，也可進行深入研究后系統(tǒng)地總結(jié)出病毒性心肌炎的辨證論治理論。但中醫(yī)在治療疾病時的獨特角度與經(jīng)驗是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)所不能體現(xiàn)的，如楊思進教授基于“五臟六腑皆有玄府”的理論使用清心通玄法治療病毒性心肌炎[13]，陳水齡和殷惠軍[14]認(rèn)為肝心的經(jīng)絡(luò)、生理病理密切相關(guān)，孫永輝等[15]從脈絡(luò)學(xué)說論治，吳偉教授用“治未病”的思路將“治其未生、未發(fā)、未傳、未變、未復(fù)”理念貫穿于病毒性心肌炎防治的全過程[16]等，而這些獨特的治療思路與用藥經(jīng)驗是數(shù)據(jù)分析所容易遺漏的。

【參考文獻】

[1]孫建，王慧凱，李敏敏，等.病毒性心肌炎的中醫(yī)辨證分型及臨床研究[J].中國中醫(yī)急癥，2016，25(6)：974-984.

[2]郭曉辰，張軍平，朱亞萍，等.病毒性心肌炎患者臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后因素的隨訪研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(5)：1626-1629.

[3]范增光，袁野，皇甫海全，等.中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎的研究進展[J].中國中醫(yī)急癥，2016，25(8)：1555-1557.

[4]姚乃禮.中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[5]陳蔚文.中藥學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[6]周亞濱，翟文姬，陳會君.病毒性心肌炎的中醫(yī)治療進展[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5(3)：121-122.

[7]王鵬，張玉芳，王欣宏.中醫(yī)治療成人病毒性心肌炎經(jīng)驗瑣談[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4(26):136-137.

[8]曹玉才，李焉，劉秀英.中醫(yī)治療病毒性心肌炎進展[J].中醫(yī)藥信息，2006，23(1)：8-10.

[9]勞慧敏，張葆青，李燕寧.基于中醫(yī)傳承輔助平臺的中醫(yī)藥治療小兒病毒性心肌炎用藥規(guī)律分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2017，35(3)：547-550.

[10]呂仕超，張軍平.病毒性心肌炎中醫(yī)辨治思路與方法[J].新中醫(yī)，2012，44(3)：1-2.

[11]吳榮，劉晛，王階，等.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的名老中醫(yī)冠心病用藥規(guī)律研究[J].中國中藥雜志，2007，32(17)：1786-1788.

[12]李遠，劉盼英，李海濱，等.運用數(shù)據(jù)處理技術(shù)探討原發(fā)性血小板增多癥的中醫(yī)辨證和用藥規(guī)律[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2015,32(5)：29-34.

[13]董麗，李波，白雪，等.基于玄府理論探討清心通玄法在病毒性心肌炎的運用[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，37(4)，396-397.

[14]陳水齡，殷惠軍.從肝心論治病毒性心肌炎[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016,14(6)，659-661.

[15]孫永輝，李彥霞，常麗萍.從脈絡(luò)學(xué)說論治病毒性心肌炎[J].世界中醫(yī)藥,2016，11(10)：2176-2179.

[16]左強，方俊鋒，卿立金，等.吳偉教授應(yīng)用“治未病”理念防治病毒性心肌炎經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)急癥，2015，24(5)，811-812.