超聲評估急重癥患者容量狀態(tài)研究進展

楊 芳，黃曉玲

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科，重慶 400016)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201707053

對于急重癥患者，早期診斷及治療休克至關(guān)重要[1-2]，而評估患者容量狀態(tài)既是對機體循環(huán)容量的整體評估，也是指導(dǎo)臨床治療的重要參考指標[1]。目前，中心靜脈壓(central venous pressure， CVP)是臨床常用來反映容量負荷的指標之一，但測量CVP可導(dǎo)致血腫、氣胸、感染、血栓等并發(fā)癥[3]。超聲檢查具有無創(chuàng)、可床旁操作、可與臨床復(fù)蘇及搶救同時進行等特點，對危重患者更具優(yōu)勢[4]，目前已廣泛用于評價心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學特點，評估急性呼吸衰竭、急性循環(huán)衰竭、心臟驟停等[5-7]。對于循環(huán)不穩(wěn)定患者，超聲不僅可快速鑒別休克病因，還可監(jiān)測治療效果[6]。

1 超聲評估容量狀態(tài)

機體有效循環(huán)血容量驟減時，快速評估患者容量狀態(tài)以指導(dǎo)有效治療，對降低患者死亡率尤為重要。近年來，有學者[8]應(yīng)用超聲評估血容量狀態(tài)及容量反應(yīng)，以指導(dǎo)液體治療。目前超聲評估容量狀態(tài)的相關(guān)參數(shù)有下腔靜脈(inferior vena cava， IVC)直徑及變異率、心室及心室功能、被動抬腿試驗每搏量變異、主動脈根部峰值流速變異及速度時間積分變異、校正血流時間、頸靜脈直徑及變異率。

1.1 IVC直徑及變異率 IVC直徑隨呼吸時靜脈壓的變化而改變[7]，其直徑及變異率與CVP有較強相關(guān)性，且可用于預(yù)測容量狀態(tài)[5，9-10]。IVC變異率包括IVC擴張指數(shù)(the distensibility index of the IVC， dIVC)和下腔靜脈塌陷指數(shù)(inferior vena cava collapsibility index， IVC-CI))，其中dIVC=(IVCmax-IVCmin)/IVCmin×100%；IVC-CI=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%[9]，IVCmax為IVC最大直徑、IVCmin為IVC最小直徑。dIVC>18%表示存在容量不足[10]；當IVC直徑<2.1 cm、IVC-CI>50%時，CVP約3 mmHg(0～5 mmHg)；當IVC直徑>2.1 cm、IVC-CI<50%時，CVP約15 mmHg(10～20 mmHg)；若IVC直徑及IVC-CI均不在上述范圍內(nèi)，CVP約為8 mmHg(5～10 mmHg)[5，11]。

超聲測量IVC直徑評估容量狀態(tài)是一種簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)的監(jiān)測手段，也是臨床評估容量狀態(tài)及指導(dǎo)體液復(fù)蘇治療的可靠方法。但是，當患者存在腹脹、腸道積氣、肥胖、腹部手術(shù)及胸、腹腔壓力升高時，均可影響超聲測量IVC直徑及變異率的有效性[12]。

1.2 心室及心室功能 超聲心動圖檢查可無創(chuàng)提供心臟解剖結(jié)構(gòu)及機械功能的診斷信息，不僅可鑒別心源性、非心源性引起的循環(huán)不穩(wěn)定，還可指導(dǎo)正性肌力或血管活性藥物治療[11]。經(jīng)胸超聲心動圖獲得左心舒張末期面積對預(yù)測容量反應(yīng)性有較高敏感度及特異度：低血容量狀態(tài)時左心室舒張末期容量及面積減少，左心室舒張末面積<10 cm2時，考慮存在容量不足[13]。超聲心動圖測量左心室舒張末容積與連續(xù)心輸出量導(dǎo)管監(jiān)測的全心舒張末容積指數(shù)呈顯著相關(guān)，故左心室舒張末容積可較準確地反映心臟前負荷，進而反映機體容量狀態(tài)[14]。此外，左心室射血分數(shù)是評估左心室功能的主要參數(shù)之一，但當膿毒性休克時，射血分數(shù)評估容量狀態(tài)可呈假陰性[11]。

1.3 被動抬腿試驗每搏量變異(stroke volume variation after passive leg raising， PLR-ΔSV) 被動抬腿試驗是模擬內(nèi)源性的“補液試驗”。以45°半臥位或仰臥位為基線體位，被動抬高患者雙下肢45°持續(xù) 1 min，觀察試驗前后心室每搏量變化，并判斷容量反應(yīng)[15]；以半臥位為基線體位獲得的PLR-ΔSV變化幅度及敏感度更高[16]。SV=VTI×[πD2÷4][15](D：主動脈根部直徑；VTI：主動脈速度時間積分；SV：每搏量)；抬腿前、后分別測量SV1、SV2，PLR-ΔSV=(SV2-SV1)/SV1，當PLR-ΔSV>12.5%考慮血容量不足[17]。以PLR-ΔSV及CVP、全心舒張末容積指數(shù)等指標評估患者的容量反應(yīng)中，PLR-ΔSV參考價值高于其他指標[18]。由于抬腿試驗是內(nèi)源性“補液試驗”，體內(nèi)并無實際液體負荷增加，容量增加效應(yīng)可逆，故相對安全，且患者自主呼吸或心律失常對測量結(jié)果的影響較小[19]。

1.4 主動脈根部峰值流速變異及速度時間積分變異 回心血量及心輸出量隨不同呼吸時相及胸腔壓力的變化而變化，進而導(dǎo)致主動脈根部血流峰值速度及速度時間積分的變異。主動脈根部血流峰值速度變異(ΔVpeak)=(Vpeakmax-Vpeakmin)/[(Vpeakmax+Vpeakmin)/2]×100%；ΔVpeak>12%時考慮血容量不足[20]。主動脈根部速度時間積分變異(ΔVTI)=(VTImax-VTImin)/[(VTImax+VTImin)/2]×100%，當ΔVTI>17%時認為存在血容量不足(Vpeakmax、Vpeakmin、VTImax、VTImin均于同一個呼吸周期中測量)[21]。也有學者[22]提出ΔVTI=(VTI2-VTI1)/(VTI2+VTI1)×100%(VTI1、VTI2分別為50 ml液體負荷試驗前、后分別連續(xù)測量≥3次，取平均值)，ΔVTI>9%時提示血容量不足。相較于ΔVTI，PLR-ΔSV易受腹壓升高的影響，且不適用于骨折及手術(shù)后患者，但ΔVTI因減少醫(yī)療干預(yù)而有較高準確率，更適于評估急重癥患者的容量狀態(tài)[19]。

1.6 頸靜脈直徑及變異率 頸靜脈位置淺表、順應(yīng)性良好，管徑及變異率與CVP有顯著相關(guān)性，可用于預(yù)測、評估容量狀態(tài)[29-30]。血容量減少后，頸靜脈直徑及變異率明顯變化，其敏感度高于心率、血壓變化等常用臨床指標[29]。雖然頸靜脈變異率與IVC變異率相關(guān)性較差，但其測量用時較IVC變異率少，故可用于快速篩查急性充血性心力衰竭、低血容量性休克等危急重癥的病因，也可用于評估腹部手術(shù)過程中患者的容量狀態(tài)[31]。測量頸靜脈直徑及變異率雖不受肥胖、氣體等干擾，但同樣受胸腔、腹腔壓力因素影響[32]。

圖2 超聲評估休克患者心功能

2 超聲評估容量狀態(tài)的方案及流程

循環(huán)不穩(wěn)的危重病因較多，按照病理生理改變可將休克分為低血容量性、心源性、分布性和梗阻性4類[2]。Nilam等[33]分析已發(fā)表的休克快速超聲評估和心臟超聲快速評估等方案，提出床旁即時超聲的休克評估方案。超聲評估休克患者IVC直徑、心功能見圖1、2，休克患者肺部超聲征象見表1。分布性休克中，左心室收縮功能正?；蜻^強可出現(xiàn)在膿毒癥早期，而收縮功能低下則可出現(xiàn)在膿毒癥晚期。此外，除對休克類型進行評估外，還需對休克病因進行補充檢查，以避免急危重癥漏診。低血容量性休克病因多為腹主動脈瘤、主動脈夾層、腹腔內(nèi)出血；心源性休克病因多為慢性左心或右心衰竭引起腹腔積液；梗阻性休克病因多為下肢深靜脈血栓檢查(肺栓塞)、頸內(nèi)靜脈擴張(心包填塞)；分布性休克病因可能有腹腔積液(腹膜炎)。

表1 休克患者肺及胸腔超聲征象

圖1 超聲評估休克患者IVC直徑

綜上所述，超聲是快速評估、預(yù)測急重癥患者機體容量狀態(tài)及容量反應(yīng)的可靠方式。目前休克患者心室及心室功能、PLR-ΔSV、主動脈峰值速度變異及速度時間積分變異、IVC直徑及變化率已有相應(yīng)閾值，頸動脈FTc已有初步閾值分析。但超聲評估頸動靜脈血容量的研究仍存在局限性，如樣本量小，未遵循隨機原則，未針對不同種族、不同人群的最佳閾值、敏感度、特異度進行說明等，還有待更多設(shè)計合理的大樣本隨機對照試驗進一步論證。

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