超聲心動圖定量評價川崎病患兒7～14年冠狀動脈Z值變化

鄭晶晶，夏 焙，陳偉玲，于紅奎，林 洲

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院超聲影像科，湖北 武漢 430014；2.深圳市兒童醫(yī)院超聲影像科，廣東 深圳 518038)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201705071

川崎病(Kawasaki disease, KD)是以全身性血管炎為主要病變的急性血管炎綜合征，特異性累及冠狀動脈(簡稱冠脈)，導(dǎo)致冠脈擴(kuò)張、冠脈瘤等冠脈病變(coronary artery lesion, CAL)，是影響KD預(yù)后最重要的因素[1]。經(jīng)靜脈注射丙種球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)后，KD急性期患兒臨床癥狀和體征迅速緩解，但CAL仍處于恢復(fù)過程，治療過程中仍需超聲心動圖監(jiān)測。本研究應(yīng)用超聲心動圖Z值定量評價KD患兒7～14年后冠脈內(nèi)徑變化，探討超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)化定量評價遠(yuǎn)期冠脈內(nèi)徑的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集1998年4月—2008年12月于深圳市兒童醫(yī)院診治且隨訪資料完整的KD患兒100例，男70例，女30例，年齡7.8～17.9歲，平均(11.8±2.2)歲；隨訪7～14年，平均(9.78±1.61)年；急性期均符合KD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。按急性期CAL[3]程度，將KD患兒分為擴(kuò)張組[n=54；<3歲，冠脈內(nèi)徑(d)≥2.5 mm；3～9歲，d≥3.0 mm；>9歲，d≥3.5 mm;圖1]、無擴(kuò)張組(n=46；<3歲，d<2.5 mm；3～9歲，d<3.0 mm;>9歲，d<3.5mm)。擴(kuò)張組包括冠脈小瘤(d≤4 mm)43例、中瘤(48 mm)6例[1-2](圖2)。以同期性別、年齡、體表面積(body surface area, BSA)相匹配[4]的51名健康兒童作為對照組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE Vivid E9 Dimension型彩色多普勒超聲儀，M5S探頭(頻率2.0～4.5 MHz)，12S探頭(頻率4.5～12.0 MHz)，4V探頭(頻率2.5～3.6 MHz)。按照美國超聲心動圖協(xié)會小兒超聲心動圖指南[5]行超聲心動圖檢查，同步記錄心電圖并存儲動態(tài)圖像，進(jìn)行回放測量。

1.2.2 測量與計(jì)算 經(jīng)胸超聲心動圖測量冠脈左主干(left main coronary artery, LMCA)、左前降支(left anterior descending, LAD)及右冠脈近段(proximal right coronary artery, pRCA)內(nèi)徑。采用文獻(xiàn)[4]正常參考值預(yù)測平均值(y)及均方差(MSE)。Z=[M-y]/MSE，M為各項(xiàng)實(shí)測值，分別獲得相應(yīng)Z值。Z值計(jì)算公式：

以雙平面Simpson法測量左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)，計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)：LVEF=[(LVEDV-左心室收縮末期容積)/LVEDV]×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；采用二分類Logistic回歸模型，分析遠(yuǎn)期冠脈擴(kuò)張的影響因子；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每組隨機(jī)抽取10人，測量冠脈內(nèi)徑。采用Pearson相關(guān)分析和Bland-Altman分析法進(jìn)行可重復(fù)性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

3組間一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；擴(kuò)張組與無擴(kuò)張組間急性期IVIG時間和臨床表現(xiàn)典型/非典型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)見表1。

表1 3組一般資料比較結(jié)果

注：*：采用χ2檢驗(yàn)；**：采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

表2 3組冠脈內(nèi)徑比較

圖1 患兒男，2歲，KD病急性期，左冠脈擴(kuò)張 (LAD：左冠脈前降支；LMCA：左冠脈主桿) 圖2 患兒男，1歲，KD病急性期，左、右冠狀動脈巨大瘤樣擴(kuò)張 (LMCA：左冠脈主干；LAD：左前降支；pRCA：右冠脈近段) 圖3 測量LAD的Bland-Altman分析圖 A.觀察者內(nèi)； B.觀察者間

2.1 各組冠脈內(nèi)徑及比較 擴(kuò)張組冠脈內(nèi)徑大于無擴(kuò)張組和對照組(P均<0.05)，無擴(kuò)張組冠脈內(nèi)徑與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tLMCA=0.781、tLAD=1.204、tpRCA=1.743，P均>0.05)，見表2。

2.2 各組冠脈內(nèi)徑Z值比較 7～14年后，仍有10例KD患兒冠脈擴(kuò)張，表現(xiàn)為冠脈Z值>2.5。3組冠脈Z值及比較見表3。擴(kuò)張組冠脈Z值大于無擴(kuò)張組和對照組(P均<0.05)；無擴(kuò)張組與對照組間Z值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tLMCA=0.488、tLAD=1.026、tpRCA=-0.045，P均>0.05)。

2.3 恢復(fù)期冠脈擴(kuò)張的影響因子 KD患兒7～14年冠脈擴(kuò)張的影響因子分析結(jié)果見表4。急性期冠脈擴(kuò)張程度(小瘤或中大瘤)的診斷優(yōu)勢比(odds ratio,OR)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而臨床表現(xiàn)是否典型、發(fā)病年齡、IVIG時間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.4 可重復(fù)性檢驗(yàn) 測量LAD的一致性分析：觀察者組內(nèi)及組間測量LAD具有良好相關(guān)性(r=0.982、0.886，P均<0.01),觀察者組內(nèi)及組間重復(fù)性良好(圖3)，測量差值分別為0.002 00±0.044 37、(0.027 00±0.100 10)，測量的95%置信區(qū)間分別為(-0.018 57，0.014 57)、(-0.064 39，0.010 39)。

表3 3組冠脈內(nèi)徑Z值及比較

表4 KD患兒7～14年冠脈擴(kuò)張的影響因子分析結(jié)果

3 討論

KD血管炎可導(dǎo)致中小血管擴(kuò)張、血管瘤形成，以冠脈最為常見。部分患兒冠脈在急性期呈一過性擴(kuò)張[6]，而冠脈擴(kuò)張及冠脈瘤血管內(nèi)膜增厚與回縮呈慢性過程[7]。冠脈瘤回縮使管腔內(nèi)徑正?；?，同時伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、遷移和平滑肌細(xì)胞擴(kuò)散浸潤[1]，回縮處血管內(nèi)皮功能障礙及血管壁形態(tài)異常仍持續(xù)存在，可進(jìn)行性發(fā)展為冠脈狹窄與閉塞[8]。因此，長期隨訪患兒對于評估心血管不良事件危險因素具有重要意義。

國內(nèi)外有多種方法界定KD冠脈擴(kuò)張。既往認(rèn)為冠脈內(nèi)徑與年齡呈正相關(guān)：3歲以下冠脈內(nèi)徑<2.5 mm，3～9歲冠脈內(nèi)徑<3.0 mm，9歲以上冠脈內(nèi)徑<3.5 mm[3]。1984年日本衛(wèi)生部頒布的冠脈擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)為5歲以下冠脈內(nèi)徑>3 mm，或5歲以上冠脈內(nèi)徑>4 mm[1]。2004年，美國心臟病協(xié)會(American Heart Association， AHA)將冠脈瘤分為小瘤(內(nèi)徑<5 mm)、中瘤(內(nèi)徑5～8 mm)和巨大瘤(內(nèi)徑>8 mm)[2]。根據(jù)日本衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，在冠脈內(nèi)徑“正?！被純褐校?7%冠脈經(jīng)BSA校正后仍高于正常兒童的2倍標(biāo)準(zhǔn)差，即存在低估[9]。AHA指出，傳統(tǒng)方法界定為無冠脈擴(kuò)張患兒仍有冠脈Z值≥2.5的可能，因此建議將KD冠脈擴(kuò)張界定為經(jīng)BSA校正的、超過正常參考值均數(shù)的2.5個標(biāo)準(zhǔn)差，即Z值>2.5[2]。而在Manlhiot等[10]提出的KD冠脈Z值分類系統(tǒng)中，以冠脈內(nèi)徑2.5≤Z值<5為小瘤、5≤Z值<10為大瘤、Z值≥10為巨大瘤。2017年，AHA再次對KD冠脈病變的界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，強(qiáng)調(diào)KD冠脈病變內(nèi)徑變化，采用經(jīng)BSA標(biāo)準(zhǔn)化的Z值定量：①冠脈始終無擴(kuò)張者內(nèi)徑Z值<2.0；②僅擴(kuò)張時，Z值2.0～2.5，或首次Z值<2.0，隨訪復(fù)查時Z值縮小超過1；③小瘤2.58 mm。目前采用超聲心動圖獲取冠脈Z值已成為KD患兒的主要隨訪方法[11]。

Z值是標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)，是將個體測量結(jié)果與相同BSA健康人群進(jìn)行比較所得的位置變量，消除了BSA等因素的影響，提升了個體生長過程中縱向比較的可比性和可靠性。Z值不僅可應(yīng)用于KD冠脈病變，也可用于評價小兒先天性心臟病術(shù)前診斷和術(shù)后變化[12-15]。分析美國和日本1 082例KD患者的冠脈，發(fā)現(xiàn)使用相同方法計(jì)算Z值時[16]，美國及日本受試者出現(xiàn)不同人數(shù)范圍的Z值≥2.5(26% vs 39%、30% vs 44%)，提示在確定和比較冠脈異常時需考慮到種群因素。本研究中Z值是依據(jù)大樣本中國健康兒童的正常參考值所得結(jié)果[4,12]，采用中國人自身的參考值，消除因人種不同造成的偏倚[17]，應(yīng)用超聲心動圖Z值定量評價KD患兒遠(yuǎn)期冠脈變化，比傳統(tǒng)內(nèi)徑絕對值更為可靠。

本研究發(fā)現(xiàn)，KD急性期冠脈擴(kuò)張患兒在病程遠(yuǎn)期冠脈內(nèi)徑仍增大，表現(xiàn)為Z值正值增大，急性期冠脈損傷程度對遠(yuǎn)期冠脈擴(kuò)張具有明顯影響，提示冠脈血管損傷具有持久性。采用血管內(nèi)超聲檢測KD病程10年以上的冠脈，發(fā)現(xiàn)冠脈造影顯示為正常者冠脈內(nèi)-中膜厚度有明顯增厚，同時冠脈瘤回縮的內(nèi)-中膜比冠脈瘤未回縮者增厚更顯著[18]。本研究采用經(jīng)胸超聲心動圖冠脈Z值分析，提示KD冠脈異常持續(xù)存在，與國外研究[18]結(jié)果一致。KD心血管病變是發(fā)達(dá)國家兒童最常見的獲得性心臟病原因[2]，也是我國兒童最常見的后天性心臟病變。應(yīng)用Z值無創(chuàng)定量評價冠脈變化，更有助長期隨訪KD患兒。

本研究局限性：對于急性期資料完整患兒的長期隨訪不足，需積累樣本進(jìn)一步觀察；對恢復(fù)期冠脈擴(kuò)張患兒，缺乏冠脈造影或冠脈CT成像等影像學(xué)比較結(jié)果。

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