左心室心肌做功效能評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈慢血流患者左心室收縮及舒張功能

趙翠婷，王永槐，馬春燕，李光源，孟平平，楊 軍

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201707026

冠狀動(dòng)脈慢血流(coronary slow flow, CSF)指冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄而末端充盈延遲現(xiàn)象[1]，此類患者冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯改變，且CSF對(duì)心功能的影響不明確，因而尚未引起臨床足夠重視。然而CSF患者常出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作心絞痛，且有2.5%的CSF可導(dǎo)致惡性心血管事件[2-3]，因此準(zhǔn)確、全面評(píng)價(jià)心臟功能，對(duì)于判斷病情有重要臨床意義。目前常通過二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(speckle tracking echocardiography, STE)檢測(cè)左心室收縮期峰值整體縱向應(yīng)變(global longitudinal strain, GLS)評(píng)價(jià)左心室整體收縮功能[4-6]，但僅能評(píng)價(jià)縱向運(yùn)動(dòng)，不夠全面；而美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(American Society of Echocardiography, ASE)心腔定量指南[7]推薦的評(píng)價(jià)左心室舒張功能方法較復(fù)雜，臨床應(yīng)用受限。本研究采用左心室心肌收縮及舒張做功效能(myocardial systolic/diastolic performance, MSP/MDP)[8]評(píng)價(jià)CSF患者左心室整體收縮及舒張功能，以期為臨床判斷病情、指導(dǎo)治療及評(píng)估療效提供更全面的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2017年1月因胸痛于我院就診、疑診冠狀動(dòng)脈心臟病而接受冠狀動(dòng)脈造影的CSF患者50例(CSF組)，男20例，女30例，年齡37～72歲，平均(57.1±8.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄<40%；對(duì)比劑充盈至冠狀動(dòng)脈末端延遲：校正心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)的血流幀數(shù)(corrorrected TIMI frame count, cTFC)>27幀(影像采集速度30幀/秒)；至少1支冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)末端灌注延遲。排除標(biāo)準(zhǔn)：心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性；有心肌梗死病史；冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、夾層；控制不良的高血壓；心律失常；肝腎功能不全；冠狀動(dòng)脈造影或超聲心動(dòng)圖影像質(zhì)量不佳。另選同期與CSF組一般臨床資料相匹配、冠狀動(dòng)脈造影提示無(wú)CSF的患者45例(對(duì)照組)，其中男26例，女19例，年齡35～71歲，平均(55.5±8.2)歲。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid 7超聲診斷儀，M4S探頭，頻率1.7～3.3 MHz。對(duì)所有患者均于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后24 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查。采集標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面、左心室短軸3切面及心尖3切面3個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像(56～85幀/秒)并存儲(chǔ)。

常規(guī)超聲參數(shù)：根據(jù)ASE指南[7]，測(cè)量左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD)、左心室舒張末容積(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、二尖瓣口舒張?jiān)缙诤屯砥谘魉俣?E和A)及E峰減速時(shí)間(E wave deceleration time, EDT)、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谒俣?e')，并計(jì)算E/A和E/e'。

STE參數(shù)：采用Echo PAC 11.2工作站，2D Strain插件。于心尖四腔心、二腔心和三腔心切面測(cè)量縱向應(yīng)變參數(shù)，于胸骨旁二尖瓣、乳頭肌和心尖短軸切面測(cè)量徑向及圓周應(yīng)變參數(shù)。手動(dòng)勾畫心內(nèi)膜邊界，軟件自動(dòng)勾畫出心外膜邊界，手動(dòng)調(diào)節(jié)使其與實(shí)際心外膜一致(圖1)。軟件自動(dòng)將左心室分為18個(gè)心肌節(jié)段。分別測(cè)量左心室收縮期峰值GLS、整體徑向應(yīng)變(global radial strain, GRS)及整體圓周應(yīng)變(global circumferential strain, GCS)；左心室舒張?jiān)缙诜逯嫡w縱向應(yīng)變率(global longitudinal strain rate, GLSRe)、徑向應(yīng)變率(global radial strain rate, GRSRe)及圓周應(yīng)變率(global circumferential strain rate, GCSRe)。

根據(jù)心肌做功效能計(jì)算公式[8]，計(jì)算左心室MSP和MDP：MSP=[GRS-(GLS+GCS)]/3；MDP=(GLSRe+GCSRe-GRSRe]/3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD方法；方差不齊時(shí)采用Tamhane's檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)CSF患者冠狀動(dòng)脈平均血流幀數(shù)(TIMI frame count, TFC)、受累支數(shù)與MDP及MSP的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組間年齡、性別、血壓、血糖及血脂水平等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，CSF組冠狀動(dòng)脈左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈及平均TFC均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表1。

2.1 常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 CSF組E、E/A小于對(duì)照組(P均<0.05)，余參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

2.2 左心室STE參數(shù)比較 CSF組左心室GLS、GRS、GCS、MSP、GLSRe、GRSRe、GCSRe及MDP均較對(duì)照組減低(P均<0.05)，見表3。

2.3 不同冠狀動(dòng)脈受累支數(shù)患者間比較 CSF組不同冠狀動(dòng)脈受累支數(shù)患者和對(duì)照組GLS整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.59，P=0.02)，且受累2支、3支者GLS較對(duì)照組減低(P均<0.05)；GRS、GCS和MSP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。CSF組不同冠狀動(dòng)脈受累支數(shù)患者與對(duì)照組GLSRe、GCSRe及MDP整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，且受累2支、3支者較對(duì)照組減低(P均<0.05)，而GRSRe差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.90，P=0.14)，見表4。

表1 2組一般臨床情況比較(±s)

表1 2組一般臨床情況比較(±s)

組別年齡(歲)男性[例(%)]病程(月)高血壓[例(%)]收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)糖尿病[例(%)]空腹血糖(mmol/L)CSF組(n=50)57.1±8.120(40.00)46.46±53.6120(40.00)124.5±11.075.0±8.13(5.45)5.60±1.10對(duì)照組(n=45)55.5±8.226(42.22)43.58±53.6918(40.00)127.6±14.376.9±10.11(2.22)5.35±0.92t/χ2值0.940.130.260.001.120.980.841.12P值0.170.760.401.000.130.160.340.13組別低密度脂蛋白(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)TFC(幀)左前降支左回旋支右冠狀動(dòng)脈平均TFCCSF組(n=50)2.94±0.871.34±0.571.09±0.234.47±1.0044.77±16.4037.02±17.8138.41±20.3940.06±14.58對(duì)照組(n=45)2.71±0.861.38±0.861.21±0.374.34±0.9121.76±3.0821.61±3.9121.20±4.1421.52±2.29t/χ2值1.34-0.23-1.990.599.645.905.788.78P值0.090.460.250.23<0.01<0.01<0.01<0.01

表2 2組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較(±s)

表2 2組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較(±s)

組別LVEDD(mm)LVEDV(ml)LVEF(%)E(m/s)CSF組(n=50)47.24±4.4986.50±16.5563.63±2.860.66±0.17對(duì)照組(n=45)46.91±4.0181.53±15.5264.98±5.060.72±0.20t/χ2值0.431.50-1.61-1.75P值0.330.060.060.04組別A(m/s)E/Ae'(m/s)EDT(ms)E/e'CSF組(n=50)0.71±0.140.95±0.300.08±0.02178.34±26.988.53±2.58對(duì)照組(n=45)0.66±0.181.15±0.350.08±0.03178.87±39.969.05±2.19t/χ2值1.65-2.94-0.66-0.08-1.07P值0.05<0.010.250.420.14

圖1 左心室應(yīng)變測(cè)量曲線 A.心尖四腔心切面，測(cè)量左心室收縮期峰值GLS； B.左心室短軸乳頭肌切面，測(cè)量左心室收縮期峰值GRS； C.左心室短軸乳頭肌切面，測(cè)量左心室收縮期峰值GCS

組別GLS(%)GRS(%)GCS(%)MSP(%)GLSRe(s-1)GRSRe(s-1)GCSRe(s-1)MDP(s-1)CSF組(n=50)-18.79±1.7245.29±13.52-22.53±3.2428.87±5.121.44±0.26-2.25±0.472.15±0.371.95±0.27對(duì)照組(n=45)-20.43±2.9850.62±14.76-23.66±2.8931.57±5.751.72±0.41-2.47±0.652.36±0.392.18±0.39t值3.24-1.831.79-2.42-3.781.95-2.57-3.42P值<0.01<0.010.040.01<0.010.03<0.01<0.01

表4 CSF組不同冠狀動(dòng)脈受累支數(shù)患者與對(duì)照組STE參數(shù)比較(±s)

表4 CSF組不同冠狀動(dòng)脈受累支數(shù)患者與對(duì)照組STE參數(shù)比較(±s)

組別GLS(%)GRS(%)GCS(%)MSP(%)GLSRe(s-1)GRSRe(s-1)GCSRe(s-1)MDP(s-1)CSF組 1支(n=11)-19.07±1.7747.47±11.76-23.26±2.9829.93±4.581.60±0.26-2.36±0.43-2.33±0.362.10±0.27 2支(n=17)-18.86±2.00*43.71±14.56-22.43±3.4128.33±5.591.41±0.30*-2.30±0.452.12±0.37*1.94±0.27* 3支(n=22)-18.62±1.56*45.51±14.12-22.35±3.3728.83±5.241.40±0.22*-2.13±0.492.09±0.41*1.87±0.25*對(duì)照組(n=45)#20.43±2.9850.62±14.7623.66±2.8931.57±5.751.72±0.412.47±0.652.36±0.392.18±0.39F值3.591.241.172.055.761.903.215.29P值0.020.300.300.75<0.010.140.03<0.01

注：*：與對(duì)照組比較，P<0.05；#：冠狀動(dòng)脈受累支數(shù)為0

2.4 相關(guān)性分析 CSF組冠狀動(dòng)脈平均TFC與MDP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.23，P=0.04)，與MSP無(wú)相關(guān)性(r=-0.11，P=0.34)；冠狀動(dòng)脈受累支數(shù)亦與MDP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.31，P=0.03)，而與MSP無(wú)相關(guān)性(r=-0.06，P=0.68)。

3 討論

CSF指冠狀動(dòng)脈造影正常但末端充盈延遲的現(xiàn)象[1]。在接受冠狀動(dòng)脈造影的患者中，約1%～7%為CSF[3,9]，其中有80%患者反復(fù)發(fā)作胸痛、氣短，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3,9]。有研究[3,10]表明CSF可導(dǎo)致如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性心肌梗死等惡性心血管事件的發(fā)生，但由于冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，CSF通常未能引起足夠的臨床重視。

目前臨床評(píng)價(jià)左心室收縮功能主要采用LVEF，但LVEF是容積變化率，不能直接檢測(cè)心肌功能?，F(xiàn)多采用左心室GLS評(píng)價(jià)左心室整體收縮功能[5-6,11]。相對(duì)于LVEF，GLS可早期敏感檢測(cè)心肌細(xì)微功能的變化，已得到廣泛應(yīng)用。但心肌運(yùn)動(dòng)為三維空間運(yùn)動(dòng)，單純采用GLS評(píng)估左心室收縮功能，忽略了徑向和圓周運(yùn)動(dòng)對(duì)收縮功能的影響，不能完整準(zhǔn)確評(píng)估左心室功能。此外，目前根據(jù)ASE指南[7]，評(píng)價(jià)左心室舒張功能較為復(fù)雜，參數(shù)較多，臨床應(yīng)用受限。因而，臨床亟須能夠全面、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)左心室收縮和舒張功能的指標(biāo)。

左心室心肌做功效能[8]將左心室心肌縱向、徑向以及圓周3個(gè)方向應(yīng)變及應(yīng)變率進(jìn)行整合，可全面反映左心室收縮及舒張功能的變化。本研究結(jié)果表明，CSF患者左心室整體收縮和舒張功能均減低，可能因冠狀動(dòng)脈血流充盈緩慢，致心室肌灌注水平減低，心肌代償性減少做功，降低氧耗，故收縮功能減低；此外，CSF導(dǎo)致心肌弛張緩慢，心室順應(yīng)性減低，心室舒張功能受損。因此，臨床應(yīng)對(duì)CSF患者給予更多關(guān)注，積極治療，以改善左心室收縮及舒張功能，從而改善預(yù)后。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，CSF患者冠狀動(dòng)脈平均TFC及冠狀動(dòng)脈受累支數(shù)與左心室MDP均呈負(fù)相關(guān)，即隨著冠狀動(dòng)脈血流速度減慢及受累支數(shù)的增加，左心室舒張功能減低更明顯，可能由于心肌缺血時(shí)首先出現(xiàn)左心室舒張功能減低，且對(duì)舒張功能的影響更為顯著[12]。此外，盡管GLS隨冠狀動(dòng)脈受累支數(shù)增加而減低，但不同受累支數(shù)MSP并無(wú)顯著差異，可能因其他應(yīng)變代償增強(qiáng)，導(dǎo)致整體收縮功能無(wú)顯著變化，進(jìn)一步提示左心室心肌做功效能可評(píng)價(jià)左心室整體功能。

本研究的局限性：樣本量較小，未進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，今后將擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪；三維應(yīng)變參數(shù)在理論上可更全面評(píng)估左心室功能，但由于其測(cè)量可重復(fù)性有待進(jìn)一步提高，因而本研究仍采用了二維應(yīng)變參數(shù)。隨著技術(shù)的改進(jìn)，今后將采用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)估CSF患者左心室功能。

綜上所述，CSF患者左心室整體收縮及舒張功能均減低，且舒張功能減低與冠狀動(dòng)脈血流速度及受累支數(shù)相關(guān)，因而臨床應(yīng)密切關(guān)注CSF患者，及時(shí)給予干預(yù)并進(jìn)行密切隨訪。左心室心肌做功效能是可準(zhǔn)確全面評(píng)價(jià)左心室收縮和舒張功能的新參數(shù)。

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