冠狀動脈CTA對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高危人群的隨訪觀察價值

李海波，那曼麗，張 濱，樊文鑫，于明川

(北京大學首鋼醫(yī)院影像科，北京 100144)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201703028

近年來，由于物質(zhì)生活水平提高、飲食習慣改變及工作緊張度增加等因素，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease, CAD)的發(fā)病率逐年增高。傳統(tǒng)CAD危險因素包括不可調(diào)節(jié)因素(性別、年齡及家族史)和可調(diào)節(jié)因素(肥胖、糖尿病、高血壓及血脂異常)等；控制可調(diào)節(jié)危險因素是防治CAD的重要環(huán)節(jié)。冠狀動脈CT血管成像(coronary computed tomography angiography, CCTA)已被廣泛應用于臨床。本文探討CCTA對于CAD高危險因素人群(簡稱高危人群)的隨訪價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年11月—2014年12月于我院接受CCTA的80例患者，男77例，女3例，年齡40～67歲，平均(53.1±7.9)歲。納入標準：①CCTA發(fā)現(xiàn)冠狀動脈硬化斑塊、管腔未見狹窄或輕中度狹窄；②CCTA后同時接受生化指標檢查[空腹血糖、血脂(甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白)]并記錄體質(zhì)量指數(shù)，且數(shù)據(jù)完整，存在2項或2項以上指標異常；③間隔2年(上下波動3個月)接受第2次CCTA，同時完成上述生化指標檢查及記錄體質(zhì)量指數(shù)；④對血壓和生化指標(血脂、血糖)異常患者，在臨床醫(yī)師指導下進行降低血壓、血脂及血糖等藥物治療，根據(jù)存在的CAD危險因素，囑其有針對性地改變生活習慣，適當參加體育鍛煉等。排除標準：①CCTA診斷冠狀動脈重度以上狹窄；②任何一次CCTA檢查中因心律(率)或呼吸影響圖像質(zhì)量；③各項生化指標及體質(zhì)量指數(shù)資料不完整者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有受檢者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquilion 64排MSCT機。檢查時囑患者仰臥，掃描范圍自氣管隆嵴下1 cm至心臟膈面水平。采用Nemoto雙筒高壓注射器，經(jīng)上肢靜脈注射碘海醇(350 mgI/ml)60～68 ml，隨后注入30～40 ml生理鹽水，流率5.0 ml/s。實時監(jiān)測心腔內(nèi)對比劑濃度，于右心室對比劑濃度下降、左心室對比劑濃度達峰值前，手動觸發(fā)掃描，層厚0.5 mm，層間距0.3 mm，管電壓120 kV，管電流400 mAs。采用TCOT算法獲得容積數(shù)據(jù)并于最佳時相重建。

1.3 圖像分析 由2名放射科主治醫(yī)師共同分析圖像，討論并達成一致意見。采用Vitrea工作站血管狹窄程度分析軟件，于最佳時相容積數(shù)據(jù)重建后獲得冠狀動脈影像。對兩次CCTA中的冠狀動脈圖像進行比較分析。根據(jù)第2次CCTA結(jié)果將患者分為穩(wěn)定組(冠狀動脈粥樣硬化斑塊相對穩(wěn)定或冠狀動脈狹窄程度減輕)和進展組(冠狀動脈粥樣硬化斑塊部位增多或狹窄程度加重)。參數(shù)變化率=|(第1次參數(shù)值)-(第2次參數(shù)值)|/第1次參數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s表示。2組間一般資料、危險因素及其參數(shù)變化率比較采用成組設計的t檢驗；2組組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

80例患者中，穩(wěn)定組60例(圖1)，進展組20例(圖2)，其中血管重度狹窄4例。進展組和穩(wěn)定組患者年齡[(52.1±4.6)歲、(55.3±8.9)歲]、性別[男/女：17/3、60/0]差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，第1次和第2次檢查組間平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.83、0.60，P=0.41、0.55)，組內(nèi)平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.64、0.88，P=0.12、0.38)，見表1。進展組與穩(wěn)定組第1次檢查各參數(shù)組間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；進展組第1次與第2次檢查高密度脂蛋白水平差異有統(tǒng)計學意義(t=2.64，P=0.02)；穩(wěn)定組第2次體質(zhì)量指數(shù)、血糖、甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白均明顯小于第1次(t=2.10、2.68、3.45、4.26、5.90，P=0.04、0.01、0.001、0.000 1、0.000 1)；進展組第2次檢查甘油三酯(t=2.39，P=0.02)和低密度脂蛋白(t=3.98，P<0.000 1)高于穩(wěn)定組第2次檢查(表2)。進展組血糖變化率高于穩(wěn)定組(t=-2.04，P=0.045)，見表3。

表1 進展組與穩(wěn)定組一般資料比較(±s)

表1 進展組與穩(wěn)定組一般資料比較(±s)

組別體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)平均動脈壓(mmHg)進展組 第1次26.07±3.3694.03±10.70 第2次26.03±3.1496.43±9.55穩(wěn)定組 第1次26.63±3.3196.07±9.13 第2次26.40±3.14*95.13±8.03

注：*：與穩(wěn)定組第1次檢查時比較，P<0.05

3 討論

與CAD相關(guān)的危險因素較多，傳統(tǒng)危險因素如年

齡、性別、家族史、肥胖、血脂異常及糖尿病等均影響動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[1-2]。冠狀動脈斑塊程度多受基礎(chǔ)疾病的影響，分析相關(guān)因素與冠狀動脈斑塊程度間的相關(guān)性具有重要臨床價值[3]。作為CAD不可調(diào)節(jié)因素之一，年齡越大，冠狀動脈狹窄程度越高。本研究進展組與穩(wěn)定組間年齡差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究排除了CCTA診斷為重度狹窄和閉塞的患者有關(guān)，也有可能與樣本量偏少有關(guān)。性別是CAD另一項不可調(diào)節(jié)因素，同年齡階段的男性人群出現(xiàn)冠狀動脈血管狹窄的可能性明顯高于女性。本研究結(jié)果顯示2組性別差異無統(tǒng)計學意義，可能因進展組和穩(wěn)定組男性分別占85.00%(17/20)、100%(20/20)，男性比例均較高。

表2 進展組與穩(wěn)定組前后兩次各參數(shù)及組間參數(shù)比較(±s)

表2 進展組與穩(wěn)定組前后兩次各參數(shù)及組間參數(shù)比較(±s)

組別體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)血糖(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)進展組 第1次26.07±3.366.25±1.072.25±0.845.33±0.771.09±0.353.34±0.78 第2次26.03±3.146.43±1.142.58±1.505.25±0.931.22±0.47*2.93±1.03穩(wěn)定組 第1次26.63±3.316.64±1.902.24±1.615.38±0.991.12±0.273.42±1.17 第2次26.40±3.14*6.08±1.15*1.73±0.88*#4.94±0.91*1.16±0.242.57±0.63*#

注：*：與同組第1次檢查時比較，P<0.05；#：與進展組第2次檢查時比較，P<0.05

表3 進展組與穩(wěn)定組各個參數(shù)變化率比較(%，±s)

表3 進展組與穩(wěn)定組各個參數(shù)變化率比較(%，±s)

組別體質(zhì)量指數(shù)變化率血糖變化率甘油三酯變化率總膽固醇變化率高密度脂蛋白變化率低密度脂蛋白變化率進展組0.01±0.020.53±0.050.40±0.490.13±0.090.16±0.180.26±0.17穩(wěn)定組0.02±0.020.11±0.120.29±0.210.13±0.100.21±0.240.27±0.17t值-1.12-2.041.39-0.08-0.89-0.08P值0.180.0450.350.940.310.94

圖1 穩(wěn)定組，患者，男，56歲 A～C.2011年CCTA檢查示右冠狀動脈近段管壁軟斑塊影，管腔狹窄大于50%(箭；A)，VR(B)、CPR(C)圖像顯示更直觀； D～F.2013年CCTA檢查示原右冠狀動脈近段管壁軟斑塊影范圍較前減小，狹窄程度小于50%(箭；D)，VR(E)、CPR(F)圖像顯示更直觀

圖2 進展組，患者，男，69歲 A～C.2009年CCTA檢查示LAD近段管壁軟斑塊影，管腔輕度狹窄(箭;A), VR(B)、CPR(C)圖像顯示更直觀; D～F.2011年CCTA檢查示原LAD近段管壁軟斑塊影范圍較前增大，管腔重度狹窄(箭；D), VR(E)、CRP(F)圖像顯示更直觀

對于CAD高危人群，CCTA不但可及早發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的粥樣硬化改變，還可通過其所顯示的冠狀動脈狹窄部位及程度、斑塊成分等信息而對患者進行危險分層[4]，有利于積極控制CAD危險因素，通過藥物治療控制血壓、血糖、血脂和改變不良生活習慣，如戒煙、低脂低鹽飲食、控制體質(zhì)量、適當參加體力活動和鍛煉等，以起到穩(wěn)定病情的作用[5]。本研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定組患者接受第2次CCTA時體質(zhì)量指數(shù)、血糖、甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白明顯小于第1次檢查，且差異有統(tǒng)計學意義，提示穩(wěn)定組患者在第1次CCTA后通過控制上述危險因素而使冠狀動脈硬化斑塊未明顯增多，狹窄程度未加重；兩次比較進展組高密度脂蛋白升高，且進展組第2次檢查甘油三酯和低密度脂蛋白高于穩(wěn)定組第2次檢測水平，差異均有統(tǒng)計學意義，提示進展組患者未控制好各項危險因素，導致冠狀動脈斑塊增多、狹窄程度加重。2組間各參數(shù)變化率比較分析顯示，進展組血糖變化率高于穩(wěn)定組血糖變化率，差異有統(tǒng)計學意義，提示血糖水平變化對冠狀動脈斑塊的穩(wěn)定意義重大。組內(nèi)和組間平均動脈壓無明顯差異，可能與臨床藥物干預有關(guān)，因納入病例較少，故未對各組高血壓和非高血壓患者進行統(tǒng)計學分析。

目前研究[6-8]證實，CAD的發(fā)生取決于多種危險因素共同作用，多個因素相互作用遠高于單個危險因素作用的總和。血脂異常、糖尿病和肥胖是CAD發(fā)生、發(fā)展的可逆性因素，有效控制這些可逆的危險因素可以延緩和阻止冠狀動脈硬化斑塊進展[9]。本研究中穩(wěn)定組患者各項指標均降低，1例冠狀動脈的單純脂質(zhì)斑塊減小明顯，狹窄程度減低，采用CCTA進行干預指導可有效控制影響CAD的危險因素，防止冠狀動脈病變的進展[10]。本組80例患者中，在積極控制各項患CAD的危險因素的情況下，雖然20例冠狀動脈斑塊增多且狹窄程度加重，但均未見心臟急性事件發(fā)生。

CCTA檢查快速、有效、安全、可靠及微創(chuàng)，其診斷冠狀動脈狹窄的特異度和準確率已被認可[11]。此外，CCTA不僅可判定管腔狹窄程度，而且可顯示冠狀動脈管壁情況，有助于早期發(fā)現(xiàn)未引起管腔狹窄的斑塊[12]。本研究結(jié)果提示積極降低或控制危險因素，有助于穩(wěn)定冠狀動脈硬化斑塊，同時也提示進展組患者需加強對危險因素的控制。CCTA在一定程度上有助于采取有效手段，控制影響CAD進展的危險因素，降低發(fā)生心血管事件的風險[13-14]。

總之，CCTA可及早地發(fā)現(xiàn)冠狀動脈斑塊，通過加強對CAD危險因素的積極干預，提示患者改變不良生活習慣，可以有效延緩或阻止CAD的發(fā)生、發(fā)展。

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