血管壓迫性原發(fā)性三叉神經痛壓迫位點與面部痛區(qū)關系的MRI研究

王 清，張振光，李宗芳，趙 衛(wèi)，謝 偉，張薈美

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院影像科，云南 昆明 650032)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201703110

三叉神經顱外段有眼神經、上頜神經和下頜神經3個感覺分支[1]，分別傳導面部相對固定區(qū)域的感覺，進入顱內橋池段后3個感覺支匯聚為一束神經纖維，解剖學研究[2]認為該神經纖維束內3個感覺支的空間分布有一定規(guī)律。MRI可清晰顯示橋池段神經纖維束的形態(tài)及神經血管壓迫(neurovascular conflict， NVC)位點的空間方位[3]。目前橋池段NVC是原發(fā)性三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia， PTN)公認的最常見原因[4]，但研究[5]表明，少數(shù)存在橋池段NVC患者并無臨床癥狀，故導致NVC的血管不一定為PTN責任血管。目前關于運用MRI分析橋池段三叉神經形態(tài)改變及NVC位點空間方位與面部痛區(qū)相關性的研究尚少。本研究采用MRI觀察血管壓迫性PTN患側橋池段三叉神經的形態(tài)改變，分析NVC位點空間方位與PTN患者面部痛區(qū)的一致性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月—2016年5月我院接受MR檢查的123例單側血管壓迫性PTN患者，年齡21～79歲，平均(54.7±11.3)歲；其中男44例，女79例。納入標準：①符合2007年國際頭痛學會(International Headache Society, HIS)經典三叉神經疼痛診斷標準[6]；②腦實質無異常，無腫瘤、炎癥及腦干血管性病變等；③未接受過顱腦手術、射頻等侵入性治療；④MR檢查確認痛側三叉神經存在NVC。排除標準：①腫瘤、炎癥及腦干血管性病變等引起的面部疼痛；②有精神類疾病史(抑郁、焦慮等)；③MR檢查禁忌證。入組患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDxt 1.5T MR掃描儀，8通道相控陣頭部線圈。首先行常規(guī)頭部MR掃描，然后行軸位三維時間飛躍法MRA(three-dimensional-time of flight MRA, 3D TOF MRA)、軸位三維穩(wěn)態(tài)進動快速成像(three-dimensional-fast imaging employing steady state acquisition， 3D FIESTA)、增強3D TOF MRA(contrast enhanced-3D TOF MRA， CE 3D TOF MRA)。參數(shù)：3D TOF MRA，TR 23 ms，TE 3.6 ms，翻轉角20°，F(xiàn)OV 220 mm×81 mm，矩陣320×224，層厚1.0 mm，掃描時間1 min 52 s;3D FIEST,TR 4.8 ms，TE 1.8 ms，翻轉角60°，F(xiàn)OV 220 mm×81 mm，矩陣256×256，層厚1.0 mm，激勵次數(shù)2，掃描時間3 min 36 s;CE 3D TOF MRA參數(shù)同3D TOF MRA，對比劑采用Gd-DTPA，經高壓注射器靜脈團注，0.1 mmol/kg體質量，速率2.0 m/s。

1.3 圖像后處理 將3D TOF MRA、3D FIESTA、CE 3D TOF MRA原始圖像傳至GE AW Volume Share 2工作站，選擇Reformat進行MPR。于3D FIESTA序列MPR圖像上：①取頭顱正冠狀位測量痛側三叉神經入腦干處神經斷面的短徑、長徑及長徑與腦干長軸的夾角；②測量痛側三叉神經橋池段總長度(L),即神經入腦干處至Meckel's腔口的距離。于CE 3D TOF序列MPR圖像上：①取NVC位點處神經斷面判斷NVC位點空間方位；②測量NVC位點處到三叉神經入腦干處的距離(d)。

1.4 NVC位點空間方位的判斷 所有圖像分別由2名具有高級職稱的神經影像學醫(yī)師獨立判斷，存在分歧時經討論確定。根據(jù)Gudmundsson等[2]研究，三叉神經束斷面類似于長橢圓形，3個感覺支在橢圓形斷面上呈上、中、下空間分布：眼神經(V1支)位于神經束斷面上方，下頜神經(V3支)位于下方，上頜神經(V2支)位于眼神經與下頜神經之間，其中上頜神經所占比例及形態(tài)變異性較大，但總體類似于內側份稍大，外側份稍小的扇形(圖1A)。Sindou等[7]在微血管減壓術(microvascular decompression, MVD)中將NVC位點空間方位定義為3個(內上方、外上方、下方)，Zhou等[3]定義NVC位點空間方位為4個(內側、外側、上方、下方)，為更直觀地描述NVC位點空間方位，本研究將三叉神經束斷面短軸近腦干側定義為內側，遠離腦干側為外側，長軸頭側為上方，尾側為下方，其他位于兩方位之間者依相鄰兩方位命名，由此將神經斷面大致劃分為8個方位，見圖1B。對神經束斷面長軸頭側向內偏轉者，NVC位點方位定義見圖1C；對長軸頭側向外側偏轉者，NVC位點方位定義見圖1D；對于神經斷面為圓形者，按照神經斷面長軸無轉位(圖1A)處理。NVC位點位于上方者可引起V1區(qū)疼痛；位于下方者可引起V3區(qū)疼痛；位于內側者多為V2區(qū)疼痛；位于外側者多為V2區(qū)疼痛，但也可為V1或V3區(qū)疼痛；位于內上方或外上方者可為V1和/或V2區(qū)疼痛；位于內下方或外下方者可為V2和/或V3區(qū)疼痛?；颊咛弁辞闆r若與以上判定一致，記為“符合”，反之記為“不符合”。

2 結果

2.1 橋池段三叉神經的形態(tài)改變及NVC位點空間方位與面部痛區(qū)的關系 123例患者中，60例為單支責任血管、且僅產生1個NVC位點，其中神經根入腦干處神經束斷面呈長橢圓形且長軸頭側向內側偏轉者37例(37/60，61.67%；圖2A)，長軸頭側向外側偏轉者18例(18/60，30.00%；圖2B)，神經根束斷面近似圓形、無法確定長短軸者5例(5/60，8.33%;圖2C)。NVC位點空間方位與面部疼痛區(qū)域符合情況見表1。上述60例中，57例(57/60，95.00%)面部痛區(qū)與NVC位點空間方位符合，包含5例神經束斷面近似圓形者；3例(3/60，5.00%)不符合。

2.2 面部痛區(qū)情況及NVC位點到神經入腦干處的距離 123例患者面部痛區(qū)情況：V2者55例，V3者22例，V2+V3者20例，V1+V2者12例，V1+V2+V3者7例，V1者7例。涉及V1區(qū)(單獨V1和包含V1)26例(26/123，21.14%)，涉及V2區(qū)(單獨V2和包含V2)者94例(94/123，94.76%)，涉及V3區(qū)(單獨V3和包含V3)者49例(49/123，49.40%)。

60例(60/123)單支單點壓迫者中，35例(35/60，58.33%)NVC位點的d/L≤1/4， 51例(51/60，85.00%)NVC位點d/L≤1/2。123例患者共有責任血管182支，產生NVC位點206個，其中19支責任血管繞神經走行，存在2個及以上NVC位點；d平均為(2.50±1.35)mm，其中92個(92/206，44.66%)NVC位點d/L≤1/4，153個(153/206，74.27%)NVC位點d/L≤1/2。

3 討論

三叉神經3個感覺支在面部有相對固定的感覺傳導區(qū)域[1]：V1分支額神經、淚腺神經、鼻睫神經，支配額部、上瞼、鼻背部皮膚及篩竇鼻腔黏膜一般感覺；V2分支眶下神經、上牙槽神經、顴神經、翼腭神經，支配下瞼、鼻翼、上唇、顴顳部皮膚及鼻腭咽部黏膜一般感覺；V3分支耳顳神經、頰神經、下牙槽神經，支配顳部皮膚、頰部黏膜和皮膚、下牙槽、頦部、下唇皮膚一般感覺。Sindou等[7]觀察579例接受MVD的PTN患者，并依術中所見將NVC位點空間方位定義為內上方、外上方、下方，發(fā)現(xiàn)160例患者僅一個痛區(qū)且為單支動脈壓迫，其中104例面部痛區(qū)與NVC空間位點有較好的對應關系，56例面部痛區(qū)與NVC空間位點無明確對應關系，可能與橋池段神經束的形態(tài)變化及轉位有關。Zhou等[3]分析37例PTN患者MRI，并定義了4個NVC位點空間方位(內側、外側、上方、下方)，發(fā)現(xiàn)所有患者面部痛區(qū)與NVC空間位點均有較好的對應關系，但該研究定義的內側及外側方位不夠精細，未考慮到V1、V2、V3感覺支在橋池段纖維束內的上、中、下空間分布，導致內、外側壓迫均可對應面部3個區(qū)域的疼痛，即內側、外側方位不能體現(xiàn)NVC空間位點與面部痛區(qū)的對應關系。本研究考慮到橋池段三叉神經束斷面形態(tài)變化及長軸轉位情況，并在此基礎上定義了8個NVC位點空間方位，結果顯示單支單點壓迫性PTN患者面部痛區(qū)與NVC位點空間方位符合率達95.00%(57/60)，3例(3/60，5.00%)不符合者可能與三叉神經根存在變異有關。既往研究[2]認為三叉神經感覺根周圍存在迷走感覺纖維，這些感覺纖維可能來自V1、V2或V3支。筆者認為MRI上難以觀察到的細小迷走神經感覺纖維，可能是造成部分PTN患者面部痛區(qū)與NVC位點空間方位不符合的主要原因。

表1 60例單支血管單點壓迫PTN患者NVC位點空間方位與面部痛區(qū)關系(例，n=60)

注：V1、V2、V3分別代表眼神經、上頜神經、下頜神經在面部的感覺傳導區(qū)；*：表示標記面部痛區(qū)與NVC空間方位不符合

圖1 三叉神經斷面模式圖[2,3,7] A.右側三叉神經斷面呈上、中、下空間分布； B～D.分別示神經斷面無轉位、長軸頭側向內側偏轉、長軸頭側向外側偏轉；神經斷面劃分為8個方位 (V1、V2、V3分別表示眼神經、上頜神經、下頜神經在神經束斷面上的分布位置；三叉神經束斷面短軸近腦干側為內側，遠離腦干側為外側，長軸頭側為上方，尾側為下方)

圖2 正冠狀位神經斷面形態(tài) A.頭顱正冠狀位示神經長軸頭側向內側偏轉； B.神經長軸頭側向外側偏轉； C.神經斷面呈圓形，無轉位

本組123例患者，V2區(qū)疼痛以上牙槽、鼻翼兩側、臉頰疼痛最為常見，與Zhou等[3,8]研究結果一致。這可能與三支神經根斷面上3個感覺支的空間分布有關：神經束斷面上內側、外側、內上方、外上方、內下方、外下方6個方位均可能導致V2區(qū)疼痛，即從神經斷面上觀察責任血管與V2區(qū)的接觸機會較大。

測量d值有助于判定與神經根接觸的血管是否為責任血管。Peker等[9]對50具尸體100側三叉神經進行顯微解剖研究，發(fā)現(xiàn)中樞性髓鞘區(qū)長度占橋池段三叉神經根總長度的比例最少者<25%，最長者可達48%。本研究123例患者206個NVC位點中，44.66%(92/206)位于橋池段三叉神經1/4以內的近腦干端，74.27%(153/206)位于橋池段三叉神經1/2以內的近腦干端；60例單支單點壓迫患者中，58.33%(35/60)NVC位點位于橋池段三叉神經1/4以內，85.00%(51/60)位于橋池段三叉神經1/2以內。本研究結果支持多數(shù)學者[1，10]的觀點，即NVC位點距離神經入腦干處越近，越有可能是責任血管。

本研究的局限性：①責任血管較粗大，致三叉神經明顯受壓變形、移位，神經斷面形態(tài)改變，可致NVC位點空間方位無法觀察，但有學者[11]認為如果三叉神經受相關血管壓迫變形移位，即可高度懷疑該血管為責任血管；②血管緊貼神經，繞神經走行，可產生多個NVC位點，導致無法判斷NVC位點空間方位與面部痛區(qū)是否符合；進一步調整MR掃描參數(shù)，提高各序列分辨率清晰顯示與神經接觸更為緊密的NVC位點，并結合NVC位點距神經入腦干處的距離，有助于推測更有可能造成疼痛的NVC位點；③PTN患者面部痛區(qū)位于鄰近兩個痛區(qū)交界處時，難以確定痛區(qū)，此時判斷與NVC位點是否符合存在困難。

總之，對血管壓迫性PTN患者行MR檢查時，如果發(fā)現(xiàn)NVC位點位于橋池段三叉神經1/2以內的近腦干端，且NVC位點空間方位與面部痛區(qū)相一致，則高度提示該血管為責任血管。

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