犬腹水綜合癥的診斷與治療

劉 楊 馬金磊

腹水通常是疾病表現(xiàn)出的繼發(fā)癥狀，而不是一種獨(dú)立的疾病，但是可以通過(guò)對(duì)腹水的檢查來(lái)確診導(dǎo)致腹水發(fā)生的首要疾病。腹水的定義很廣泛，包括腹腔中聚集的膽汁、尿、乳糜和血液，還包括傳統(tǒng)意義上的炎性滲出液和非炎性漏出液。腹水常見(jiàn)于一些肝病，特別是肝硬化，也常見(jiàn)于腹膜感染、腫瘤或心、腎和胰腺功能障礙以及營(yíng)養(yǎng)不良等疾病。本文對(duì)診斷時(shí)常提到的滲出液和漏出液的概念，新引入了血清——腹水白蛋白梯度（SAAG）的概念，可用于判斷是否為門靜脈高壓引起的腹水。腹水的治療中應(yīng)用利尿劑應(yīng)注意使用藥物的強(qiáng)度梯度，無(wú)需每天用藥。用藥無(wú)法減少腹水量時(shí)，為緩解犬的腹痛、呼吸困難等繼發(fā)癥狀時(shí)才需采用放腹水的治療，一般情況下不需要穿刺放腹水。

一、發(fā)病機(jī)理

正常機(jī)體，液體流入腹腔，并有毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管回流，兩者保持動(dòng)態(tài)平衡，腹水屬于組織間液，但不同于一般的組織液，即腹水的吸收速度是有限的，如果液體進(jìn)入腹腔的速度超過(guò)腹膜吸收的能力就會(huì)形成腹水。各種疾病引起腹水往往有多個(gè)因素參與。

目前對(duì)腹水的發(fā)病機(jī)理主要有以下幾種解釋：

（一）全身性因素

1.血漿膠體滲透壓降低

血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來(lái)維持，具有促使腹腔內(nèi)液體回吸收毛細(xì)血管和毛細(xì)淋巴管的作用，主要取決于分子量的大小和白蛋白的濃度，當(dāng)血漿白蛋白濃度低于25g/L或同時(shí)伴有門靜脈高壓，液體容易從毛細(xì)血管漏入組織間隙腹腔形成腹水。此種情況見(jiàn)于高度肝功能不全、中晚期肝硬化（蛋白合成減少）、營(yíng)養(yǎng)缺乏（蛋白攝入不足）、腎病綜合癥與白蛋白丟失性胃腸疾病等情況。

2.鈉水潴留

主要見(jiàn)于心、腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。

3.內(nèi)分泌障礙

肝硬化或肝功能不全時(shí)，肝的降解功能下降。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活能力降低導(dǎo)致鈉、水潴留，另一方面血液循環(huán)中一些擴(kuò)血管活性物質(zhì)的濃度升高，引起外周及內(nèi)臟小動(dòng)脈阻力減小，心排量增加，內(nèi)臟處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。由于內(nèi)臟血管擴(kuò)張，內(nèi)臟淤血，造成有效血管血容量相對(duì)不足及低血壓，機(jī)體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素，以維持血壓。這樣反射性的興奮交感神經(jīng)釋放出一些縮血管物質(zhì)，使腎血流量降低，小球?yàn)V過(guò)壓下降，加之抗利尿激素釋放，引起腎小管鈉、水吸收增加，導(dǎo)致鈉、水潴留并形成腹水。

（二）局部性因素

1.液體靜水壓升高

犬的門靜脈壓力一般為3.0～6.5厘米水柱，腹腔靜脈壓3～3.5厘米水柱，因肝硬化及門靜脈外來(lái)壓迫或其自身血栓導(dǎo)致門靜脈及毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高，進(jìn)而引起腹水。

2.淋巴流量增多、回流受阻

健康的肝竇壁很薄，僅襯有一層不連續(xù)的內(nèi)皮細(xì)胞，且沒(méi)有基底膜，因此白蛋白可以自由進(jìn)入，肝硬化患犬的淋巴液的生成量往往超出正常的20倍，而不能由肝淋巴管和淋巴管和胸導(dǎo)管進(jìn)入循環(huán)，過(guò)量的淋巴液被迫進(jìn)入腹腔，形成腹水。由于肝淋巴液蛋白濃度相當(dāng)于血漿蛋白濃度的95%，因此腹水有蛋白含量高的特點(diǎn)。乳糜性腹水則是由于胸導(dǎo)管、乳糜池與乳糜管、腹腔內(nèi)淋巴管受阻或破裂，淋巴液回流受阻而漏入腹腔。

3.腹膜毛細(xì)血管通透性增加

腹膜的炎癥、癌腫浸潤(rùn)或臟器穿孔、引起膽汁、胰液、胃液和血液的刺激，均可以促使腹膜的毛細(xì)血管通透性增加引起腹水。

4.腹腔內(nèi)臟破裂

實(shí)質(zhì)性器官或空腔性器官的破裂與穿孔能分別引起胰性腹水、膽汁性腹水及血性腹水。

（三）其他因素

1.低蛋白血癥

臨床上常見(jiàn)到肝硬化門靜脈高壓患犬可以無(wú)腹水，而在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)血白蛋白下降時(shí)，患犬的腹水很快出現(xiàn)，在不改變肝硬化門靜脈高壓的情況下糾正低白蛋白血癥又可以使腹水很快消失。

2.肝臟局部因素

肝竇與腸系膜毛細(xì)血管不同，肝竇前的阻力是肝竇后阻力的50倍，使得肝竇的靜水壓很低，這就意味著肝竇內(nèi)壓力發(fā)生輕微的變化就會(huì)引起肝竇靜水壓的顯著變化；肝竇的內(nèi)皮能夠自由地通透蛋白，但是由于肝竇和狄氏腔隙之間無(wú)膨脹壓梯度，所以已漏出的液體不會(huì)再回到肝竇內(nèi)，只能經(jīng)過(guò)肝淋巴管從肝臟引流回去。因此門靜脈高壓癥時(shí)肝竇的壓力增高，容易在這個(gè)解剖部位發(fā)生漏出而形成腹水。

由此可見(jiàn)，腹水發(fā)生的機(jī)理非常復(fù)雜，肝硬化的腹水的形成是多種因素綜合作用的結(jié)果。肝腎神經(jīng)反射、鈉水潴留、門靜脈高壓、低蛋白血癥、周圍血管與腎血管舒縮性的差異、肝臟局部的特殊性生理解剖因素在肝硬化發(fā)展的不同階段有不同的作用。

二、臨床癥狀

腹水的量較小的時(shí)候臨床癥狀與體征不明顯。大量腹水的主要癥狀表現(xiàn)為先腹脹、呼吸困難，而后出現(xiàn)腹水。大量的腹水能發(fā)現(xiàn)明顯的腹圍增大，腹膨隆明顯，腹水沒(méi)有充滿時(shí)，腹部下垂；腹水充滿時(shí)，腹壁緊張呈現(xiàn)桶狀。腹部觸診有明顯的波動(dòng)感，隨體位變化表現(xiàn)出明顯不同的水平面。有時(shí)伴有水腫、發(fā)熱、嘔血、黃疸、肝臟腫大、脾腫大、腹痛、胸水等體征。

三、臨床診斷

在確診腹水的過(guò)程中需要注意和肥胖、腸胃脹氣和巨大卵巢膿腫進(jìn)行鑒別診斷。

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.腹水的采樣

臨床上所有初發(fā)腹水的患犬均應(yīng)進(jìn)行腹腔穿刺采腹水進(jìn)行檢查。腹腔穿刺的部位在臍至恥骨前緣的連線中央，白線兩側(cè)，應(yīng)避免觸及左側(cè)的脾臟。采用平臥或側(cè)臥位，術(shù)部消毒。穿刺時(shí)，術(shù)者左手固定穿刺部位的皮膚并稍向一側(cè)移動(dòng)皮膚，根據(jù)犬的體形不同選擇不同大小的穿刺針，右手控制針的深度，垂直刺入3～4厘米，待抵抗感消失時(shí)，表明已穿過(guò)腹壁層，即可回抽注射器，取腹水檢查。在穿刺過(guò)程中應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面：1.刺入深度不宜過(guò)深，以防傷及腸管，位置應(yīng)該準(zhǔn)確。2.抽、放腹水引流不暢時(shí)，可穿刺針稍做移動(dòng)或稍變動(dòng)體位，抽放腹水不能過(guò)快、過(guò)多，不能超過(guò)40ml/kg體重。3.在穿刺過(guò)程中應(yīng)注意動(dòng)物的反應(yīng)，觀察呼吸、脈搏和黏膜顏色的變化，如果有異常情況發(fā)生，應(yīng)立刻停止操作，進(jìn)行相應(yīng)的處理。

2.腹水的檢驗(yàn)與分析

（1）外觀：肝硬化腹水一般呈透明的淡黃色液體，如果黃疸很深，則腹水呈膽汁顏色，內(nèi)含膽紅素濃度低于血清濃度，有大量白細(xì)胞存在的腹水則變渾濁。有的肝硬化病犬腹水呈乳糜狀，主要原因?yàn)楦顾械娜８视蜐舛壬?。肝硬化病犬穿刺出血可?dǎo)致血性腹水，與非損傷性腹水的鑒別診斷為前者呈不均勻血性，并可出現(xiàn)血凝塊。

（2）腹水中細(xì)胞的分類與計(jì)數(shù)：腹水中常能見(jiàn)到的細(xì)胞有：內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、其他細(xì)胞：噬酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞（多見(jiàn)于腹腔積血）、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞。

3.腹水的種類

習(xí)慣將腹水分為純漏出液、變更漏出液、滲出液和血性滲出液四種，它們之間的鑒別診斷見(jiàn)下表：

4.血清——腹水蛋白質(zhì)梯度（SAAG）

原來(lái)的滲出液和漏出液的概念已經(jīng)不能滿足目前診斷的需要，因此提出血清——腹水蛋白質(zhì)梯度（SAAG）的概念。SAAG是指血清白蛋白減去腹水白蛋白濃度的差值，是一個(gè)可以簡(jiǎn)便的腹水分類標(biāo)準(zhǔn)。SAAG大于等于11克/升提示存在門靜脈高壓，相反則不存在門靜脈高壓，使用SAAG的時(shí)候應(yīng)該注意腹水和血漿的樣品要同時(shí)采集。

滲出液純漏出液 變更漏出液 非腐敗性滲出液 腐敗性滲出液項(xiàng)目 漏出液病因非炎性低蛋白血癥靜脈滯留非炎性心臟和肝臟被動(dòng)充血炎癥、腫瘤、膽囊和膀胱破裂，無(wú)菌術(shù)帶來(lái)的外物炎癥、腫瘤、理化帶來(lái)的損傷，手術(shù)、細(xì)菌或寄生蟲感染外觀和顏色 淡黃色、漿液性無(wú)色清亮或淡黃色淡黃色、漿液性白色、微紅或紅色、輕度云霧狀可為血性、膿性、乳糜性白色、粉紅或淡黃色、云霧狀可為血性、膿性、乳糜性白色、紅色或黃色云霧狀透明度 透明或微混 透明或微混 大多渾濁 大多渾濁凝固性 不自凝 不自凝 常自凝 常自凝粘蛋白定性 陰性 陰性 陽(yáng)性 陽(yáng)性蛋白質(zhì) 小于2 5克每升 2 5～5 0克每升 2 5～5 0克/升 2 5～5 5克/升細(xì)胞數(shù) 小于5 0 0個(gè)/μ l 3 0 0～5 5 0 0個(gè)/μ l 3 0 0 0～5 0 0 0 0個(gè)/μ l 3 0 0 0～1 0 0 0 0 0個(gè)/μ l細(xì)胞種類 中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞巨噬細(xì)胞、變性中性粒細(xì)胞細(xì)菌 無(wú) 無(wú) 多數(shù)能找到病原菌 多數(shù)能找到病原菌

（二）影像學(xué)檢查

1.X線征象

（1）腹部膨大，全腹密度增大，影像模糊，腹腔器官影像被遮擋，有時(shí)可見(jiàn)充氣的腸袢浮集于腹中部。

（2）站立側(cè)位水平投影時(shí)，下腹部的密度明顯高于背側(cè)部。

（3）通過(guò)X線片還可以了解心臟、肺、肝臟以及腎臟的病變。

2.B超聲圖象

B超檢查是診斷腹水較為敏感、簡(jiǎn)便的方法。B超檢查有助于腹水與巨大卵巢囊腫、腹部膿腫或血腫以及巨大腎積水的鑒別診斷，了解肝、膽等的病變。

四、治療

（一）腹水的治療原則

限制飲水和鈉的攝入，應(yīng)用利尿劑，補(bǔ)充蛋白質(zhì)或加速蛋白的合成，放腹水治療，腹水濃縮回輸和應(yīng)用擴(kuò)張血管劑。

（二）腹水的治療方法

腎臟的灌流量不足是形成腹水的一個(gè)重要原因，限制鈉的攝入和增加休息可以加大腎的灌流量，可以起到促進(jìn)排尿的作用?，F(xiàn)在市面有售的鈉濃度不同的處方日糧可以供患犬食用。

（三）治療腹水的常用藥物

分類 藥物 制劑 用法 特點(diǎn)與應(yīng)用高效利尿藥物 呋噻米（速尿） 片劑 2～4 m g/k g 口服利尿作用快而強(qiáng)，伴排鈉、鉀注射液 一日兩到三次依他尼酸（利尿酸） 片劑 5 m g/k g中效利尿藥物 氫噻嗪 片劑 1 0～2 0 m g/k g一日兩次 利尿作用中等拌失鈉、鉀低效利尿藥物 螺旋內(nèi)酯固醇（安體舒通） 片劑 0.5～1 m g/k g一日兩次 利尿作用弱而長(zhǎng)，排鈉保鉀

不同利尿藥物的作用特點(diǎn)：

以上幾種藥物的應(yīng)用如下：1.每天兩次按1mg/kg的劑量口服螺旋內(nèi)酯固醇，如果經(jīng)過(guò)4天沒(méi)有效果（體重和腹圍均未減少），可以將螺旋內(nèi)酯固醇的劑量加倍，再經(jīng)過(guò)4天的治療，此時(shí)應(yīng)該密切注意肌苷的濃度，防止治療性尿毒癥而引起肝腦病的發(fā)生，低血容量造成的心跳加快和代謝性堿中毒。如果這樣可以控制住腹水，可以嘗試隔天給藥的治療方法。2.上述給藥方式?jīng)]有發(fā)揮作用，可以在以上的治療方案中每隔1天以1mg/kg體重，每天2次的劑量追加速尿。如果患犬已經(jīng)開始使用速尿，并且沒(méi)有效果，可以將以上的劑量加倍。3.對(duì)于大劑量的應(yīng)用速尿的治療還沒(méi)有效果，應(yīng)該建議住院治療，強(qiáng)迫其休息，使用處方食品和靜脈注射用的利尿劑。對(duì)于嚴(yán)重的低血蛋白癥的患犬，靜脈注射白蛋白后給予速尿治療將有助于恢復(fù)。

（四）腹水的穿刺引流治療

對(duì)于藥物治療暫時(shí)沒(méi)有能緩解腹水的發(fā)生時(shí)，可以采取穿刺引流的方法治療，一般情況下不予采用穿刺放腹水治療，除非出現(xiàn)以下幾種情況：1.用于不明原因的腹瀉、腹痛、肝腦病和發(fā)熱的診斷。2.為了緩解因腹部壓力過(guò)高而引起的腹痛。3.緩解呼吸困難和直立呼吸的狀態(tài)。4.降低過(guò)高的腹壓力（增加腎的灌流量）。

如果不是上述情況發(fā)生，盡量不要采用穿刺引流的治療方法。在穿刺引流治療時(shí)，應(yīng)該注意放液速度不能過(guò)快，防止腹壓突然下降引起休克，穿刺引流的量不能超過(guò)40 ml/kg體重。

五、預(yù)后

由于引起犬腹水的病因很多，應(yīng)盡快確定腹水的性質(zhì)，進(jìn)而積極尋找病因。只有針對(duì)病因的治療，才有可能消除或減少腹水。由肝門高壓引起的腹水（肝硬化晚期、肝功能嚴(yán)重受損等），針對(duì)病因進(jìn)行治療，其腹水常不能完全消失，有時(shí)還會(huì)成為頑固性腹水，但是為了減輕因大量腹水引起的其他癥狀（包括食欲缺乏、腎灌流量不足、腹脹、呼吸困難等）應(yīng)進(jìn)行必要的緩解癥狀的治療。在沒(méi)有其他不適的癥狀發(fā)生或影響其他器官功能時(shí)，可僅應(yīng)用食物調(diào)理的方法來(lái)控制其惡化，沒(méi)有必要采用其他治療。