HC可視喉鏡在急診搶救室緊急氣管插管中應(yīng)用的回顧性分析

盛鷹 程英平★ 王樹(shù)云 王靜恩

氣管插管術(shù)是急診搶救醫(yī)師必備的臨床技能，早期快速而順利的氣管插管是搶救各種有氣管插管指征的危重患者的關(guān)鍵。然而，急診危重患者生命體征常不穩(wěn)定，且因病情急，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法提前對(duì)氣道情況進(jìn)行充分的評(píng)估及準(zhǔn)備［1］。大多數(shù)患者口腔內(nèi)存在大量分泌物，部分患者尚存在咽喉部解剖結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致聲門(mén)暴露不清楚或困難，增加了插管難度。采用傳統(tǒng)的氣管插管方法有可能導(dǎo)致插管次數(shù)增加，延長(zhǎng)搶救時(shí)間，更易引起氣道損傷等并發(fā)癥。隨著可視喉鏡的出現(xiàn)及應(yīng)用，其一次插管的高成功率、低并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)得到臨床廣泛認(rèn)可［2-3］。HC可視喉鏡是一種最新型的國(guó)產(chǎn)視頻喉鏡，具有喉部結(jié)構(gòu)暴露清晰、氣管損傷小、操作簡(jiǎn)單、便于攜帶等特點(diǎn)［4］，在臨床上正逐步得到應(yīng)用，但目前在急診搶救室中應(yīng)用的大樣本回顧性分析研究報(bào)道不多，本文回顧性分析2013年4月以來(lái)HC可視喉鏡在本科搶救室的應(yīng)用情況，并將其與Macintosh直接喉鏡比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年3月至2017年2月4年間入本院急診搶救室行經(jīng)HC可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管術(shù)的急診患者共198例，設(shè)為可視組，并將2009年3月至2013年2月4年間入搶救室行采用Macintosh直接喉鏡行經(jīng)口氣管插管術(shù)的患者共168例，設(shè)為常規(guī)組。所有患者均具有緊急經(jīng)口氣管插管術(shù)指征，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種原因資料丟失導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確收集臨床資料包括護(hù)理資料的患者。（2）就診時(shí)已死亡或立即行心肺復(fù)蘇的患者，嚴(yán)重喉頭水腫、嚴(yán)重張口受限或張口度＜2cm、上呼吸道解剖異常或頸椎嚴(yán)重?fù)p傷等需借助纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管，以及需要立即行環(huán)甲膜穿刺、氣管切開(kāi)等。

1.2 方法 （1）人員：所有操作均在急診搶救室內(nèi)完成，操作者均為科室主治及以上醫(yī)師，并經(jīng)過(guò)質(zhì)控中心舉辦的急診氣管插管術(shù)操作培訓(xùn)。（2）插管前準(zhǔn)備：根據(jù)患者個(gè)體差異，選擇各型氣管導(dǎo)管規(guī)格，將氣囊內(nèi)空氣抽盡，導(dǎo)管內(nèi)插入導(dǎo)芯，導(dǎo)管頭塑型為“J”型；清除口腔內(nèi)異物；給予患者高流量吸氧，對(duì)于經(jīng)皮氧飽和度＜80%或呼吸緩慢、暫停的患者應(yīng)球囊面罩加壓給氧；對(duì)于異常躁動(dòng)不配合操作的患者，給予咪唑安定或丙泊酚鎮(zhèn)靜，但盡量保留自主呼吸；心電監(jiān)護(hù)；護(hù)士準(zhǔn)備好吸引器，HC可視喉鏡提前充好電備用，呼吸機(jī)開(kāi)機(jī)調(diào)試好備用。（3）操作：可視組采用浙江公司生產(chǎn)的HC可視喉鏡（TD-C-IV）進(jìn)行氣管插管。操作步驟：患者取仰臥位，使用Macintosh傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡時(shí)，以右手打開(kāi)患者口腔，喉鏡片避開(kāi)門(mén)齒，輕柔地從右嘴角插入，壓住舌背后向左推開(kāi)舌體，然后沿中線(xiàn)推進(jìn)，依次暴露患者的口、懸雍垂、咽和會(huì)厭，挑起會(huì)厭，暴露聲門(mén)，快速置入導(dǎo)管后拔除導(dǎo)芯。使用HC可視喉鏡時(shí)，喉鏡從口腔正中進(jìn)入，將鏡頭前端置入會(huì)厭谷，通過(guò)屏幕看到聲門(mén)后，快速置入導(dǎo)管后拔除導(dǎo)芯。兩者插管后均使用呼吸末二氧化碳（ETCO2）為標(biāo)準(zhǔn)判斷插管是否成功。插管成功后，用針筒注入氣囊內(nèi)適量氣體，置入牙墊，妥善固定導(dǎo)管，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。為保證患者醫(yī)療安全，如存在插管過(guò)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，連續(xù)嘗試3次均無(wú)法成功置入導(dǎo)管，則認(rèn)為插管不成功，立即改由高年資主治醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組患者氣管插管操作時(shí)間、一次性插管成功率，患者的插管相關(guān)并發(fā)癥包括咽喉部水腫、出血、牙齒損傷脫落，是否有聲帶和氣管損傷、出血等情況，并計(jì)算并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料

2.2 兩組患者的插管情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者插管情況比較

2.3 兩組患者插管并發(fā)癥發(fā)生率的比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較［n（%）］

3 討論

入住搶救室的患者大多病情急且重，大部分患者存在各種原因?qū)е碌暮粑ソ?，如重癥肺炎、急性左心室心力衰竭、重型顱腦損傷等，如何早期有效改善患者的氧合，是該部分患者治療上的首要目標(biāo)，尤其是對(duì)于有意識(shí)障礙甚至昏迷的患者，有效的氣道管理顯得尤為重要。如果氣道內(nèi)存在大量分泌物導(dǎo)致氣道不通暢，隨時(shí)有出現(xiàn)窒息的風(fēng)險(xiǎn)，插管的效率高低將直接決定患者的生存及愈后情況。本研究顯示，搶救室需要緊急氣管插管的前6位病種中，COPD、重癥肺炎、腦血管意外、急性心衰等患者多為高齡，對(duì)缺氧耐受性更差，較容易出現(xiàn)呼吸心跳驟停，加上插管前多無(wú)法提前對(duì)氣道情況進(jìn)行充分的評(píng)估及準(zhǔn)備，因此，在搶救室行氣管插管術(shù)對(duì)操作人員的素質(zhì)要求更高，不僅要求操作技術(shù)熟練，更需要具備穩(wěn)定的心理素質(zhì)、出色的應(yīng)變能力［1］。

Macintosh喉鏡是目前使用最為廣泛的常規(guī)喉鏡，但其喉鏡片角度固定，操作時(shí)需要直視下觀察暴露聲門(mén)，對(duì)于張口受限、頸部解剖變異等患者，操作難度增加，操作時(shí)間延長(zhǎng)，雖經(jīng)諸多改良，仍舊無(wú)法滿(mǎn)足臨床的需要。隨著1999誕生了第一臺(tái)視頻喉鏡，一方面解決了肉眼視野的局限，另一方面喉鏡片符合人體咽喉部解剖角度，利于聲門(mén)的暴露，降低了氣管插管的難度，目前成為了急診困難氣管插管的首選，臨床上使用較多的有GlideScope、McGrath、Airtraq和 Tosight［5］，其中尤以 GlideScope 為最常見(jiàn)。經(jīng)典Glidescope視頻喉鏡包括鏡柄、前端60°角的彎鏡片、喉鏡片上的攝像頭和移動(dòng)支架上的顯示器，部分型號(hào)裝備有防霧系統(tǒng)，因此其屏幕顯示較清晰，但設(shè)備便攜性較差。HC可視喉鏡是最新型的國(guó)產(chǎn)視頻喉鏡，其主要改進(jìn)在于顯示屏整合于鏡柄末端正上方，可自由旋轉(zhuǎn)，采用內(nèi)置式電源，因此便攜性較佳，同時(shí)本科采用的為一次性使用鏡片，使得彎鏡片設(shè)計(jì)較薄，更易于導(dǎo)管通過(guò)喉鏡置入氣道，同時(shí)避免操作交叉感染。目前HC可視喉鏡在院內(nèi)外急救、全麻手術(shù)等均取得較好的效果。研究顯示，與GlideScope相比，HC可視喉鏡操作更為簡(jiǎn)單，暴露聲門(mén)所需時(shí)間更短，視野更為清晰［3］。本資料分析顯示，與Macintosh喉鏡比較，在急診搶救室的采用HC可視喉鏡行緊急氣管插管，一次性插管成功率及插管時(shí)間均明顯提高，提示HC可視喉鏡操作簡(jiǎn)便迅速，同時(shí)插管的并發(fā)癥顯著下降，這與可視喉鏡明顯減輕對(duì)舌根和咽喉組織的刺激，操作幅度減輕，以及插管時(shí)間大幅下降有關(guān)。由于操作時(shí)明顯降低了顯露喉部所需的上提力，減少了插管時(shí)頸部的過(guò)度伸展和運(yùn)動(dòng)，因此大幅減輕了插管引起的刺激，有利于患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。有報(bào)道采用HC可視喉鏡為休克合并呼吸衰竭患者進(jìn)行緊急氣管插管，患者的平均動(dòng)脈壓、心率、心率收縮壓乘積無(wú)明顯影響［6］。而搶救室患者老年人居多，大多合并高血壓、冠心病等心腦血管疾病，因此HC可視喉鏡更值得在急診搶救室應(yīng)用。由于可視喉鏡大幅降低急診緊急氣管插管的難度，提高低年資急診科醫(yī)師的一次性插管成功率，彌補(bǔ)操作經(jīng)驗(yàn)上的不足，因此HC可視喉鏡在急診氣管插管教學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯，技能培訓(xùn)更容易掌握，低年資醫(yī)師可以在短時(shí)間內(nèi)掌握緊急氣管插管技能。

雖然本報(bào)道屬于回顧性分析，排除少部分資料缺失的患者，結(jié)果可能存在一定的偏倚，但HC可視喉鏡在急診搶救室應(yīng)用中，優(yōu)勢(shì)明顯，值得臨床推廣。

［1］ 潘龍飛,余蕾,裴紅紅,等．HC可視喉鏡在急診低年資住院醫(yī)師緊急氣管插管操作中的應(yīng)用．中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(7):910-914．

［2］ Lee JK,Kang H,Choi HJ． Changes in the first-pass success rate with the GlideScope video laryngoscope and direct laryngoscope:a tenyear observational study in two academic emergency departments．Clin Exp Emerg Med,2016,3(4):213-218．

［3］ Szarpak L,Karczewska K,Evrin T,et al．Comparison of intubation through the McGrath MAC,GlideScope,AirTraq,and Miller Laryngoscope by paramedics during child CPR:a randomized crossover manikin trial．Am J Emerg Med,2015,33(7):946-950．

［4］ 安寧,陳敏,劉萍,等．HC可視喉鏡、GlideScope視頻喉鏡和Macintosh直接喉鏡在頸椎制動(dòng)患者氣管插管中的比較．華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,42(4):405-408．

［5］ 李 芳 ,王 燁 ,鄧 曉 明 ．視 頻 喉 鏡 的 臨 床 進(jìn) 展 ．醫(yī) 學(xué) 綜述,2017,23(3):541-548．

［6］ 樊媛,潘龍飛,孫師元,等．HC可視喉鏡緊急氣管插管對(duì)急診科休克伴呼吸衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)的影響．陜西醫(yī)學(xué)雜志,2017,46(2):234-235．