口腔矯治器和持續(xù)正壓氣道通氣對于OSAHS患者療效的Meta分析

張夢涵 金晶 李鐵勝 張羽 劉昱輝 盧海平★

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是最常見的睡眠相關(guān)呼吸疾病。OSHAS的治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療有行為矯正、藥物控制以及持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）等。CPAP是指通過機械泵將空氣壓縮經(jīng)患者戴用的鼻面罩以正壓輸入上氣道，因療效和安全性高，已成為首選，但是其有效性與患者依從性密切相關(guān)?？谇怀C正器（OA）是另一種非侵入性的治療方法，療效價值已得到肯定。OA種類較多，根據(jù)作用部位可分為軟腭上移器（SPL）、舌作用器（TRD）、下頜前移矯治器（MAD），前兩者由于不良反應(yīng)患者依從性較差，現(xiàn)多采取MAD。本研究采用Meta分析方法評價OA與CPAP治療OSAHS改善癥狀的療效，以期為臨床治療OSAHS提供更可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：隨機對照試驗（RCT），獲得倫理學(xué)會許可。排除副研究。（2）研究對象：納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）診斷為OSAHS 的患者，年齡＞18歲；未經(jīng)過OA或者CPAP治療并為兩種治療共同適應(yīng)癥，BMI≤30kg/m2者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有全身性疾病者；嗜酒、嗜毒者；顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病者；經(jīng)外科手術(shù)治療口咽部疾病，對于某種治療方案明顯適用者。（3）治療措施：口腔矯治器（OA）治療，選擇設(shè)計原理為下頜向前的矯治器（MAD），以及持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）治療選擇經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）。治療療程均≥1個月。（4）觀察指標(biāo)：①嚴(yán)重程度：睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI），最低動脈血氧飽和度（min SaO2）；②白天嗜睡情況：Epworth嗜睡量表（ESS）；③夜間睡眠情況：覺醒指數(shù)（ARI），快速動眼期（REM）占總睡眠時間（TST）的比率（REM%）；④生存質(zhì)量（QoL）：功能性睡眠問卷（FOSQ）；⑤不良反應(yīng)；⑥患者意愿選擇。

1.2 檢索策略 計算機檢索以下數(shù)據(jù)庫 PubMed，ISI Web of Knowledge，Ovid，EBSCO Dentistry & Oral Science Source，The Cochrane Library，Embase，CBM，CNKI，WanFang Data，檢索時間截止為2015年11月20日。

1.3 資料提取及質(zhì)量評價 由2位研究者提取基本信息并進(jìn)行異質(zhì)性分析（Cochrane 5.3.0手冊的偏倚風(fēng)險評估工具）。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法 采用Review Manager software version 5.2對納入研究進(jìn)行 Meta 分析。采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及95%CI：平行試驗選擇連續(xù)性變量方法直接提取均數(shù)（Mean Value）與標(biāo)準(zhǔn)差（SD）；交叉試驗選擇方差倒數(shù)方法，提取并估算均數(shù)差（Mean Difference）和標(biāo)準(zhǔn)誤（Standard Error，SE）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選 初檢出 916篇文獻(xiàn)，最終納入18個RCT［1-18］行定性分析，排除無法獲取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)［10，12］，對其余 16 篇文獻(xiàn)［1-9，11，13-18］進(jìn)行 meta 分析。

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價 偏倚表見圖1。淺色代表低偏倚風(fēng)險，深色代表高風(fēng)險偏倚，空白代表信息不足以判斷風(fēng)險。

圖1 納入定性分析研究的偏倚評價表

2.3 結(jié)局指標(biāo)分析 進(jìn)行meta分析的16篇RCT中根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）［19］按照AHI 將OSAHS 分為輕度5～15，中度15～30，重度＞30，進(jìn)行亞組分析。其中中度［2-8，13-15］10 篇，重度［1，9，11，16-18］6 篇。

2.4 嚴(yán)重程度 （1）睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）：14個RCT［1-9，13-16］進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示：平行試驗 組（WMD=6.67，95%CI［4.89，8.45］，P＜0.00001）及其亞組和交叉試驗組（WMD=9.73，95%CI［5.49，13.96］，P＜0.00001）及其亞組，CPAP與OA比較，更能有效降低OSAHS患者的AHI值（P＜0.05）。（2）最低動脈血氧飽和度（miniSaO2）：9 個 RCT［1-3，5，8-9，14-16］報道了miniSaO2。結(jié)果顯示：平行試驗組重度亞組［WMD=-2.00，95%CI（-4.34，0.34），P=0.09］ 和 交叉試驗組重度亞組［WMD=-3.69，95%CI（-8.88，1.49），P=0.16］，CPAP與OA增加患者的miniSaO2的效果相當(dāng)；但平行試驗組［WMD=-4.23，95%CI（-8.34，-0.12），P=0.04］，交叉試驗組［WMD=-4.46，95%CI（-5.70，-3.21），P＜0.00001］及其各自的中度亞組，CPAP較OA更能有效增加患者的miniSaO2（P＜0.05）。

2.5 白天嗜睡情況 Epworth嗜睡量表（ESS）11個RCT［4，6-9，11，13-18］進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示：平行試 驗 組［WMD=1.28，95%CI（0.48，2.09），P=0.002］及其中度亞組 ［WMD=1.65，95%CI（0.87，2.43），P＜0.0001］，CPAP比OA更能改善OSAHS患者的白天嗜睡情況（P＜0.05）；平行試驗組重度亞組［WMD=0.24，95%CI（-1.23，1.71），P=0.75］，交叉試驗組［WMD=0.20，95%CI［-0.15，0.54］，P=0.27］及其亞組，CPAP 與OA改善患者的白天嗜睡情況相當(dāng)。

2.6 夜間睡眠情況 （1）ARI：9 個 RCT 報道了 ARI［5-8，13-16，18］。結(jié)果顯示：平行試驗組［WMD=3.19，95%CI（0.66，5.71），P=0.01］與交叉試驗組［WMD=5.57，95%CI（1.24，9.90），P=0.01］，CPAP 較 OA 更 能 有效降低患者的 ARI（P＜0.05）。（2）REM% ：10 個 RCT［1-3，5-6，13，16，18］報道了 REM%。結(jié)果顯示 ：平行試驗組［WMD=0.92，95%CI（-0.01，1.84），P=0.05］ 和交 叉 試 驗 組［WMD=-1.27，95%CI（-2.71，0.18），P=0.09］及其中度亞組［WMD=-0.49，95%CI（-3.95，2.96），P=0.78］，CPAP與OA增加患者的 REM%的療效相；交叉試驗組重度亞組［WMD=-1.98，95%CI（-3.09，-0.87），P=0.00005］，OA較CPAP更能增加患者的 REM%（P＜0.05）。

2.7 QoL 4 個 RCT［4，6，9，14］進(jìn)行了 FOSQ，其中 1個RCT［7］為平行試驗，故僅對交叉試驗組進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示：平行試驗組中Hoekema［7］和交叉試驗組［WMD=0.01，5%CI（-0.05，0.07），P=0.82］，CPAP 與OA治療后，患者的FOSQ評分相當(dāng)。

2.8 不良反應(yīng)及患者意愿選擇 定性分析的文獻(xiàn)中有7 個 RCT［3-6，8，10，13］報道了不良反應(yīng)，11 個 RCT［1-4，6-7，10-11，13-14，16］報道了患者意愿選擇

3 討論

在評價疾病嚴(yán)重程度方面，AHI被認(rèn)為是評價病情嚴(yán)重程度的金指標(biāo)，動脈血氧飽和度是評價低通氣癥狀的客觀指標(biāo)。結(jié)果顯示CPAP在改善病情嚴(yán)重程度方面作用優(yōu)于OA，但對于部分重度OSAHS 患者發(fā)現(xiàn)兩種治療方法在改善低通氣癥狀的效果相當(dāng)。睡眠狀態(tài)方面，Epworth嗜睡量表被廣泛用于評價OSAHS患者的白天嗜睡程度，而覺醒指數(shù)增加，REM%縮短也提示患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。結(jié)果顯示除平行試驗中度亞組 Lam［8］，Aarab［13］，其余各亞組均顯示 OA 與CPAP在改善患者白天嗜睡癥狀的療效相當(dāng)；CPAP較OA更能改善患者覺醒狀態(tài)，但這種差異甚微；而對于交叉試驗組的重度患者，OA更能有效增加患者的REM%，提高睡眠質(zhì)量，其余各組CPAP與OA對患者的REM%影響相當(dāng)。在生存質(zhì)量方面，通常采用FOSQ來評估與睡眠相關(guān)的生存功能狀態(tài)，尤其是睡眠呼吸暫停。meta結(jié)果顯示CPAP 與OA治療后，患者的FOSQ評分相當(dāng)。

普遍認(rèn)為OA對相對輕癥的患者治療更有效。由于治療的有效性與患者的依從性密切相關(guān)，故本研究增加比較了不良反應(yīng)與患者意愿，并結(jié)合上述療效分析做出以下解釋。結(jié)果顯示患者更傾向于OA治療；這一依從選擇解釋了即使CPAP更能從客觀上降低疾病嚴(yán)重程度，但主觀評價ESS、FOSQ方面卻可能無差異；這種傾向性可能在重度患者中更明顯，使得在重度亞組OA較CPAP更能增加患者REM%，使OA療效增強；在中度患者中不明顯，使得中度亞組CPAP較 OA 更能降低ESS評分，CPAP改善白天嗜睡狀態(tài)仍較OA明顯。值得注意的是Engleman［4］中CPAP組較OA組患者的FOSQ評分高，可能是OA組設(shè)計為固定不可調(diào)的矯治器，舒適感反而不如CPAP，提示舒適度相關(guān)的依從性與治療效果之間確實存在一定的聯(lián)系。

本研究存在以下局限性：（1）納入研究的療程不一致，且都為短期，無法預(yù)測遠(yuǎn)期不良情況。（2）納入研究部分指標(biāo)合并文獻(xiàn)數(shù)量不夠。（3）研究許多偏倚未描述，部分研究可能為效力分析，即結(jié)果中剔除了不依從者（CPAP不依從的可能性大），這可能夸大治療效果，從而影響“CPAP 比OA更能改善OSAHS患者的AHI”這一結(jié)論的真實性。（4）研究大多從呼吸科的角度出發(fā)，未嚴(yán)格把關(guān)OA治療的有效指征，且OA種類繁多，可能出現(xiàn)由于矯治器種類不同出現(xiàn)療效的差別；另外由于不同的骨骼結(jié)構(gòu)對OA的有效性不同，在篩選適合OA治療的患者［17］時應(yīng)該考慮到骨骼結(jié)構(gòu)［5］，并用評價氣道的三維變化［2］，否則可能低估了OA的療效。

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