微創(chuàng)經皮鎖定接骨板治療肱骨近端NeerII、III型骨折的療效分析

袁冰 劉平 韋卓 阮鋒*李賀偉 王希鵬 郭朗 孫飛

肱骨近端骨折在臨床上非常常見，對于不穩(wěn)定骨折，尤其是Neer分型中Ⅱ、Ⅲ型部分骨折，目前臨床上尚無統(tǒng)一的治療選擇和手術標準[1]。使用經皮接骨內固定治療肱骨近端骨折的目的是保護骨折愈合的生物學環(huán)境，特別是骨折端周圍的血供，并且提供足夠穩(wěn)定的固定。筆者自2013年6月～2015年6月采用 MIPPO技術結合肱骨近端鎖定接骨板（locking proximal humerusplate，LPHP）治療肱骨近端NeerII、III型骨折44例，取得了較為滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月～2015年6月在我科運用 MIPPO技術結合鎖定接骨板治療的肱骨近端骨折44例患者，男30例，女14例；年齡分布在28歲～64歲（平均52.5歲）。致傷原因：跌傷28例，交通事故傷14例，扭傷2例。術前合并癥：合并腰椎骨折3例，合并上肢其它部位骨折7例，下肢其它部位骨折4例，合并顱腦外傷2例，脾破裂各1例，肋骨骨折并胸腔積液2例。術前常規(guī)行X線片，CT及三維重建，明確診斷并了解術中所需接骨板及螺釘類型。根據 NEER分型[2]，屬于 II型（二部分骨折）24例，屬于III型(三部分骨折)20例。均為閉合性新鮮骨折，無血管神經損傷，受傷至手術時間均在2周以內。

1.2 治療方法

患者仰臥于可透視的手術床，在患者胸部后方墊上軟枕后使得術中整個患肢能夠旋轉活動。采用臂叢或頸叢+臂叢麻醉，患肢置于無菌的 Mayo支架上中立位，以利于隨時調節(jié)肩關節(jié)的外展角度，通過旋轉肩關節(jié)，即分別可從兩個不同的平面觀察骨折的情況。

將患者擺放好體位后，常規(guī)消毒、鋪巾，肩峰下2 cm處縱行切開皮膚4 cm為近端切口，暴露三角肌筋膜后縱行切開、鈍性分離三角肌，以結節(jié)間溝為標志進行復位，功能復位滿意后以2枚克氏針從大結節(jié)內側向上穿入關節(jié)面以維持關節(jié)面骨折塊；將骨膜剝離子沿大結節(jié)下骨膜外向遠端鈍性分離出一肌下通道，將所需接骨板貼于骨膜上插入，由以上軟組織通道插入至遠端，插板時可用手指觸摸腋神經予以保護，以免腋神經受壓。依據鎖定接骨板在體表進行定位確定遠端切口的準確位置切開2 cm，顯露接骨板遠端。接骨板近端一般置于外側大結節(jié)下方5 mm處，兩端以克氏針臨時固定，C型臂透視下位置滿意后，遠端先擰入1枚普通螺釘加壓，然后再于近端擰入所需鎖定螺釘，遠端再置入2枚鎖定螺釘，擰入所有所需螺釘后再次于 C型臂透視觀察螺釘長度是否合適并處在正確位置。對于骨折端粉碎或肱骨頭存在骨質缺損的病例，可以使用自體骨或異體松質骨進行植骨支撐。

有肩袖損傷者，近端切口長約3 cm～4 cm，可用1號可吸收線縫合并固定于鋼板近端縫合孔，術中可以完成對肩袖損傷的修復，縫合肩袖基底部，常規(guī)修復重建肩袖功能。術后常規(guī)在遠端切口下方放置負壓引流球，逐層縫合切口。

1.3 術后處理及NEER評分

圍手術期常規(guī)預防性靜脈滴注抗生素（術前0.5 h～1 h預防性靜滴一代頭孢如頭孢唑林2 g，術后使用1天，每8 h一次），術后根據引流量決定第1天或者第2天拔引流球并及時復查X片。術后屈肘90°，懸吊固定；術后24 h開始肩肘關節(jié)的主動活動鍛煉，主要為肩關節(jié)上舉及外展。而骨質條件欠佳的老年人或骨折粉碎的病例，肩關節(jié)被動活動的時間可適當延后。復查骨折愈合跡象后，開始進行肩關節(jié)主動輔助下的康復及擺鐘活動。術后定期攝片以評估骨折愈合情況。

NEER評分滿分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

2 結果

本組病例采取每月門診定期隨訪1次，全部病例均獲得隨訪，時間12～28個月，平均16個月。術后隨訪骨折均愈合，骨折平均愈合時間3.4月 (3～5月)；無1例發(fā)生切口感染、血管神經損傷、內固定斷裂及松動等并發(fā)癥。末次隨訪時肩關節(jié)功能NEER評分[3]：優(yōu)24例，良14例，可6例，總優(yōu)良率86.4%（典型病例影像學資料見圖1）。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的特點

肱骨近端骨折是上肢常見骨折，發(fā)生率占全身骨折的5%[4]，包括肱骨頭、大、小結節(jié)和肱骨干近端等結構發(fā)生骨折。大多數(shù)的肱骨近端骨折并不需要手術治療，僅有20%左右的患者在出現(xiàn)骨折后需要運用手術的方式進行治療[5]。肱骨近端骨折獨特的解剖特點決定了其易于骨折而且發(fā)生移位。不同部位其骨密度差異較大，軟骨下密度最高，而其他部位則相對較為疏松，類似“蛋殼”樣結構。故發(fā)生骨折時極易發(fā)生鄰近松質骨的塌陷，周圍肌肉組織的牽拉直接導致肩關節(jié)功能嚴重受限。肩關節(jié)活動范圍大而且靈活，術后需要可以耐受各個方向的活動受力，因此將骨折塊解剖復位就顯得非常重要，從而保持肱骨的解剖長度和序列穩(wěn)定性[6]。

近年來，老年人群肱骨近端粉碎性骨折的發(fā)生率逐漸升高，由于生物學和生物力學方面的原因，骨質疏松也會對內固定物的穩(wěn)定性造成影響，肱骨頭關節(jié)面骨折塊一直是手術中較難處理的部分，手術治療肱骨近端移位性骨折非常具有挑戰(zhàn)性。

典型病例（見圖1）：患者，男，62歲。

圖1，A術前肩關節(jié)正位X線片；B術前CT三維重建顯示左肱骨近端三部分骨折；C術后X線片示骨折對位對線良好。

3.2 MIPPO技術及LPHP操作要點

MIPPO技術即微創(chuàng)經皮鋼板接骨術，在骨折兩端做微創(chuàng)小切口建立軟組織通道，間接復位骨折滿意后通過肌下軟組織通道插入接骨板，兩端采用不同類型螺釘固定接骨板。MIPPO技術適應了生物內固定理念，符合骨折愈合所需條件而被廣泛接受，而且創(chuàng)傷小、傷口較傳統(tǒng)傷口美觀。黃安全等[7]認為 MIPPO技術能夠縮短手術時間和減少手術對患者的損害，對老年骨質疏松骨折患者尤其適用。

鎖定接骨板能夠提供足夠堅強的固定，有研究[8]通過生物力學實驗證明肱骨髓內釘系統(tǒng)和鎖定鋼板在體外肱骨近端骨折模型上具有相近的固定強度。鎖定接骨板作為一種內固定支架，固定牢靠。同時術中運用橋接技術保護了骨折周圍血運、軟組織，減少對骨膜的剝離[9]。在可靠的內固定下可盡早行肩關節(jié)功能鍛煉。肱骨近端骨折手術中采用的LPHP，具有符合解剖特點、可間接復位等優(yōu)點；同時螺釘與接骨板間多角度鎖定，大大降低了術后斷端移位和螺釘松動的風險。有肩袖損傷者用1號可吸收線將其縫合并固定于接骨板的縫合孔[10]。

肱骨近端骨折MIPPO技術操作時近端可選擇劈開三角肌前外側入路，能較好顯露肱骨頭，切口最長5 cm且逐層分離組織時要注意避免損傷腋神經，然后由近端通過肌下隧道插入所需接骨板。MIPPO技術使用標準的鎖定接骨板，和加壓螺釘相反，鎖定螺釘沒有輔助骨折復位和加壓的作用，在置入LPHP前應采取適合骨折類型的技巧進行復位和臨時固定。MIPPO技術的關鍵之處在于通過間接復位技術取得滿意的骨折復位和固定，促使骨折愈合。術中首先復位肱骨頭，內翻型骨折縱向牽拉肢體并從后側直接推擠以糾正骨折前屈畸形,“矯枉過正”復位至輕度外翻；外翻型骨折可將關節(jié)面骨折塊向上輕度牽拉，恢復到正常的頭頸角后，從肩關節(jié)后側牽拉大結節(jié)骨折塊進行復位。達到功能復位后克氏針臨時固定。選用合適長度的LPHP，放置于大結節(jié)頂點下5 mm，結節(jié)間溝后方5 mm～10 mm處，以避免肩峰撞擊癥及肱二頭肌肌腱損傷的發(fā)生[11]。一般遠端至少植入3枚螺釘，作者常先擰入1枚普通螺釘稍加壓后外加2枚鎖定螺釘，近端全部采用鎖定螺釘。MIPPO技術能廣泛應用于肱骨近端骨折，但對傷及肩關節(jié)面的復雜骨折或關節(jié)脫位者，仍需切開復位內固定[10]。

肱骨頭與外科頸相連續(xù)的內下方皮質區(qū)域稱為肱骨距。研究[12]認為肱骨距在骨皮質的厚度和密度方面均為最佳。內側肱骨距粉碎通常發(fā)生在II、III型骨折中，針對骨質疏松和有內側柱粉碎者，重建內側柱支撐及增強其固定穩(wěn)定性顯得尤為重要[13]。術中在充分糾正近端骨折移位后常存在骨質缺損區(qū)域，可用自體骨或異體松質骨進行植骨。術中內側肱骨距得到較好的修復重建可大大降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。肱骨近端骨折在愈合過程中常發(fā)生塌陷，故選擇合適長度的螺釘可以最大程度的減少其穿入關節(jié)內的可能。肱骨頭內至少需要在正側位透視下打入5枚單皮質螺釘，螺釘?shù)陌踩L度一般在45 mm～55 mm。為避免螺釘穿出肱骨頭進入關節(jié)腔，必須在術中鉆孔后進行多角度透視 (最大內旋位及外旋位)，螺釘?shù)拈L度最好是實測值減去2 mm[14]。綜上所述，肱骨近端骨折術前做好充分的準備，良好的復位、堅強內固定和早期功能鍛煉對獲得功能滿意的肩關節(jié)尤為重要。隨著人口的老齡化，肱骨近端的復雜骨折會越來愈多。在患者身體條件允許的前提下，MIPPO技術結合LPHP治療肱骨近端 NeerⅡ、Ⅲ型骨折，臨床療效滿意，是一種行之有效的方法。

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