精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式下基層醫(yī)院規(guī)范化手術(shù)治療分化型甲狀腺癌的體會

張曉偉，程少先，徐文禮，艾瑞華

（1.華中科技大學(xué)協(xié)和京山醫(yī)院彩超室，湖北 武漢 431800；2.華中科技大學(xué)協(xié)和京山醫(yī)院普外2科，湖北 武漢 431800）

2015年初美國總統(tǒng)奧巴馬宣布了精準(zhǔn)醫(yī)療計劃，這一理念得到廣大外科醫(yī)師的重視，其內(nèi)涵是通過認(rèn)識患者的個體特點(diǎn)，量體裁衣的制定個體化診治方案［1］。甲狀腺癌是一種常見疾病,發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1%。近年來,由于常規(guī)體檢的開展，超聲，病理等檢查技術(shù)的提高，全球甲狀腺癌的發(fā)病率正呈急劇上升趨勢[2]。外科手術(shù)是公認(rèn)治療甲狀腺癌的首選方法。很多文獻(xiàn)研究已對甲狀腺癌的手術(shù)方式和切除范圍進(jìn)行過探討，存在著較多的爭議和不同的意見，特別是分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療，多數(shù)學(xué)者接受甲狀腺全切+選擇性功能淋巴結(jié)清掃。本院近兩年手術(shù)治療甲狀腺癌296人次，取得了良好的效果?，F(xiàn)主要就精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式下基層醫(yī)院甲狀腺癌的手術(shù)方式，術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，選擇本院2016年1月～2018年1月296例甲狀腺癌患者作為研究對象，所有患者及其代理人均簽署知情同意書。本研究男22例,女274例；年齡10～72歲；病程7 d～20年。204例以發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫塊就診,33例健康體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，大小1.2 cm×0.8 cm～6 cm×10 cm。因頸部不適救治59例，其中伴有不同程度氣管壓迫感8例,聲音改變4例。術(shù)前常規(guī)行血清T3、T4、TSH檢測,提示伴甲狀腺功能亢進(jìn)2例,伴甲狀腺功能低下6例。296例常規(guī)行甲狀腺彩超檢查,均提示甲狀腺占位,其中單個結(jié)節(jié)94例（31.8%）,多發(fā)結(jié)節(jié)202例（68.2%）；27例行頸部CT掃描,其中氣管受壓推移12例（8.1%）,胸骨后腫塊15例（10.13%）。經(jīng)病理學(xué)檢查,乳頭狀癌124例,微小乳頭狀癌168例,濾泡癌3例，髓樣癌1例。

1.2 治療方法 本組10例行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清除；244例行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；14例行甲狀腺全切術(shù)；10例行雙側(cè)大部分切除術(shù)；2例行雙側(cè)部分切除術(shù)；8例行患側(cè)全切對側(cè)大部切除術(shù)；6例行患側(cè)全切+峽部切除術(shù)；2例行單側(cè)全切術(shù)。術(shù)后常規(guī)口服左甲狀腺素片抑制療法，并根據(jù)患者年齡、婚育情況、癌灶大小、單發(fā)還是多發(fā)、是否突破被膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況綜合考慮決定是否碘131放療，指導(dǎo)患者定期復(fù)查。

2 結(jié)果

本組1例髓樣癌愈后不良，1例因患側(cè)喉返神經(jīng)被癌組織包裹,行一期吻合術(shù)后聲音低頓無嘶啞，1例因乳頭狀癌侵及氣管，半年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院再次手術(shù)，行氣管腫瘤切除+氣管端端吻合術(shù)痊愈，復(fù)診2年未復(fù)發(fā)，其余294例均治愈。術(shù)后暫時性手足麻木抽搐16例（5.41%）,予以鈣劑靜脈應(yīng)用及口服后緩解。無窒息及氣管塌陷。聲音嘶啞7例（2.36%）,其中3例為暫時性聲音嘶啞,于術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)正常；另1例因患側(cè)喉返神經(jīng)被甲狀腺乳頭狀癌組織包裹,無法分離顯露而被損傷行一期吻合，術(shù)后聲音嘶啞。術(shù)后皮下出血2例（0.68%）,適當(dāng)加壓止血。本研究全體患者術(shù)后超過1年隨訪，復(fù)發(fā)0例,2例乳頭狀癌術(shù)中冰凍切片檢查假陰性因此行二次手術(shù)治療。

3 討論

3.1 術(shù)前精確定位，個體化選擇手術(shù)方式 甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺切除和頸淋巴結(jié)清掃兩部分。甲狀腺的切除范圍目前全國仍有較大分歧［3］，我國南部主流觀點(diǎn)是甲狀腺全切術(shù)。頸淋巴結(jié)清掃的范圍同樣有爭論，需不需要常規(guī)行中央組淋巴結(jié)清掃，要不要再做患側(cè)頸外側(cè)組淋巴結(jié)清掃是爭論的熱點(diǎn)。大多趨向一致的觀點(diǎn)是選擇性功能淋巴結(jié)清掃而不主張根治性頸部淋巴結(jié)清掃[4-5]。3.2 術(shù)中精細(xì)化操作

3.2.1 甲狀腺的切除 我們采取的是全甲狀腺切除。主要理論依據(jù)：①強(qiáng)調(diào)多灶性。甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌多癌灶已有報道并目前被專家認(rèn)可，本院在臨床工作中遇到的很大一部分甲狀腺癌尤其是微小乳頭狀癌是多灶性的，占甲狀腺癌的65%。②甲狀腺全切術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較低。Mazzaferri等[7]報道，小于甲狀腺全切除術(shù)的患者復(fù)發(fā)率達(dá)18.4%，而進(jìn)行全切除術(shù)者復(fù)發(fā)率為7.1%，認(rèn)為分化型甲狀腺癌患者應(yīng)首選全甲狀腺切除術(shù)[6]。③全甲狀腺切除有利于更好地顯露保護(hù)喉返神經(jīng)，雖然甲狀腺患側(cè)全切對側(cè)部分切除術(shù)理論上減少了喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷，實(shí)際上鉗夾、止血、縫合、牽拉及壓迫等可能更易導(dǎo)致?lián)p傷。④國外盛行全甲狀腺切除，目前隨著國內(nèi)醫(yī)療條件的改善，專業(yè)的細(xì)化，改變了以往甲狀腺手術(shù)并非都由甲狀腺?？漆t(yī)生完成的歷史，甲狀腺?？漆t(yī)生更趨于行甲狀腺全切術(shù)，與國際接軌。目前有很多臨床醫(yī)生認(rèn)為對側(cè)腺葉隱性癌灶出現(xiàn)臨床癌比率不高但這與本院臨床工作中病理檢查結(jié)論不符，本院統(tǒng)計隱性甲癌比例為43%；也有部分臨床醫(yī)生認(rèn)為全甲狀腺切除與患側(cè)腺葉切除+對側(cè)近全切除術(shù)相比較遠(yuǎn)期療效無統(tǒng)計學(xué)差異，但目前循證醫(yī)學(xué)下缺乏大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果的依據(jù)，且不利于術(shù)后近一步治療。

3.2.2 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 我們常規(guī)清掃雙側(cè)中央組淋巴結(jié)，與國內(nèi)主流思想一致［7-8］，其范圍上界至甲狀軟骨，下界達(dá)胸腺，外側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（Delphian）淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是DTC患者（尤其是≥45歲者）復(fù)發(fā)率增高和生存率降低的危險因素。20%～90%的DTC患者在確診時即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）。28%～33%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中檢查時未被發(fā)現(xiàn)，而是在預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到病理證實(shí)［9-10］。術(shù)前影像學(xué)醫(yī)師的水平更是成為影響術(shù)前判斷淋巴有無轉(zhuǎn)移判斷的重要因素。

3.2.3 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃 我們采取的方法是術(shù)前由經(jīng)驗(yàn)豐富的彩超醫(yī)生初步評估頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，并確定異常淋巴結(jié)區(qū)域，再行頸部增強(qiáng)CT掃描，進(jìn)一步明確甲狀腺腫塊及淋巴結(jié)與周圍組織關(guān)系，判斷甲狀腺癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可切除性。在術(shù)中冰凍切片確診甲狀腺癌后行患側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。一般不作預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃[11-12]。頸外側(cè)淋巴結(jié)清掃采用外側(cè)入路，于鎖乳突肌及舌骨下肌群間進(jìn)入，清掃Ⅱ、Ⅲ組淋巴結(jié)。上可達(dá)頜下，下至頸橫動脈。注意避免損傷副神經(jīng)，頸叢淺支，注意結(jié)扎比較粗大淋巴管，向下清掃接近鎖骨上凹頸橫動脈附近的淋巴結(jié)時需要特別注意，左側(cè)避免損傷胸導(dǎo)管，減少因損傷導(dǎo)致淋巴液大量滲漏的嚴(yán)重后果。

3.2.4 甲狀旁腺的保護(hù) 甲狀旁腺呈圓形或扁平形，外觀呈黃、紅或棕紅色，緊貼甲狀腺背面，數(shù)目不一，難以和脂肪顆?；蛄馨徒Y(jié)區(qū)分且位置也不固定，只有上甲狀旁腺位置較為固定且受中央組淋巴結(jié)清掃影響，我們主要以保護(hù)上甲狀旁腺為主。術(shù)中反復(fù)仔細(xì)辨認(rèn)，甲狀旁腺和脂肪顆粒、淋巴結(jié)是有區(qū)別的。術(shù)中緊貼腺體表面操作，遠(yuǎn)離甲狀腺血管的主干結(jié)扎血管，可以有效保護(hù)甲狀旁腺的血供，對于懷疑是甲狀旁腺的組織，不可直接的牽拉鉗夾，以避免損傷旁腺或旁腺的血供。可將該組織從甲狀腺表面小心分離出，觀察一段時間，旁腺會出現(xiàn)顏色的變化，只要顏色沒有全部變?yōu)榘岛稚钥纱婊?。對已切除的甲狀腺組織及清掃的中央組淋巴結(jié)常規(guī)仔細(xì)檢查，看是否存在誤切的甲狀旁腺組織，如有，予切碎后移植于健側(cè)或病變較輕側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)。

3.3 喉返神經(jīng)的保護(hù) 喉返神經(jīng)沿頸部氣管食管溝上行，在甲狀腺手術(shù)區(qū)可發(fā)出分支，且這些分支或主干與甲狀腺下動脈關(guān)系復(fù)雜多變，左右兩側(cè)喉返神經(jīng)的行走規(guī)律也不一致，且存在非返性喉返神經(jīng)，加之甲狀腺腫物或炎性反應(yīng)對神經(jīng)的擠壓粘連牽拉，導(dǎo)致甲狀腺癌根治術(shù)中容易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。術(shù)中全程解剖顯露喉返神經(jīng)，直視下精細(xì)規(guī)范操作，動作輕柔，可以盡量避免喉返神經(jīng)損傷。

3.3.1 總體思路 在甲狀腺真假被膜間“循彎”解剖，精細(xì)操作，切不可大塊分離結(jié)扎組織。減少術(shù)中出血，有利于術(shù)野清晰，更好的顯露神經(jīng)。對于側(cè)方微小血管淋巴管盡量采用絲線結(jié)扎及雙極電凝或超聲刀解剖，避免電刀熱傳導(dǎo)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)入喉處神經(jīng)與腺體位置接近，鉗夾后盡量采用細(xì)線縫扎。

3.3.2 喉返神經(jīng)的顯露步驟 ①解剖甲狀腺側(cè)后方氣管食管溝間隙，以蚊式鉗垂直于神經(jīng)走行方向，橫向分離神經(jīng)附近組織直達(dá)喉返神經(jīng)表面。喉返神經(jīng)肉眼觀為瓷白色，有光澤的條索狀物，直徑約1.0～2.5 mm。尋找到喉返神經(jīng)后，再用蚊式鉗于神經(jīng)前方順神經(jīng)走行方向分離至神經(jīng)入喉處。②尋找喉返神經(jīng)有三種：首先在甲狀腺下動脈處分離顯露甲狀腺動脈，并予以結(jié)扎切斷。一般在甲狀腺動脈后方或前方鈍性分離即可找到喉返神經(jīng)，注意少部分喉返神經(jīng)跨過甲狀腺動脈分叉間行走在氣管食管間隙。但喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈及其分支解剖關(guān)系復(fù)雜，在不能肯定喉返神經(jīng)前切不可盲目結(jié)扎，以免誤傷。其次在甲狀腺下極，氣管食管間鈍性分離尋找喉返神經(jīng)，再次在甲狀軟骨下角處尋找喉返神經(jīng)。③喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角下方1.0 cm處入喉，它在此處位置最恒定，處理好甲狀腺上極血管后，緊貼甲狀腺上極背側(cè)分離，即可顯露喉返神經(jīng)入喉處，但此處有豐富的小血管，鈍性分離過程中極易損傷小血管導(dǎo)致出血，影響喉返神經(jīng)的顯露。避開喉返神經(jīng)及其分支后絲線縫扎細(xì)小血管，可以防范出血。④經(jīng)上述方法探查喉返神經(jīng)未果時，應(yīng)考慮非返性喉返神經(jīng)其變異發(fā)生率為0.1%～0.15%，本組病例有2例。它起源于迷走神經(jīng)的頸段，左側(cè)在舌骨水平發(fā)出后由外上向內(nèi)下行走至甲狀軟骨下角下方后分支直接入喉，右側(cè)至環(huán)狀軟骨下緣平面出發(fā)后水平行走至甲狀軟骨下角的后下方，分支分布于喉及鄰近器官。此時解剖甲狀腺上極時應(yīng)緊貼甲狀腺真包膜分離，遇到由外側(cè)走向甲狀腺的索狀物不要輕易結(jié)扎切斷，直到找到喉返神經(jīng)，排除非返性喉返神經(jīng)后方可結(jié)扎，切斷。

總之目前甲狀腺癌的手術(shù)范圍存在爭論缺乏共識，總體趨向于甲狀腺全切+功能性淋巴結(jié)清掃。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式下對于甲狀腺手術(shù)基礎(chǔ)醫(yī)院術(shù)前彩超精確定位，術(shù)中規(guī)范化精細(xì)操作，完整保護(hù)喉返神經(jīng)，盡可能避免甲狀旁腺的損傷，可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險提高患者生活質(zhì)量及生存率。