犬肘關(guān)節(jié)病變的X 線影像分析

曲 藝, 謝富強(qiáng), 葉曉敏

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院, 北京 海淀100193 ;2.河南牧業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)院, 河南 鄭州450046)

犬前肢跛行是一種常見(jiàn)的臨床癥狀,導(dǎo)致犬發(fā)生前肢跛行的常見(jiàn)原因有關(guān)節(jié)及骨骼損傷、肘關(guān)節(jié)發(fā)育不良、前肢軟組織損傷、肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、腫瘤及頸椎異常導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫等。 其中肘關(guān)節(jié)病變是導(dǎo)致前肢跛行的常見(jiàn)原因,而X 線影像檢查是臨床診斷和排查肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨病和發(fā)育性骨病的重要依據(jù)。 本試驗(yàn)收集了具有前肢跛行癥狀且X 線片顯示存在肘關(guān)節(jié)異常的病例,對(duì)肘關(guān)節(jié)病變的X 線影像變化進(jìn)行系統(tǒng)分析解讀和分類(lèi)。 并就患犬年齡、性別、體況等因素與病變的X 線影像類(lèi)型進(jìn)行了對(duì)比分析,為臨床診治提供影像學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 試驗(yàn)動(dòng)物 中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院2016 年9月至2017 年5 月因前肢跛行來(lái)院就診,且臨床懷疑為肘關(guān)節(jié)病變并拍攝了肘關(guān)節(jié)X 線片的病例127例。 發(fā)病年齡從2 月齡到16 歲不等;其中,巨型犬7 例,大型犬41 例,中型犬34 例,小型犬37 例,迷你型犬8 例;雄性78 例,雌性49 例。

1.2 試驗(yàn)器材及方法 對(duì)擬符合條件的動(dòng)物進(jìn)行病例信息登記,記錄品種、性別、體重,并詳細(xì)問(wèn)診動(dòng)物的病史、病程和治療史。 觀察動(dòng)物的步態(tài)、判斷跛行程度,均按犬前肢跛行臨床檢查流程進(jìn)行。 隨后使用西班牙Sedecal 公司的MELODY PREMIUM DR X線攝影裝置拍攝肘關(guān)節(jié)X 線片,根據(jù)犬體型大小和肥胖程度選擇合適的條件,本試驗(yàn)采用的投照條件為46-60 Kv;8-12.5 mAs;FFD=100 cm。 X 線片要求曝光適當(dāng)、對(duì)比明顯,骨小梁清晰可見(jiàn)。 收集并整理所有符合條件的X 線片并將其病例信息錄入計(jì)算機(jī)。

1.3 數(shù)據(jù)處理 對(duì)離散型數(shù)據(jù)使用t 檢驗(yàn)和F 檢驗(yàn),P ＜0.01 為差異極顯著,P ＜0.05 為差異顯著,P ＞0.05 為差異不顯著,所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0軟件和Microsoft Office 2016 進(jìn)行計(jì)算及圖表與表格的繪制。

2 結(jié)果與分析

2.1 犬肘關(guān)節(jié)基本發(fā)病情況 經(jīng)分析,犬臨床常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)病變可分為4 種,分別是創(chuàng)傷性骨病、發(fā)育性骨病、腫瘤和原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。 根據(jù)對(duì)所收集患犬發(fā)病信息的整理和對(duì)X 線片的解讀,本試驗(yàn)共篩選出肘關(guān)節(jié)病變陽(yáng)性病例127 例(見(jiàn)表1),其中發(fā)育性骨病發(fā)病率最高(61.42%)且部分病例伴發(fā)肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。 另有21.26%的病例在X 線片上已能看到明顯骨贅增生,但未能追溯其原發(fā)病因,故列為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。 各類(lèi)疾病的年齡和體型分布見(jiàn)表2 和表3。

表1 犬肘關(guān)節(jié)病變分類(lèi)統(tǒng)計(jì)

試驗(yàn)共收集到雄性病例78 例(61.42%),雌性49 例(38.58%)。 通過(guò)比較各類(lèi)肘關(guān)節(jié)疾病的性別分布,無(wú)論疾病種類(lèi),雄性發(fā)病率均高多于雌性,且總體雄性和雌性比例約為8 ∶5。 由于病例總量有限,單個(gè)疾病病例數(shù)較少,尚未得出絕育/去勢(shì)與否與疾病發(fā)生的相關(guān)性聯(lián)系。

2.2 肘關(guān)節(jié)疾病分類(lèi)及典型X 線征象

2.2.1 創(chuàng)傷性骨病 本試驗(yàn)中,最常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)外傷性損傷為肱骨外側(cè)髁骨折(52.38%)見(jiàn)表4。 調(diào)查發(fā)現(xiàn),犬的肘關(guān)節(jié)骨折和脫位在很多情況下都是同時(shí)發(fā)生的,但由于動(dòng)物骺板和骺軟骨本身較為薄弱,導(dǎo)致骨折比脫位更常發(fā)生。 肘關(guān)節(jié)半脫位常發(fā)生于橈尺骨長(zhǎng)度不協(xié)調(diào)、肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)角度不協(xié)調(diào)的患犬,通常由非外力造成。

表2 犬各類(lèi)肘關(guān)節(jié)病變年齡分布 (單位：/例)

表3 犬各類(lèi)肘關(guān)節(jié)病變性別分布(單位：/例)

創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)脫位由直接或間接外力作用所致,常為后脫位。 兩種不同方向的外力作用于肘關(guān)節(jié),使關(guān)節(jié)活動(dòng)超出生理范圍,引起關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊的破壞,導(dǎo)致關(guān)節(jié)變位。 外傷性脫位的犬久未整復(fù)或整復(fù)不良會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、肢體形態(tài)異常呈過(guò)度內(nèi)收或外展、屈曲或伸張狀態(tài)、關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣和關(guān)節(jié)韌帶異常扭曲、關(guān)節(jié)腫脹、機(jī)能障礙等癥狀,有時(shí)可伴有關(guān)節(jié)囊的撕裂或骨折。 先天性肘關(guān)節(jié)脫位可見(jiàn)于小型犬,但由于此病發(fā)病率較低,本試驗(yàn)中未能見(jiàn)到。

表4 肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性損傷病例分布

2.2.2 發(fā)育性骨病 根據(jù)1993 年國(guó)際肘關(guān)節(jié)工作組(International Elbow Working Group, IEWG)的定義,犬的遺傳性肘關(guān)節(jié)發(fā)育不良包括內(nèi)側(cè)冠狀突碎裂(FCP)、肱骨髁骨軟骨病、肘突不閉合(UAP)、關(guān)節(jié)軟骨損傷以及肘關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)[1-2]。 它們屬于發(fā)育性骨病的幾種表現(xiàn)形式,可能局部單發(fā),也可能同時(shí)出現(xiàn)在一只動(dòng)物身上。 本試驗(yàn)所收集的72 例肘關(guān)節(jié)發(fā)育不良病例,按照發(fā)病率從高到低分別為：肘關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)48 例(61. 54%)、FCP 36 例(46. 15%)、UAP 10 例(12.82%)(表5)。

表5 肘關(guān)節(jié)發(fā)育性骨病病例分布

肘關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)(圖1)常發(fā)生于京巴犬、西施犬、柯基犬等軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙品種,也見(jiàn)于貴賓犬、金毛犬、德國(guó)牧羊犬等品種。 部分為遺傳所致,也可能與動(dòng)物的早期損傷有關(guān)。 犬前肢正常發(fā)育的基礎(chǔ)是橈尺骨同步生長(zhǎng),任何一個(gè)骨骼的骺板出現(xiàn)異常,都可能引起肘關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)。 骺板損傷常見(jiàn)于創(chuàng)傷、內(nèi)固定材料的植入或由于骨折愈合造成的橈、尺骨異常骨化和骨性連接。 肘關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)還因前肢角度和長(zhǎng)度發(fā)生異常,可能導(dǎo)致腕、肘關(guān)節(jié)脫位并繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。 肘關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)在X 線片中主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙不均勻、橈骨頭后緣與尺骨前緣呈“階梯狀”等。

肘突是位于尺骨近端鷹嘴突附近呈鉤狀的部分,是一個(gè)獨(dú)立的骨化中心。 在發(fā)育正常情況下,肘突通常在16 ～20 周齡前與鷹嘴突閉合,過(guò)時(shí)不閉合則視為病理狀態(tài),可能雙側(cè)同時(shí)發(fā)病。 UAP 會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,并進(jìn)一步發(fā)展為變性性關(guān)節(jié)疾病[3-4]。 X 線檢查(見(jiàn)圖2)對(duì)犬尺骨肘突不閉合的診斷至關(guān)重要,懷疑發(fā)生UAP 的動(dòng)物應(yīng)分別拍攝兩側(cè)肘關(guān)節(jié)最大屈曲位X 線片。 患肢在肘突和尺骨之間可見(jiàn)一條低密度帶,沿低密度帶邊緣為高密度骨性硬化陰影,病久后可能出現(xiàn)繼發(fā)性變性性關(guān)節(jié)疾病的征象。

圖1 肘關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)伴有肱尺關(guān)節(jié)半脫位

圖2 最大屈曲位下的右肘關(guān)節(jié)內(nèi)外位投照

圖3 a、b、c 分別為犬X 線片內(nèi)外側(cè)位、前后位、斜位投照

FCP 多發(fā)于拉布拉多犬、金毛犬、阿拉斯加犬等大型及巨型品種。 其發(fā)病機(jī)理尚不清楚,可能與兩方面因素有關(guān)：一方面,冠狀突軟骨內(nèi)骨化障礙引起軟骨退化、壞死和開(kāi)裂,發(fā)生骨軟骨病而導(dǎo)致冠狀突骨折;另一方面,肘關(guān)節(jié)發(fā)育不協(xié)調(diào)也可引起冠狀突骨折。 橈尺骨發(fā)育不同步使得作用于內(nèi)側(cè)冠狀突的應(yīng)力增加,促進(jìn)骨裂和骨折的形成。 冠狀突上小的裂隙有時(shí)可以發(fā)展為骨折,使得分離的軟骨片或骨小梁通過(guò)纖維組織附著在環(huán)狀韌帶上。分離的部分通過(guò)鈣化組織部分地覆蓋在纖維組織上,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和退行性骨關(guān)節(jié)病。 在X線片中,可見(jiàn)冠狀突附近尺骨輪廓不規(guī)則或不清晰,同時(shí)可能出現(xiàn)軟骨下骨質(zhì)硬化。 如果碎裂的部分是骨質(zhì)化的,通?？稍谥怅P(guān)節(jié)前后斜位(CrL15°CdMO)片看到。 如果碎裂的部分是軟骨性的,則在X 線片上不可見(jiàn)。 圖3 是1 只雄性未絕育的1 歲拉布拉多犬患FCP 的X 線片。

2.2.3 腫瘤 腫瘤(見(jiàn)圖4)是骨組織受腫瘤細(xì)胞的侵害,引起骨質(zhì)破壞、吸收或增生硬化等一系列病理變化的一種骨骼疾病。 小動(dòng)物的骨腫瘤多為惡性,造成嚴(yán)重的骨骼損傷。 惡性腫瘤常出現(xiàn)于長(zhǎng)骨的干骺端,在肘關(guān)節(jié)較為少見(jiàn)。 腫瘤灶周?chē)浗M織陰影增厚、濃密,有時(shí)可見(jiàn)腫瘤性軟組織團(tuán)塊陰影。腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),在腫瘤灶和正常骨之間的過(guò)渡區(qū)骨皮質(zhì)破壞,出現(xiàn)不同程度地骨質(zhì)增生,新生骨可伴隨腫瘤生長(zhǎng)侵入周?chē)浗M織。 腫瘤灶鄰近骨膜多呈放射狀、花邊狀骨化或出現(xiàn)“考德曼三角”。

圖4 肘關(guān)節(jié)侵襲性骨病變細(xì)胞學(xué)穿刺結(jié)果提示骨肉瘤

2.2.4 肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 本試驗(yàn)所涉及的骨關(guān)節(jié)炎屬非炎性關(guān)節(jié)疾病,即由于關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生導(dǎo)致的慢性關(guān)節(jié)疾病,也是一種變性性關(guān)節(jié)疾病。 骨關(guān)節(jié)炎按致病因素可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N類(lèi)型。 原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多因機(jī)體關(guān)節(jié)常年應(yīng)力不均導(dǎo)致,隨年齡的增長(zhǎng),結(jié)締組織易發(fā)生退行性變化,尤其是軟骨因承受不均應(yīng)力而出現(xiàn)破壞。 而過(guò)多、不恰當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)也容易使局部提前出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎,任何使關(guān)節(jié)不穩(wěn)或改變其負(fù)重功能的損傷都可引起繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。 如陳舊性損傷、肘關(guān)節(jié)發(fā)育不良等都可導(dǎo)致繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常發(fā)位置見(jiàn)圖5。表6 列出了本試驗(yàn)中肘關(guān)節(jié)發(fā)育不良與骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系。

表6 肘關(guān)節(jié)發(fā)育不良與骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,在78 例肘關(guān)節(jié)發(fā)育不良中,有53例(67.95%)出現(xiàn)了繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,其中以肘突不閉合最為明顯,且多發(fā)生在肘突背側(cè)(不同原因?qū)е碌墓顷P(guān)節(jié)炎見(jiàn)圖5)。 對(duì)比肘關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎和原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率之后發(fā)現(xiàn),繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎更為常見(jiàn),兩者發(fā)病率之比約為2∶1。

3 討論

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷性骨病多發(fā)于10 月齡以下幼年犬,而在成年犬中很少發(fā)生。 這是由于犬的肘關(guān)節(jié)分布有許多獨(dú)立的骨化中心,這些骨化中心最初為軟骨結(jié)構(gòu),隨生長(zhǎng)發(fā)育在5 ～8 月齡與長(zhǎng)骨骨干相融合[5]。 肱骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)板在幼年時(shí)期也尚未發(fā)育完全,強(qiáng)度和穩(wěn)定性不如成年動(dòng)物,因此受到外力撞擊后更易發(fā)生損傷和骨折。

文獻(xiàn)顯示,肘關(guān)節(jié)發(fā)育不良往往在成長(zhǎng)發(fā)育期已經(jīng)出現(xiàn),大多數(shù)病犬在6 ～12 月齡因前肢跛行首次就診,但的確有些犬在1 歲后才出現(xiàn)癥狀。 在FCP,有些患犬并不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀,直到進(jìn)行關(guān)節(jié)病篩查和X 線診斷時(shí)才發(fā)現(xiàn)疾病的存在。 UAP一般在5 ～10 月齡以后表現(xiàn)出跛行,少部分患犬在2 ～3 歲都不出現(xiàn)癥狀,但臨床X 線片可以發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和患肢肌肉萎縮。 而對(duì)于肘關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào),有文獻(xiàn)指出,長(zhǎng)期的肘關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力發(fā)生改變,進(jìn)而加速肘關(guān)節(jié)退行性病變的發(fā)展。 因此在本試驗(yàn)收集的臨床病例中,肘關(guān)節(jié)發(fā)育不良在各生長(zhǎng)發(fā)育階段均有出現(xiàn)。

圖5 不同原因?qū)е碌娜怅P(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎X 線片

肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于松獅犬、拉布拉多犬、金毛犬、羅威納犬等中大型品種。 發(fā)病犬多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的跛行、患肢不負(fù)重、關(guān)節(jié)疼痛和肢體變形。 如為創(chuàng)傷所致則常為單側(cè)發(fā)生,對(duì)于一些由品種遺傳因素發(fā)生的發(fā)育性骨病多為雙側(cè)性。且骨贅發(fā)生位置與病變種類(lèi)有關(guān),不同病變條件下,關(guān)節(jié)應(yīng)力發(fā)生變化,使負(fù)重側(cè)更易出現(xiàn)軟骨損傷及骨贅的生成。 常出現(xiàn)骨贅增生的部位有橈骨頭前側(cè)、肱骨內(nèi)側(cè)髁尾側(cè)、肘突背側(cè)及尺骨內(nèi)側(cè)冠狀突關(guān)節(jié)面附近。 骨贅贅生程度與跛行程度無(wú)關(guān)。