全結(jié)腸型無神經(jīng)節(jié)細胞癥31例回顧性分析

陳浩，何文琦，牛臻，梁木，宋曉峰

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胃腸新生兒外科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，兒科發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014）

全結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥（total colonic aganglionosis，TCA）是無神經(jīng)節(jié)細胞癥中的一種嚴重且少見畸形，在無神經(jīng)節(jié)細胞癥（HD）中占2%～13%[1]。TCA臨床上診治困難，誤診可導(dǎo)致嚴重后果。本院胃腸新生兒外科2010年1月～2017年4月共收治TCA患兒31例，現(xiàn)將病例資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組31例患兒，男24例，女7例；就診時年齡1 d～1 y，其中21例首次就診年齡小于28 d。

1.2 方法 分析患兒臨床癥狀、輔助檢查：腹部彩超、腹部X片、鋇劑灌腸造影、直腸黏膜活檢、術(shù)中冰凍活檢、術(shù)后病理檢查，術(shù)后隨訪患兒肛周及排便等情況：主要根據(jù)腸功能評分（bowel functional score，BFS）、患兒家屬描述及患兒家屬對患兒術(shù)后情況的滿意度。

1.3 治療 13例于本院行剖腹探查術(shù)、回腸末端造瘺術(shù)、Ⅱ期全結(jié)腸切除、巨結(jié)腸根治術(shù)；2例于本院行Ⅰ期巨結(jié)腸根治術(shù)；1例患兒外院行回腸造瘺術(shù)，本院行Ⅱ期巨結(jié)腸根治術(shù)；1例患兒于本院行回腸造瘺術(shù)，外院行Ⅱ期巨結(jié)腸根治術(shù)；5例本院僅行了回腸造瘺術(shù)；7例患兒僅行剖腹探查術(shù)；2例行鋇餐灌腸有典型TCA征象，直腸黏膜活檢提示HD，臨床診斷TCA。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 31例患兒均以腹脹或嘔吐為主要臨床表現(xiàn)。

2.2 腹部彩超 27例行腹部胃腸道彩超檢查，10例可見腸腔明顯脹氣、腸腔明顯擴張積液、腸蠕動緩慢、腸曲間可見小片狀無回聲區(qū)；15例提示腸腔淤脹、部分腸腔擴張、積氣；2例提示腸壁增厚、腸內(nèi)容物較多。

2.3 心臟彩超 23例患兒行心臟彩超檢查：2例未見異常，11例心臟彩超提示房間隔卵圓孔未閉、動脈導(dǎo)管未閉，10例心臟彩超提示房間隔缺損、房間隔膨脹瘤等先天性心臟病。

2.4 腹部X片 27例患兒行腹部X片檢查：17例可見充氣擴張腸影、液氣平，部分可見彈簧狀黏膜等腸梗阻或不全性腸梗阻表現(xiàn)，8例提示腸道動力學(xué)改變，1例提示消化道穿孔，1例提示壞死性小腸結(jié)腸炎。

2.5 鋇劑灌腸造影 25例患兒行鋇劑灌腸造影：7例鋇劑造影提示TCA，5例提示胎兒樣結(jié)腸，6例提示先天性巨結(jié)腸，7例未見典型先天性巨結(jié)腸影像學(xué)表現(xiàn)，但24 h后隨訪可見腸道內(nèi)鋇劑殘留。

2.6 病理檢查 31例患兒分別直腸黏膜活檢、術(shù)中冰凍或術(shù)后病理檢查均證實病變腸管黏膜下及肌壁間未見確切神經(jīng)節(jié)細胞，CR（-）。14例術(shù)前直腸黏膜活檢提示直腸黏膜下及肌壁間未見確切神經(jīng)節(jié)細胞，CR（-）。18例行術(shù)中冰凍提示病變腸管黏膜下及肌壁間未見確切神經(jīng)節(jié)細胞。24例行術(shù)后石蠟切片病理檢查：其中15例回腸末端黏膜下及肌壁間未見確切神經(jīng)節(jié)細胞，9例全結(jié)腸黏膜下及肌壁間未見確切神經(jīng)節(jié)細胞。21例病變腸管行免疫組化均提示CR（-）。

2.7 病變腸管范圍 29例TCA手術(shù)患兒回腸末端病變范圍：20例≤回腸末端30 cm，3例位于回腸末端30～50 cm之間，5例病變范圍大于回腸末端50 cm，1例患兒于本院行回腸造瘺術(shù)，外院行Ⅱ期巨結(jié)腸根治術(shù)，病變范圍不詳。

2.8 隨訪情況 13例于本院行剖腹探查術(shù)、回腸末端造瘺術(shù)、Ⅱ期全結(jié)腸切除、巨結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)后順利出院，隨訪3個月～5年，8例患兒術(shù)后排便功能較好，其中7例BFS評分≥17分，1例BFS評分15分，5例失訪；有5例患兒術(shù)后排便次數(shù)大于2次/d，以稀糊狀大便為主；3例患兒排便次數(shù)≤2次/d，以成形大便為主；4例出現(xiàn)過肛周紅腫，1例有肛周糜爛。患兒予以合理喂養(yǎng)后體質(zhì)量可接近同齡兒。2例于本院行Ⅰ期巨結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)后順利出院，隨訪7個月～2年，1例術(shù)后排便功能可，BFS評分18分，排便5～6次/d，以稀糊狀大便為主，另1例失訪。1例患兒于外院行回腸造瘺術(shù)，本院行Ⅱ期巨結(jié)腸根治術(shù)；1例患兒本院行回腸造瘺術(shù)，外院行Ⅱ期巨結(jié)腸根治術(shù)；術(shù)后BFS評分均＞17分，排便次數(shù)＞2次/d，以稀糊狀為主。5例于本院僅行回腸造瘺術(shù)，其中1例因術(shù)后腎功能嚴重損害，患兒家屬放棄治療；1例因造瘺術(shù)后反復(fù)腹瀉住院治療4次，擬近期返院行根治術(shù)；1例因造瘺術(shù)后腸梗阻再次行手術(shù)治療，1例因家庭因素未能按計劃行Ⅱ期手術(shù)，1例患兒失訪。7例患兒本院行剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實為TCA，其中6例患兒病變范圍超過回場末端30 cm，7例患兒均放棄治療。2例患兒行鋇灌腸造影檢查有典型TCA征象，直腸黏膜活檢提示HD，臨床診斷TCA，患兒家屬放棄治療。

3 討論

TCA是無神經(jīng)節(jié)細胞癥中一種少見的類型，約占HD的2%～13%，其病變范圍為全部結(jié)腸及末端回腸，有文獻將TCA分為全結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥（TCA，病變范圍累及全部結(jié)腸但不超過距離回盲部50 cm回腸）及全結(jié)腸-回腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥（TSCA，病變范圍累及全部結(jié)腸且超過距回盲部50 cm的回腸）[2]。本院同期共收治HD患兒890例，TCA約占3.48%。此類患兒往往合并有先天性心臟病和其他畸形如多指、梅克爾憩室、腎臟缺如等。

TCA的臨床特點主要有：大部分患兒以腹脹或嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病早，癥狀重，診治困難，非計劃再次手術(shù)發(fā)生率較高，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高[3]。但少數(shù)患兒可能因病變腸管較長，發(fā)病時間可稍遲。

TCA患兒腹部彩超檢查沒有特異性改變。TCA結(jié)合病史、鋇灌腸造影檢查，術(shù)前直腸黏膜活檢、術(shù)后病檢等能夠確診。但鋇灌腸結(jié)腸造影對TCA靈敏度不高[4]，有文獻報道僅約25%患兒可見較典型的TCA移行段影像學(xué)表現(xiàn)[2]，部分患兒可見全結(jié)腸細小，結(jié)腸框較小，結(jié)腸平直等征象。本組病例中約28%鋇灌腸結(jié)腸造影結(jié)果提示TCA。術(shù)中探查及冰凍活檢可協(xié)助診斷TCA，但有文獻報道術(shù)中冰凍神經(jīng)節(jié)細胞辨認困難，病理診斷不準確可導(dǎo)致造瘺口處為病變腸管[5]。手術(shù)探查及術(shù)中多點取材冰凍活檢結(jié)合術(shù)后病理檢查可以提高TCA診斷準確率。

部分新生兒腸梗阻原因不明，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中及術(shù)后病檢結(jié)果提示TCA，故發(fā)病早、癥狀重的新生兒腸梗阻術(shù)中探查需考慮HD或TCA可能。鈣視網(wǎng)膜蛋白在TCA病檢免疫組化檢測中優(yōu)于乙酰膽堿酯酶染色[6-7]，本組病例中均采用CR，其靈敏度為100%。

本院行TCA手術(shù)治療患兒中，病變范圍位于回盲部50 cm內(nèi)患兒23例。TCA患兒術(shù)后并發(fā)癥主要有：Ⅰ期回腸末端造瘺術(shù)后造瘺口周圍皮炎、皮膚潰爛，水電解質(zhì)紊亂、小腸結(jié)腸炎、腸梗阻、營養(yǎng)不良等，部分患兒有反復(fù)出現(xiàn)腹瀉、腸梗阻表現(xiàn)[8]。根治術(shù)后并發(fā)癥：排便功能異常及肛門會陰部濕疹、小腸結(jié)腸炎、術(shù)后腸梗阻、造口脫垂或回縮、吻合口瘺等[9]。

19例我科行回腸末端造瘺術(shù)患兒中1例因腸梗阻再次入院行手術(shù)治療，1例患兒因反復(fù)腹瀉考慮小腸炎反復(fù)住院治療，其余患兒未出現(xiàn)造瘺口糜爛、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。合適的腸內(nèi)營養(yǎng)支持及造瘺口護理教育可有效避免患兒造瘺術(shù)后造瘺口糜爛、脫垂，營養(yǎng)不良。16例我科行巨結(jié)腸根治術(shù)患兒未出現(xiàn)術(shù)后腸瘺，隨訪的10例患兒均未出現(xiàn)術(shù)后大便失禁，予以正規(guī)肛周護理教育后無嚴重的肛周糜爛發(fā)生。隨訪患兒予以加強營養(yǎng)方案后患兒體質(zhì)量均位于同齡兒正常范圍內(nèi)，提示合理的喂養(yǎng)方案，患兒生長發(fā)育可接近或等同同齡兒。

患兒術(shù)后腹瀉是TCA的常見并發(fā)癥，但有文獻報道[5]隨著年齡增大，部分患兒排便次數(shù)可減少。大量TCA患兒術(shù)后長期存在腸道功能問題[10]，本組11例隨訪到的行根治術(shù)患兒中未出現(xiàn)排便失禁，排便次數(shù)隨術(shù)后時間推移有明顯減少，術(shù)后1～2年，平均排便約4次/d，術(shù)后3～4年，平均排便次數(shù)約3.5次，術(shù)后4年以上2例患兒平均排便次數(shù)1次/d。

隨著小兒外科技術(shù)發(fā)展，TCA患兒行巨結(jié)腸根治手術(shù)后大部分遠期療效滿意，能獲得較滿意的肛直腸功能及生活質(zhì)量[11]。死亡率近年來急劇下降，但死亡率仍然很高。日本的一個研究發(fā)現(xiàn)TCA患兒死亡率從40.9%下降到了15.8%，但這樣的死亡率仍然偏高[12]。本組31例患兒中9例患兒因術(shù)前或術(shù)中確診TCA后患兒家屬放棄治療，1例因術(shù)后嚴重腎功能損害家屬放棄治療，提示TCA患兒病情重，部分預(yù)后不良。分析發(fā)現(xiàn)：分期手術(shù)適合大部分TCA患兒，可有效避免因病變腸管切除不足所致的再次手術(shù)，尤其是術(shù)前診斷不明、急診手術(shù)或營養(yǎng)情況欠佳的患兒。Ⅰ期根治術(shù)適合于術(shù)前診斷明確或一般狀況良好的患兒，可減少多次手術(shù)對患兒的打擊，降低患兒家庭經(jīng)濟負擔(dān)[13]。選擇合適的外科手術(shù)方案對TCA的治療可取得較好效果，TCA仍是小兒普通外科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，隨著對其認識的提高，其診治效果會獲得更大的改善。

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