評價牛奶相關(guān)癥狀評分（CoMiSS）在嬰兒牛奶蛋白過敏（CMPA）早期識別中的作用

陳東長，肖文，李彥

（1.贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院兒科，江西 贛州 341000；2.江西省贛州市婦幼保健院兒科，江西 贛州 341000；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒外科，江西 贛州 341000）

牛奶蛋白過敏指的是嬰兒時期比較常見的食物過敏，其發(fā)生率在2%～7%之間。牛奶蛋白過敏涉及到嬰兒的多個器官，其主要表現(xiàn)為濕疹、呼吸系統(tǒng)、便秘及腹瀉等癥狀，其中多見于嬰兒皮膚癥狀及消化系統(tǒng)癥狀，較小嬰兒的皮膚和消化系統(tǒng)的癥狀是最常見的。牛奶蛋白過敏一般都是在3個月之內(nèi)發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)大部分都不典型，癥狀缺少特異性，從而導(dǎo)致誤診或者診斷延遲，無法及時阻止病情的進(jìn)展，對小兒的生長發(fā)育造成了一定的影響[1]。基于此，本文就將在本院治療的30例疑似牛奶蛋白過敏患兒為觀察對象，對患兒的臨床癥狀進(jìn)行分析和總結(jié)，并且使用牛奶相關(guān)癥狀評分進(jìn)行評定，現(xiàn)進(jìn)行以下報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇本院在2016～2017年治療的30例疑似牛奶蛋白過敏患兒為觀察對象，所有患兒排除先天性遺傳代謝病、嚴(yán)重心肺腎臟疾病、嚴(yán)重先天性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后患兒，對患兒進(jìn)行牛奶蛋白食物口服激發(fā)試驗。所有患兒均為0～4個月的嬰兒，均沒有添加輔食。其中有14例男性患兒，16例女性患兒。患兒的平均體質(zhì)量（5 124±825）g，單純母乳喂養(yǎng)10例，人工喂養(yǎng)5例，混合喂養(yǎng)15例。1.2 方法

1.2.1 診斷和治療標(biāo)準(zhǔn) 嬰兒牛奶蛋白過敏的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)以中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，將食物激發(fā)試驗作為確診的根據(jù)。先天性遺傳代謝疾病和染色體缺陷診斷的標(biāo)準(zhǔn)屬于基因的篩查，神經(jīng)系統(tǒng)的落后發(fā)育以臨床評估、腦電圖和影像學(xué)資料進(jìn)行診斷。

皮膚點刺試驗的主要目的就是篩查，將生理鹽水作為陰性對照，使用組胺液作為陽性對照，在其中滴入牛奶抗原提取物（美國GREER科技公司生產(chǎn)，在4℃冰箱中進(jìn)行保存）。在左前臂點刺入15 min進(jìn)行結(jié)果的讀取，在陰性對照的丘疹直徑在3 mm以下，陽性丘疹直徑在3 mm以上的時候，并且兩者的差值在3 mm以上的為陽性。SPT陰性能夠?qū)gE介導(dǎo)CMPA進(jìn)行排除。在確診的時候要進(jìn)行回避實驗和口服激發(fā)實驗，回避實驗過程為：速發(fā)病歷回避牛奶和牛奶來源的配方奶5 d，大范圍肛門出血或者濕疹等遲發(fā)病歷要回避2周，慢性腹瀉等一系列的胃腸道表現(xiàn)病歷要回避4周?？诜ぐl(fā)實驗的過程為：對患兒的體征進(jìn)行全面的檢查，如果具有相關(guān)臨床表現(xiàn)就要停止實驗，并且表示患兒為陽性。在患兒住院觀察2 h出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)表示IgE介導(dǎo)牛奶蛋白過敏。如果沒有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，那么要求家長回家觀察2周，對在家出現(xiàn)的不適或者相關(guān)癥狀進(jìn)行觀察，如果出現(xiàn)問題就要立即聯(lián)系醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診[2]。

1.2.2 牛奶相關(guān)癥狀評分 牛奶相關(guān)癥狀評分CoMiSS屬于對牛奶相關(guān)癥狀識別的認(rèn)知工具，其能夠在使用過程中提高醫(yī)務(wù)人員對牛奶相關(guān)癥狀的認(rèn)知及意識，其還能夠在牛奶蛋白過敏治療過程中利用量化及評估為醫(yī)務(wù)人員提供參考。牛奶相關(guān)癥狀評分主要包括哭鬧、皮膚、糞便、反流及呼吸道。其中哭鬧每天≤1小時為0分，哭鬧每天1～1.5小時為1分，哭鬧每天1.5～2小時為2分，哭鬧每天2～3小時為3分，哭鬧每天3～4小時為4分，哭鬧每天4～5小時為5分，哭鬧每天≥5小時為6分；其中返流每天發(fā)作0～2次2為0分，3≤每天≤5為1分，每天＞5次為2分，每天＞5次且頻率多為3分，每次喂養(yǎng)之后持續(xù)返流半個小時為4分，返流量為喂養(yǎng)量的一半或者以上為5分，每次喂養(yǎng)之后全部反流為6分。其中糞便為便血且硬結(jié)為4分，糞便正常為0分，糞便軟便為2分，糞便液體狀為4分，糞便水樣狀為6分；輕微呼吸道癥狀為1分，輕度呼吸道癥狀為2分，重度呼吸道癥狀為3分，沒有呼吸道癥狀為0分[3]。

1.2.3 診斷方法 設(shè)計相應(yīng)的觀察量表，并且和家屬簽署知情同意書，將此作為統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，降低實驗的誤差，設(shè)置2名兒科主治醫(yī)師進(jìn)行出診，3名兒科副主任醫(yī)師對合格病理進(jìn)行刪選，填寫臨床治療。

1.2.4 治療方法 為患兒進(jìn)行抗過敏、止吐、止喘、止瀉和胃腸道生態(tài)療法等對癥支持治療，從而對患兒的過敏癥狀進(jìn)行有效的緩解。之后對患兒進(jìn)行診斷性的膳食回避，并且給予治療配方奶粉進(jìn)行改善癥狀。具體為：以患兒過敏的癥狀輕重為基礎(chǔ)，如果沒有嚴(yán)重的癥狀，那么就要考慮是否為輕度或者重度的牛奶蛋白過敏癥，這個時候就要回避膳食，并且對患兒進(jìn)行配方奶粉的喂養(yǎng)，比如酪蛋白、乳清蛋白及其他的蛋白水解物及氨基酸配方奶粉。一般，治療性的膳食回避要在2周以上，假如患兒具有胃腸道癥狀或者特應(yīng)性的皮癢等癥狀，就要持續(xù)治療4周，并且還要密切注意家庭濕度、溫度，并且還要避免吸氧，重視母嬰的衛(wèi)生。如果患兒的癥狀比較嚴(yán)重，那么就要對患兒進(jìn)行營養(yǎng)支持和對癥治療[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒中口服激發(fā)試驗陽性的有20例，牛奶相關(guān)癥狀評分平均為（7.5±2.7）分；其中陰性的有10例，牛奶相關(guān)癥狀評分平均為（4.2±1.5）分。在確診為牛奶蛋白過敏患兒中有14例（70%）濕疹患兒，有10例（50%）血便患兒，有11例（55%）腹瀉患兒，有3例（15%）嘔吐患兒，有2例（10%）生長發(fā)育遲緩患兒，有1例（10%）反復(fù)咳喘患兒，有1例（1%）哭鬧患兒。陽性患兒和陰性患兒的牛奶相關(guān)癥狀評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

通過本文研究可以看出來，大部分牛奶蛋白過敏患兒的首發(fā)癥狀為胃腸道癥狀，在發(fā)病初期大部分會誤診為胃腸功能紊亂、生理性腹瀉、腸炎或者乳糖不耐受，從而無法得到正規(guī)的治療，以此使病情反復(fù)。在嬰兒出現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病的時候，要對患兒的病史進(jìn)行全面的調(diào)查，腹瀉的情況主要表現(xiàn)為糞便夾雜泡沫、糞便為黃色稀水，小便、咳嗽、噴嚏及增加腹壓的時候也會有部分大便排出。因為腹瀉癥狀的出現(xiàn)比較早，一般情況良好，所以就會誤診。如果患兒便中帶血根據(jù)感染性腹瀉進(jìn)行治療，長期為患兒進(jìn)行抗生素治療就會導(dǎo)致患兒的菌群失調(diào)，使患兒的腹瀉加重[5]。除了胃腸道癥狀之外，皮膚和皮下的組織臨床癥狀較多，大部分都是嚴(yán)重的濕疹、眼瞼和口唇水腫等。在實際工作過程中，在患兒出現(xiàn)系統(tǒng)及器官臨床癥狀的時候都會覺得為過敏性疾病，從而為兒科醫(yī)生提出了較多的要求。嬰兒的牛奶過敏實際上就是對牛奶中的蛋白過敏。簡單來說，也就是嬰兒體內(nèi)免疫系統(tǒng)在對牛奶蛋白過度反應(yīng)導(dǎo)致的[6]。

本研究以相關(guān)指南及建議為基礎(chǔ)，有純母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致的牛奶蛋白過敏，這可能是因為母親食物中的活性片段通過母乳攝入。通過本研究表示，牛奶蛋白過敏患兒都接觸過普通的牛奶配方奶粉，所以表示牛奶配方奶粉和其具有主要的聯(lián)系，部分患兒可能對于母乳也具有過敏反應(yīng)。純母乳的喂養(yǎng)應(yīng)為在出生之后的前幾天中攝入普通牛奶配方奶或者因為其他原因短時間人工喂養(yǎng)發(fā)病，表示在母乳中也具有免疫原性物質(zhì)[7]。

在對牛奶蛋白過敏治療過程中要注意嬰兒也可能會對eHF中殘留的變應(yīng)原產(chǎn)生相應(yīng)的反映，此可能為部分病例治療失敗的主要原因。抗過敏奶粉的分解過程為氨基酸奶粉、深度水解奶粉及部分水解奶粉，前兩者對于牛奶蛋白過敏具有一定的治療作用，其中部分的水解奶粉對于牛奶過敏具有相應(yīng)的高風(fēng)險嬰兒具備初級的預(yù)防作用。在轉(zhuǎn)奶過程中，要遵守以下原則，普通奶粉轉(zhuǎn)在對深度水解奶粉轉(zhuǎn)換的時候要停止使用普通奶粉，將其直接轉(zhuǎn)換成為深度水解奶粉，深度水解奶粉轉(zhuǎn)換成為部分水解奶粉的時候要從少到多的比例添加，如果沒有成功轉(zhuǎn)換要轉(zhuǎn)回到深度水解奶粉中喂養(yǎng)，部分水解奶粉轉(zhuǎn)換成為普通奶粉的使以后，普通奶粉要從少到多逐漸添加，如果沒有轉(zhuǎn)換成功，就要使用部分水解奶粉進(jìn)行喂養(yǎng)。在對嬰兒喂養(yǎng)的過程中還要注意，不能夠添加碳水化合物類的輔食，本文所研究患兒的過程中大部分都是過多使用輔食，這可能和營養(yǎng)成分具有一定的聯(lián)系，并且疾病還和父母的國民體質(zhì)具有聯(lián)系。國內(nèi)外相關(guān)研究過程中，父母過敏體質(zhì)屬于嬰兒發(fā)生牛奶蛋白過敏的主要危險因素，也是診斷的主要線索[8]。

從本文研究表示，牛奶相關(guān)癥狀評分在嬰兒牛奶蛋白過敏早期診斷中具有一定的作用，能夠快速對牛奶蛋白過敏患兒進(jìn)行診斷，3個月以下的嬰兒牛奶蛋白過敏主要表現(xiàn)為血便、腹瀉等一系列的消化系統(tǒng)癥狀，所以新生兒時期在接觸牛奶成分配方奶粉具有一定的觸發(fā)作用。