醫(yī)保基金總額預(yù)付制的政策性思考

文| 葛 燕

（作者單位：膠州市人力資源和社會(huì)保障局）

近年來(lái)，我國(guó)在醫(yī)療改革方面取得了巨大成就，尤其是醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的建立與完善，為國(guó)民提供了更多便利。目前我國(guó)醫(yī)療改革進(jìn)入關(guān)鍵期，國(guó)家不斷出臺(tái)政策來(lái)保證醫(yī)?；鹗褂玫母咝Ш桶踩?，這過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，更應(yīng)引起深思[1]。

我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)制的現(xiàn)狀解讀

政府加大投入力度，使相應(yīng)體制機(jī)制和配套措施不斷跟進(jìn)，就醫(yī)選擇途徑增加，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)個(gè)人醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例不斷提升，是我國(guó)醫(yī)改過(guò)程中突出的體現(xiàn)，個(gè)人醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例上升，是最為貼近人民生活的改革亮點(diǎn)。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有96%以上的人口能夠直接享受到醫(yī)保的優(yōu)惠政策，又因?yàn)獒t(yī)?；菝裾叩倪f進(jìn)，使廣大患者的就醫(yī)需求逐漸增多，與此同時(shí)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例逐漸攀升，勢(shì)必影響醫(yī)?；鹪薪Y(jié)余的儲(chǔ)備狀況，并且在支付方式上也要面對(duì)更大的壓力和管理風(fēng)險(xiǎn)。因此，推進(jìn)醫(yī)改支付方式的變革成為了醫(yī)改政策急需解決的問(wèn)題。

在我國(guó)醫(yī)改初期，醫(yī)保支付方式為按項(xiàng)付費(fèi)，而初期的報(bào)銷(xiāo)比例不高，醫(yī)保基金有一定的結(jié)余存儲(chǔ)。隨著醫(yī)保范圍的逐步擴(kuò)大，人民對(duì)醫(yī)療的消費(fèi)需求越來(lái)越強(qiáng)，醫(yī)院謀求不斷增加醫(yī)療設(shè)施，而醫(yī)保部門(mén)不斷控制醫(yī)療消耗，雙方一直處于博弈之中。在新醫(yī)改政策實(shí)施過(guò)程中，無(wú)法避免出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，如大處方開(kāi)具等，致使醫(yī)?；鹬Ц侗┰?。而費(fèi)用消耗后續(xù)的撥付周期較長(zhǎng)，同時(shí)撥付金額不定，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，在內(nèi)部資金周轉(zhuǎn)方面會(huì)帶來(lái)壓力。基于此，醫(yī)?？傤~預(yù)付制應(yīng)運(yùn)而生，將后付制變革為預(yù)付制，在一定程度上使醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)變成一個(gè)利益共同體。醫(yī)保預(yù)付制是醫(yī)保付費(fèi)制度的不斷深化和改善，需要在改革的背后不斷探索合理的付費(fèi)制度，使醫(yī)務(wù)工作者的科學(xué)管理意識(shí)不斷加強(qiáng)，力爭(zhēng)探索多方實(shí)現(xiàn)利益的共贏。

醫(yī)?？傤~預(yù)付所帶來(lái)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

總額預(yù)付制指的是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)的參保人數(shù)、平均接診總?cè)舜?、平均每次接診費(fèi)用水平，測(cè)算出該醫(yī)院以年為單位的補(bǔ)償控制總額。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將金額定期撥給醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)總額控制、超支由醫(yī)院自己承擔(dān)的支付方式。

總額預(yù)付制在一定程度上遏制了醫(yī)院診療過(guò)度以及動(dòng)輒開(kāi)大處方等行為，實(shí)現(xiàn)節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用，在加強(qiáng)環(huán)節(jié)管制和指標(biāo)控制方面起到了重要作用。但在實(shí)行過(guò)程中任然存在一些問(wèn)題：一為醫(yī)保預(yù)付制指標(biāo)限額的局限性。原因在于醫(yī)保預(yù)付指標(biāo)限額計(jì)算的科學(xué)性有待考究，醫(yī)保部門(mén)給醫(yī)院下達(dá)的預(yù)付額度往往無(wú)法滿(mǎn)足患者醫(yī)療消耗的額度。下達(dá)的指標(biāo)測(cè)算根據(jù)是按照醫(yī)院過(guò)去一年或者二、三年前產(chǎn)生的實(shí)際醫(yī)療消耗費(fèi)用來(lái)下?lián)?，但客觀事實(shí)是以前費(fèi)用消耗少，那么當(dāng)下?lián)芸罹蜕?。有些醫(yī)保中心不根據(jù)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療消耗費(fèi)用進(jìn)行合理的核算，不細(xì)化到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測(cè)算、測(cè)算的時(shí)間階段，不結(jié)合醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)行中的資金消耗以及患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的消耗情況等，無(wú)法做到細(xì)節(jié)上的把握，數(shù)據(jù)不能體現(xiàn)出公開(kāi)化和透明化。另一方面，預(yù)付制政策帶來(lái)的矛盾直指醫(yī)院的醫(yī)生以及患者。醫(yī)保部門(mén)將限額的指標(biāo)分配給醫(yī)院，醫(yī)院要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用控制消耗的壓力，這種壓力經(jīng)過(guò)層層傳遞，最終則傳遞到醫(yī)院的醫(yī)生。在行醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力應(yīng)對(duì)限額指標(biāo)的壓力，在一定程度上激化了醫(yī)院和患者的關(guān)系，使醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。醫(yī)院作為關(guān)乎人民生命安危的服務(wù)行業(yè)，在醫(yī)保限額制的壓力下，在接收患者時(shí)，不得已做出相應(yīng)選擇，來(lái)緩解醫(yī)保險(xiǎn)額所帶來(lái)的壓力。如醫(yī)院不得已采取優(yōu)先接待外地患者，對(duì)本地患者排斥或者引導(dǎo)本地患者接受自費(fèi)藥物和相關(guān)自費(fèi)檢查等，如果應(yīng)對(duì)是重癥患者采取此對(duì)策，將與醫(yī)改政策中減輕患者自付費(fèi)用的初衷背道而馳。

另外，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，同行業(yè)中醫(yī)療技術(shù)水平卓越、在人民心中口碑較高的醫(yī)院，更會(huì)造成由于患者意愿不斷前來(lái)就醫(yī)而對(duì)醫(yī)院本身造成的費(fèi)用超支?，F(xiàn)在政府的政策性引導(dǎo)不斷加大，加之網(wǎng)絡(luò)的發(fā)達(dá)，使人民選擇醫(yī)院就醫(yī)的意識(shí)逐漸增強(qiáng)，同時(shí)這種意愿又無(wú)法獨(dú)當(dāng)，又加劇了醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者之間的矛盾。

醫(yī)?？傤~預(yù)付制的思考

1.總額預(yù)付制追求支付方式的平衡。預(yù)付制支付模式應(yīng)綜合運(yùn)用各種手段，為政府、醫(yī)院和患者找到權(quán)益的平衡點(diǎn)。將費(fèi)用總額控制作為前提，謀求預(yù)付制的多元支付方式，利用信息化技術(shù)進(jìn)行全面把控，在醫(yī)院發(fā)生費(fèi)用超支，聯(lián)合醫(yī)保部門(mén)做出實(shí)時(shí)提醒，落實(shí)相應(yīng)對(duì)策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保預(yù)付制的合理性和科學(xué)性[2]。

2.總額預(yù)付制應(yīng)重點(diǎn)把控診療總費(fèi)用。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的控制方面，必須以引進(jìn)的同一臨床路徑和操作規(guī)范作為醫(yī)療服務(wù)方面質(zhì)量和費(fèi)用核算的基礎(chǔ)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，建立控制成本或者降低費(fèi)用的相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，有效控制診療總費(fèi)用，確?；颊邔?shí)現(xiàn)就診后自身利益最大化。

3.總額預(yù)付制與醫(yī)保政策的銜接。在醫(yī)改新時(shí)期，應(yīng)全面推行基本藥物制度、抗生素使用管理規(guī)范等，促進(jìn)藥監(jiān)、醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格更加合理，保證醫(yī)保指標(biāo)控制的合理性與可行性。另一方面實(shí)行與公立醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格調(diào)整政策相銜接，建立收費(fèi)價(jià)格監(jiān)管制度，并發(fā)揮重要作用。

綜上所述，醫(yī)保付費(fèi)方式改革是醫(yī)改過(guò)程中的難點(diǎn)，總額付費(fèi)制雖能控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，但仍需要多元化付費(fèi)方式的支持，在醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)的規(guī)定下，調(diào)整實(shí)際供需關(guān)系，達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的有機(jī)融合，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的更好發(fā)展，保障醫(yī)院的醫(yī)?；鹌椒€(wěn)安全運(yùn)行。