用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的療效分析

曹 敏

（宜賓市第二人民醫(yī)院消化科，四川 宜賓 644000）

直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）是一種發(fā)生在直腸黏膜上并沿直腸黏膜的表面?zhèn)认蛏L(zhǎng)的扁平息肉樣黏膜腫瘤。此腫瘤幾乎不會(huì)向腸壁的深層垂直發(fā)展。直腸LST腫瘤的直徑通常在1 cm以上。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是一種新型的內(nèi)鏡手術(shù)。相關(guān)的研究表明，用ESD對(duì)直腸LST患者進(jìn)行治療的效果較為理想[1-2]。為了進(jìn)一步研究用ESD治療直腸LST的有效性，筆者的團(tuán)隊(duì)對(duì)宜賓市第二人民醫(yī)院消化科收治的35例直腸LST患者進(jìn)行ESD，取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2015年1月至2016年10月期間宜賓市第二人民醫(yī)院消化科收治的35例直腸LST患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者的病情經(jīng)臨床檢查后，均被確診為直腸LST。2）患者腫瘤的直徑均在20 mm以上。3）患者對(duì)本次研究均知情同意，并簽署了參加本次研究的知情同意書(shū)[3]。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）內(nèi)鏡下大腸黏膜腺管開(kāi)口（pit）不規(guī)則或無(wú)結(jié)構(gòu)的患者。2）腫瘤分型為Ⅴ型的患者。3）抬舉征為陰性的患者。在這35例患者中，有男性26例，女性9例；其中年齡最小的患者34歲，年齡最大的患者77歲，平均年齡為（59.37±6.41）歲；其腫瘤的最小直徑為23 mm，腫瘤的最大直徑為44 mm。

1.2 研究方法

對(duì)這35例患者均進(jìn)行ESD。具體的方法是：1）進(jìn)行ESD所用的儀器設(shè)備包括：由日本Olympus公司生產(chǎn)的CF-Q260JI電子結(jié)腸鏡及CF-Q260AI放大染色內(nèi)鏡、KD-620 LRHOOK-Knife高頻切開(kāi)刀、NM-4 L-1注射針、CO2氣泵、由德國(guó)ERBE公司生產(chǎn)的海博刀、氬氣刀及VIO200D高頻電切設(shè)備等。2）對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的方法是：⑴術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查及腸道準(zhǔn)備。⑵先使用安定、阿托品對(duì)患者進(jìn)行肌肉注射，再使用丙泊酚對(duì)其進(jìn)行靜脈麻醉。⑶對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，在內(nèi)鏡下找到其病變部位后，使用內(nèi)鏡窄帶成像法或噴灑靛胭脂染色法確定其病灶的范圍及邊界，然后使用氬氣刀對(duì)其病灶的邊緣進(jìn)行標(biāo)記。⑷將1 ml的腎上腺素加入到100 ml的生理鹽水中，用此藥液與1 ml的亞甲藍(lán)注射液共同注射到患者的病變部位及其病變周?chē)吘壍酿つは?，以使其病變組織突出隆起。⑸沿患者病灶一側(cè)的外緣約5 mm處環(huán)形切開(kāi)黏膜及黏膜下層后，緩緩剝離其病變組織，剝離的深度需達(dá)到黏膜的下層，在進(jìn)行剝離的過(guò)程中需及時(shí)使用電凝鉗對(duì)剝離后的創(chuàng)面進(jìn)行止血。在進(jìn)行剝離的過(guò)程中，可多次在患者的病變部位注射藥物，以使其病變組織與基層分離。⑹在完全剝離患者的病變組織后，需及時(shí)對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行止血，必要時(shí)可用金屬夾對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行縫合。⑺將切下的腫瘤組織表面的黏液用濃度為10%的鹽水清洗干凈，然后將其攤開(kāi)后用大頭針固定，并做好肛側(cè)與口側(cè)的標(biāo)記。將固定好的腫瘤組織浸泡在濃度為4%的福爾馬林溶液中24～48 h，然后對(duì)其進(jìn)行間隔為2 mm的連續(xù)切片。將制作好的腫瘤組織切片送到病理室進(jìn)行檢查。3）對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后處理的方法是：⑴術(shù)后，讓患者進(jìn)行24～48 h的常規(guī)禁食。⑵為患者預(yù)防性使用止血藥和抗生素，并適當(dāng)為其補(bǔ)液。⑶密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征及其是否出現(xiàn)腹痛、便血、會(huì)陰部位皮下氣腫等癥狀，必要時(shí)可對(duì)其進(jìn)行胸腹部X射線檢查，以判斷其體內(nèi)是否存在游離氣體。⑷在術(shù)后的第3個(gè)月和第6個(gè)月時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行結(jié)腸鏡復(fù)查，此后每年需對(duì)其進(jìn)行一次結(jié)腸鏡復(fù)查。對(duì)患者進(jìn)行結(jié)腸鏡復(fù)查時(shí)，需密切觀察其是否有腫瘤殘留及腫瘤復(fù)發(fā)等情況。腫瘤殘留的判定標(biāo)準(zhǔn)是：在術(shù)后的半年內(nèi)，在患者原病灶的部位或其周?chē)?0 mm的范圍內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)腫瘤病變。腫瘤復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：在術(shù)后的半年后，在患者原病灶的部位或其周?chē)?0 mm的范圍內(nèi)再次出現(xiàn)腫瘤。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這些患者的治療效果。

2 結(jié)果

這35例患者的腫瘤均被一次性整塊切除，其腫瘤的整塊切除率為100.0%；對(duì)其進(jìn)行手術(shù)的用時(shí)為29～56 min，平均用時(shí)為（42.53±9.78）min；在術(shù)中及術(shù)后，無(wú)患者發(fā)生穿孔，其穿孔率為0.0%；在術(shù)后的第6天時(shí)，有1例患者發(fā)生出血，其出血的發(fā)生率為2.9%，經(jīng)腸鏡檢查后發(fā)現(xiàn)其出血原因是由于腫瘤較大，在切除后其創(chuàng)面也較大，其出血的部位為創(chuàng)面邊緣，使用金屬架對(duì)其進(jìn)行止血后，成功止血。對(duì)這35例患者進(jìn)行病理檢查的結(jié)果為：1）有13例患者的腫瘤為顆粒型（LST-G），占37.1%；有22例患者的腫瘤為非顆粒型（LST-NG），占62.9%。2）有3例患者的腫瘤伴有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，占8.6%；有32例患者的腫瘤伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，占91.4%。3）有12例患者的腫瘤為管狀絨毛狀腺瘤，占34.3%；有23例患者的腫瘤為管狀腺瘤，占65.7%。對(duì)這35例患者進(jìn)行隨訪結(jié)果顯示，其均未出現(xiàn)腫瘤殘留的現(xiàn)象，其腫瘤的殘留率為0.0%；術(shù)后無(wú)1例患者的腫瘤復(fù)發(fā)，其腫瘤的復(fù)發(fā)率為0.0%。

3 討論

有研究表明，LST的癌變率為8.4%～52.5%。因此，在LST患者的病情被確診后，必須盡快為其切除腫瘤，以免發(fā)生癌變。直腸LST患者在所有結(jié)直腸LST患者中所占的比率最高。雖然LST與息肉較為相似，但由于其形態(tài)多趨向于平坦，故使用傳統(tǒng)的圈套器息肉切除術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療存在較大的困難[4]。因此，臨床上一般是按照直腸LST患者腫瘤直徑的大小，選擇相應(yīng)的切除術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，如對(duì)直徑在20 mm以下的腫瘤使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）進(jìn)行治療，對(duì)直徑超過(guò)20 mm的腫瘤使用分片黏膜切除法（EPMR）進(jìn)行治療。徐威等[5]的研究表明，對(duì)直腸LST患者進(jìn)行EPMR，不能一次性完整地切除其腫瘤組織，易使其出現(xiàn)腫瘤殘留的情況，進(jìn)而導(dǎo)致其腫瘤復(fù)發(fā)。王華秀等[6]的研究表明，對(duì)直腸LST患者進(jìn)行ESD，可不受其腫瘤大小的限制，將其腫瘤一次性完整地切下來(lái)，不僅可降低其腫瘤殘余的發(fā)生率，還有利于提高其術(shù)后進(jìn)行病理檢查的準(zhǔn)確性。吳偉丹等[7]的研究表明，用ESD治療直腸LST，患者腫瘤的殘留率及腫瘤的復(fù)發(fā)率均明顯較低。因此，進(jìn)行ESD是對(duì)直徑在20 mm以上的直腸LST患者進(jìn)行治療的首選方法。本次研究的結(jié)果顯示，這35例患者的腫瘤均被一次性整塊切除，對(duì)其進(jìn)行手術(shù)的平均用時(shí)為（42.53±9.78）min，其術(shù)后出血的發(fā)生率為2.9%，在術(shù)中及術(shù)后其均未發(fā)生黏膜穿孔的情況；其均未發(fā)生腫瘤殘留及腫瘤復(fù)發(fā)的情況。這說(shuō)明，用ESD治療直腸LST的成功率高，且患者并發(fā)癥的發(fā)生率、腫瘤的殘留率和腫瘤的復(fù)發(fā)率均較低。