創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的診治進(jìn)展

鄭亞北，李春暉

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 保定 071000）

顱內(nèi)血腫是指發(fā)生創(chuàng)傷等意外損傷或疾病的患者其顱內(nèi)或腦組織與顱骨之間的血管發(fā)生破裂出血，使大量的血液淤積于腦內(nèi)或腦與顱骨之間，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力持續(xù)升高的一類疾病。顱內(nèi)血腫是顱腦損傷常見(jiàn)的繼發(fā)性病變。按照顱內(nèi)血腫發(fā)生部位的不同，可將其分為腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）、硬腦膜下血腫（subduralhematoma）、硬腦膜外血腫（epiduralhematoma）等。顱內(nèi)血腫患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙及生命體征異常，其生命安全可受到嚴(yán)重的威脅。及時(shí)對(duì)此病患者的病情進(jìn)行診斷和治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。本文對(duì)臨床上診治創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行探討及整理，并做一綜述。

1 創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的定義

1891年，Bollinger等研究者在尸檢中首次發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（delayedtraumaticintracranialhematoma，DTICH）。1997年，CT技術(shù)在臨床上得到推廣應(yīng)用，有學(xué)者隨之提出創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的概念，并認(rèn)為顱內(nèi)血腫的發(fā)病部位并不局限在患者的腦內(nèi)，在硬腦膜外、硬腦膜下出現(xiàn)的血腫均可納入該病的范疇。此后，隨著臨床醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，新型的顱腦影像學(xué)檢查手段在臨床中不斷得到推廣應(yīng)用?；趯?duì)創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行影像學(xué)檢查的結(jié)果，我們可對(duì)其發(fā)病情況進(jìn)行詳細(xì)分析。

2 創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病機(jī)制

目前，創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病機(jī)制可能是：患者在發(fā)生顱腦創(chuàng)傷后其腦血管的收縮功能出現(xiàn)異常，或其凝血功能、纖溶系統(tǒng)的功能發(fā)生異常。顱腦損傷患者的腦血管內(nèi)皮細(xì)胞可受到損傷，其內(nèi)源性凝血通路可被激活，其腦損傷部位可釋放出大量的凝血激酶，在大量的凝血因子被消耗后其機(jī)體的凝血功能會(huì)發(fā)生紊亂，進(jìn)而可在發(fā)生顱腦損傷一段時(shí)間后出現(xiàn)遲發(fā)性的顱內(nèi)血腫。

3 創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的臨床特點(diǎn)及導(dǎo)致此病的高危因素

3.1 導(dǎo)致創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的高危因素

凝血功能異常是導(dǎo)致創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，在患者發(fā)生顱腦創(chuàng)傷后為其應(yīng)用滲透性脫水劑、患者的血容量較低、有吸煙飲酒史等因素均可能對(duì)其凝血功能產(chǎn)生不同程度的影響，導(dǎo)致其在發(fā)生顱腦創(chuàng)傷后出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

3.2 創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的臨床特點(diǎn)

創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫并無(wú)顯著的臨床特點(diǎn)。此病患者在發(fā)病后可出現(xiàn)以下的臨床表現(xiàn)：1）發(fā)生煩躁不安、頭痛欲裂、嘔吐頻繁且嚴(yán)重等癥狀，甚至發(fā)生癲癇。2）其一側(cè)瞳孔散大。3）發(fā)生偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀。4）其意識(shí)狀態(tài)較差，或在受到創(chuàng)傷后其意識(shí)狀態(tài)暫時(shí)正常，但在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后其意識(shí)狀態(tài)惡化。5）在接受顱腦手術(shù)后其減壓窗的張力較高[1]。

4 診斷創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的方法

目前，臨床上可應(yīng)用于診斷創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的方法較多，包括分析患者的臨床癥狀、對(duì)其進(jìn)行CT檢查、凝血功能檢查、近紅外檢測(cè)（使用近紅外線頻譜儀）及MRI檢查。

4.1 進(jìn)行臨床癥狀及體征的分析

在患者發(fā)生顱腦創(chuàng)傷后觀察其神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，評(píng)估其格拉斯哥評(píng)分，并分析其是否存在創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的特異性表現(xiàn)，即可判斷其是否發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。此法雖可對(duì)創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者的病情做出一定程度的判斷和分析，但診斷其病情的準(zhǔn)確性較低。在具備相應(yīng)設(shè)備及條件的前提下，應(yīng)及時(shí)對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查，以排除其發(fā)生創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能[2]。

4.2 進(jìn)行CT檢查

對(duì)創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行常規(guī)CT檢查具有檢查速度快、操作簡(jiǎn)便、可明確發(fā)生血腫的部位、出血量及范圍等優(yōu)點(diǎn)，因此可作為早期診斷此病的首選影像學(xué)檢查方法。在對(duì)創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行CT檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)以下的征象：1）腦挫裂傷伴出血的征象：患者發(fā)生處于沖擊點(diǎn)對(duì)沖部位的額、顳葉腦挫傷，可存在點(diǎn)狀、片狀高密度出血灶。2）腦溝積血征象：患者的腦溝內(nèi)存在積血且積血部位的密度顯著增高。3）外側(cè)裂積血征象：患者的外側(cè)裂池出現(xiàn)高密度的積血影，但局部腦溝部位的積血影較淺或消失。4）重疊征象：對(duì)患者進(jìn)行CT檢查時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)上述的各種征象。這說(shuō)明其顱內(nèi)出血的情況較嚴(yán)重，必須密切監(jiān)測(cè)其病情，并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行治療[3]?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行CT 檢查可基本明確其病情，準(zhǔn)確率較高。

4.3 進(jìn)行凝血功能檢查

凝血功能異常是導(dǎo)致創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的獨(dú)立高危因素之一。因此，患者若存在發(fā)生顱內(nèi)血腫的征象，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)檢查、凝血酶原時(shí)間檢測(cè)、活化部分凝血活酶時(shí)間檢測(cè)等凝血指標(biāo)的檢測(cè)。在條件允許的情況下可將凝血功能檢查作為在顱腦創(chuàng)傷患者入院時(shí)必要的檢查項(xiàng)目之一[4]。

4.4 進(jìn)行近紅外檢測(cè)

在為創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者應(yīng)用近紅外線頻譜儀進(jìn)行近紅外檢測(cè)時(shí)，可利用不同人體組織中光反射強(qiáng)度有差異（尤其是正常組織與血腫組織對(duì)光的吸收有差異）的原理對(duì)其病情進(jìn)行分析。

4.5 進(jìn)行MRI檢查

在對(duì)創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者施行MRI（核磁共振成像，MagneticResonanceImaging）檢查時(shí)可獲得空間分辨率較高的影像，能夠顯示患者病灶與周圍組織之間的關(guān)系，從失狀位、冠狀位和橫斷位對(duì)病灶進(jìn)行多角度的觀察，并可采用多序列成像技術(shù)分析病灶的情況[5]。對(duì)于采用其他檢查方法無(wú)法明確診斷病情的創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者，應(yīng)及早對(duì)其進(jìn)行MRI檢查，以提高診斷其病情的準(zhǔn)確性。

5 創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療方案

治療創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的方法主要為進(jìn)行保守治療和手術(shù)治療。在對(duì)此病患者進(jìn)行保守治療時(shí)主要采用藥物療法及生活指導(dǎo)等方法。在對(duì)此病患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)主要采用顱內(nèi)血腫清除術(shù)等手術(shù)方案。

5.1 進(jìn)行保守治療

保守療法主要適用于病情較輕的創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者，其適應(yīng)證范圍是：1）患者不存在神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙（如失語(yǔ)、偏癱等）且意識(shí)正常。2）患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分在13～15分之間。3）患者的環(huán)池沒(méi)有出現(xiàn)受壓的征象或受壓不明顯。4）在對(duì)患者進(jìn)行止血、脫水等對(duì)癥治療后其各項(xiàng)臨床指標(biāo)有好轉(zhuǎn)的跡象，其病情未加重[6]。在對(duì)創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行保守治療時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1）必須讓其絕對(duì)臥床休息（不可讓其下床活動(dòng)），同時(shí)將其頭部抬高或使其取半臥位。2）對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育（如不可用力排便、咳嗽等），以降低其發(fā)生顱內(nèi)壓升高的幾率[7]。3）對(duì)患者合理地進(jìn)行止血、脫水等對(duì)癥治療?；颊呷魺o(wú)腦水腫則應(yīng)慎用脫水劑。4）在對(duì)患者進(jìn)行保守治療期間應(yīng)密切觀察其各項(xiàng)臨床指標(biāo)，若其病情未好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，以防止其因病情惡化而發(fā)生生命危險(xiǎn)。

5.2 手術(shù)治療

目前，臨床上常用于治療創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的手術(shù)包括骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、鉆孔沖洗引流術(shù)及錐顱血腫穿刺術(shù)等。在對(duì)此病患者實(shí)施手術(shù)治療前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估其是否具有手術(shù)指征。創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者的手術(shù)指征為[8]：1）患者意識(shí)狀態(tài)異常的癥狀呈進(jìn)行性加重。2）患者發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。3）患者的幕下血腫量＞10 ml，可伴有梗阻性腦積水。4）患者的幕上血腫量＞30 ml，其顳部血腫量＞20 ml。5）患者腦中線結(jié)構(gòu)的移位超過(guò)1.0 cm。6）患者合并有腦挫裂傷或其復(fù)合血腫量超過(guò)30 ml，且有明顯顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征。7）患者的顱內(nèi)壓超過(guò)25 mmHg并呈進(jìn)行性升高。8）患者的腦室、環(huán)池明顯受壓。9）經(jīng)保守治療，患者的病情無(wú)好轉(zhuǎn)[9]。10）患者的病情危重。

6 小結(jié)

創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者的病死率較高。臨床醫(yī)師應(yīng)全面掌握此病的臨床特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)律。在對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察其生命體征，動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)其顱內(nèi)壓，適時(shí)地對(duì)其進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，以盡早確診其病情。在此病患者發(fā)病的早期，臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)其病情進(jìn)行診斷及相應(yīng)的治療，積極糾正其凝血功能障礙、顱內(nèi)高壓及腦組織缺血缺氧等情況，以提高其臨床療效，改善其預(yù)后，降低其殘疾率和死亡率。