腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用

朱春海

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師一○一團(tuán)醫(yī)院外科，新疆五家渠 831300）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其創(chuàng)傷輕、對(duì)機(jī)體影響小、術(shù)后痛苦小、恢復(fù)時(shí)間短等特點(diǎn)，逐漸成為治療膽囊疾病的主要治療手段[1]。近年來，由于腹腔鏡技術(shù)的推廣和改進(jìn)，臨床醫(yī)師的不斷努力，腹腔鏡技術(shù)已上升至新的高度[2-3]。本次研究旨在探討其在基層醫(yī)院推廣和臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2016年1月至2018年2月本院收治的膽囊炎患者 76例，其中男性 36例，女性40 例，年齡26～75 歲，平均年齡46.5歲。發(fā)病時(shí)間 3 h～7 d。其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者42例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者 7例，膽囊息肉患者 27 例。合并高血壓9 例，心臟病7 例，糖尿病11例，慢性支氣管炎4例，腹部手術(shù)史3例。

1.2 方法

積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，急性膽囊炎者給予抗炎、補(bǔ)液等支持治療?；颊呔捎萌椤３Ｒ?guī)Veress針穿刺建立CO2氣腹，氣腹壓力 9～ 15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用3孔或4孔法建立腹腔鏡操作通道。腹壁臍下緣戳10 mm孔，置入電視腹腔鏡。向下推壓網(wǎng)膜、結(jié)腸、胃十二指腸等臟器。顯露膽囊三角，觀察膽囊與周圍組織粘連情況。解剖膽囊三角，找到膽囊管與膽囊頸移行處，分離膽囊管，膽囊動(dòng)脈，鈦夾夾閉后切斷，順行法或逆行法切除膽囊，膽囊床電凝止血，將膽囊裝入標(biāo)本袋內(nèi)，從劍突下穿刺孔取出。沖洗術(shù)野，觀察有無滲血及膽漏，膽囊床下放置腹腔引流，經(jīng)右側(cè)腹壁穿刺孔引出。排出腹內(nèi)氣體，取出全部套管，縫合各切口。根據(jù)引流情況，術(shù)后24～48 h 拔除引流管，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～4 d。

2 結(jié)果

76例患者中，74例完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹，其中轉(zhuǎn)開腹率為 2.7%。2例中轉(zhuǎn)開腹的患者，其中1例由于瘢痕性粘連難以分離，解剖關(guān)系不清，1例由于膽道畸形，未出現(xiàn)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后切口感染3例。均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈出院。手術(shù)時(shí)間30～110 min，平均45 min。手術(shù)后12 h可下床活動(dòng)，24 h開始進(jìn)食流質(zhì)飲食。

3 討論與結(jié)論

3.1 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證

在開展 LC 的早期，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性病變?yōu)?LC 的適應(yīng)證。此類患者手術(shù)成功率較高，并能夠使手術(shù)醫(yī)師積累較多的操作經(jīng)驗(yàn)。既往有上腹部手術(shù)史者，腹外疝及病態(tài)肥胖等為相對(duì)禁忌證。絕對(duì)禁忌證為膽囊癌或疑為膽囊惡性病變者，伴有嚴(yán)重心肺功能不全無法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者，伴膈疝、膽囊穿孔及急性化膿性膽管炎者?；鶎俞t(yī)院隨著手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，手術(shù)器械的不斷完善，LC 的手術(shù)適用范圍也隨之相應(yīng)擴(kuò)展，可使更大范圍的患者完成 LC 治療。

3.2 嚴(yán)格人員培訓(xùn)，?規(guī)范化操作

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有著很大的不同，腹腔鏡操作設(shè)備與傳統(tǒng)手術(shù)器械也有著很大的區(qū)別，手術(shù)醫(yī)師需要熟練使用腹腔鏡操作設(shè)備，并具備良好的空間感。開展LC手術(shù)之前，本院派技術(shù)條件好的醫(yī)生，到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行LC進(jìn)修學(xué)習(xí)，充分掌握腹腔鏡技術(shù)的理論基礎(chǔ)和操作技能，并成立外科醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士組成的腹腔鏡技術(shù)小組。開展初期由專家在本院親自手術(shù)，繼而由專家處理了膽囊三角，其余步驟由本院醫(yī)生完成，逐漸改為在專家指導(dǎo)或幫助下，本院醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，最后發(fā)展到由本院醫(yī)生獨(dú)立完成手術(shù)。此外，本院購入腹腔鏡手術(shù)模擬設(shè)備，外科醫(yī)生臺(tái)下做了大量的器械訓(xùn)練和模擬手術(shù)，注重培養(yǎng)方向感，空間感，準(zhǔn)確性的掌握，使團(tuán)隊(duì)逐漸成熟[4]。

3.3 重視圍手術(shù)期的管理

對(duì)于合并有心血管類疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等疾病的膽囊炎患者，特別是老年患者，在圍手術(shù)期的有效治療非常重要。在術(shù)前如不能有效對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療或者糾正，將對(duì)手術(shù)帶來嚴(yán)重影響，甚至造成嚴(yán)重的不良后果[5]。針對(duì)年齡＞60歲的患者常規(guī)在術(shù)前進(jìn)行心、肺等功能檢測，并對(duì)伴有原發(fā)病的患者進(jìn)行相關(guān)科室的會(huì)診治療，待病情得到有效改善后擇期進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)加強(qiáng)患者術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護(hù)，積極對(duì)癥處理。在病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，以促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。

3.4 術(shù)中操作仔細(xì)，?隨機(jī)應(yīng)對(duì)

腹腔鏡視野對(duì)操作的精細(xì)程度有更高的要求。術(shù)中精細(xì)操作，靈活使用各種方法和技巧，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生[6]。解剖膽囊三角是 LC 手術(shù)的關(guān)鍵[7]，總的原則是“寧傷膽囊，勿傷膽管”。術(shù)中將膽囊向右上方牽引，顯露膽囊前三角。沿膽囊管向膽總管方向打開漿膜層，逐步剝除前壁脂肪組織，直至顯露藍(lán)色管道。仔細(xì)觀察有無解剖變異，明確膽囊動(dòng)脈、膽囊管、膽囊管與膽總管交界處的空間位置關(guān)系。在分離膽囊時(shí)靈活使用順行和逆行分離法，二者結(jié)合，緊靠膽囊將膽囊分離。術(shù)中必須確認(rèn)膽囊管后才能進(jìn)行離斷。膽囊管殘端不可緊貼膽總管也不能殘余太長，約0.5 cm即可。分離時(shí)有滲血情況，應(yīng)及時(shí)用紗布插試干凈，或稍壓迫止血，始終保持術(shù)野清晰。對(duì)于膽囊動(dòng)脈少量出血使用電勾電凝止血，如出血量較大可使用紗布條壓迫止血，使用吸引器清理沖洗術(shù)野，在明確膽囊動(dòng)脈的情況下夾閉。切忌因過度緊張，鉗夾止血，這種情況下極容易對(duì)膽總管造成損傷。

3.5 切莫盲目自信，?適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中由于病變、解剖變異或技術(shù)因素必須改行開腹手術(shù)處理者稱為中轉(zhuǎn)手術(shù)，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是LC中需要重視的問題。中轉(zhuǎn)開腹率的高低主要取決術(shù)者的操作熟練程度和膽囊病變的嚴(yán)重程度。對(duì)于不能清晰辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)者，術(shù)中合并膽管或其他臟器損傷者，術(shù)中難以控制的大出血，高度懷疑膽囊癌變者以及其他突發(fā)問題，應(yīng)盡量、盡早中轉(zhuǎn)開腹。LC術(shù)中要隨機(jī)應(yīng)變，把握中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)，不應(yīng)等到出現(xiàn)重要臟器損傷或大出血時(shí)才考慮中轉(zhuǎn)開腹，避免發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。

基層醫(yī)院醫(yī)療條件有限，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)操作熟練及嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)之上，認(rèn)真對(duì)待手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，在基層醫(yī)院中逐步推廣LC手術(shù)，以充分發(fā)揮其微創(chuàng)優(yōu)勢，使更多患者受益。